417-读医随笔-第6章
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重，而诊疗之法，莫甚难者矣。如夫至虚有盛候，大实有羸状者，诚医之所难也。虽然，此
犹难乎辨证，而不难乎处治。何者？假证发露，抑遏真情，自非至心体察，则不能辨其疑似
而认其真；然既认其真也，纯补纯泻，一意直到而病可愈矣，岂有他策耶？唯医之所最难者
，在真实真虚，混淆糅杂者而已。何者？其病视为虚乎，挟有实证；视为实乎，兼有虚候，
必也精虑熟思，能析毫厘，而其情其机，始可辨认。及其施治，欲以补之，则恐妨其实；欲
以泻之，则恐妨其虚。补泻掣肘，不易下手，必也审之又审，奇正攻守，着着中法，而后病
可起矣。此岂非辨认难而处治亦难者乎？岐伯有五有余、二不足之说，而仲景之经，所云难
治者，概此之谓也。盖虚实之相错，其证不能一定，其治不能各无其别也。区而论之，有虚
实相兼者焉。病本邪实，当汗如下，而医失其法；或用药过剂，以伤真气，病实未除，又见
虚候者，此实中兼虚也。治之之法，宜泻中兼补，倘虚甚者，或不得已，姑从于补，虚复而
后宜议泻矣。其人素虚，阴衰阳盛，一旦感邪，两阳相搏，遂变为实者，此虚中兼实也。治
之之法，不清凉无由解热，不转刷无由逐结，然从前之虚不得罔顾，故或从缓下，或一下止
服。前哲于此证，以为须先治其虚，后治其实，此殆未是也。大抵邪不解则不受补，有邪而
补，徒增壅住；且积日之虚，岂暂补所能挽回乎？考之经文，如附子泻心、调胃承气，即泻
中兼补之治也。阳明病至，循衣摸床，微喘直视，则既属虚惫，而犹用承气者，以实去而阴
可回；纵下后顿见虚候，其实既去，则调养易施也。扩充触长，无适而不可矣。此虚实之相
兼，大较如此。如夫虚实之相因而生，是亦不可不辨也。有人于此焉，脾气亏损，或久吐，
或久利，中气不行，驯至腹满、溺闭，此自虚而生实也。至其满极，则姑治其标，主以疏导
，然不以扶阳为念，则土崩可待也。又有人焉，肾阴不足，下亏上盈，或潮热、心烦，或血
溢、痰涌，亦是虚生实者也。至其火亢，则姑治其标，专主清凉，然不以润养为念，则真元
竭绝矣。有人于此焉，肠 赤 ，腹痛后重，如其失下，则病积依然，而津汁日泄，羸劣日
加，此自实而生虚也。治法或姑从扶阳，然不以磨积为先，则邪胜其正，立至危殆。又有人
焉，肝气壅实，妄言妄怒，既而脾气受制，饮食减损，日就委顿，亦是实生虚者也。治法或
姑从补中，然不兼以清膈，则必格拒不纳矣。在仲景法，则汗后胀满，是自虚而实，故用且
疏且补之剂。五劳虚极，因内有干血，是自实而虚，宿食脉涩，亦自实而虚，故一用大黄
虫丸，一用大承气汤。盖干血下而虚自复，宿食去而胃必和也。此虚实相因而生之大略也。
要之，相兼者与相因者，病之新久，胃之强弱，尤宜参伍加思，亦是诊处之大关钥也。更论
虚实之兼挟，则表里上下之分，又不可不知也。实在表而里虚者，补其中而病自愈，以病之
在
外，胃气充盛，则宜托出，且里弱可以受补，如发背、痘疮之类是也。实在里而兼虚者，除
其实而病自愈，以病之属热，倘拦补之，必助其壅，如彼虚人，得胃实与瘀血、宿食之类是
也。病上实素下寒者，必揣其脐腹，而后吐、下可用；病下虚素上热者，必察其心胸，而后
滋补可施。此表里上下之例也。虽然，今此所论，大概就病之属热者而立言已。如病寒之证
，亦不可不辨焉。经云∶气实者热也，气虚者寒也。盖胃强则热，胃弱则寒，此必然之理也
，故寒病多属虚者。然有如厥阴病之上热下寒，此其上热虽未必为实，而未得不言之犹有阳
存，故凉温并用，方为合辙矣。寒病又有阳虽虚而病则实者，固是胃气本弱，然关门犹有权
，而痼寒宿冷僻在一处，或与邪相并，或触时气而动，以为内实也。倘其初起满闭未甚者，
须
温利之；满闭殊剧者，攻下反在所禁，唯当温散之。盖以寒固胃之所畏，其实之极，必伤胃
气，遂变纯虚耳！观仲景太阴病及腹满、寒疝之治，而其理可见也。然则病寒之实，必要温
补，固不可与病热之虚，犹宜清涤者一例而论矣。《玉函经》曰∶寒则散之，热则去之。可
谓一言蔽之已。是寒热之分，诚虚实证治之最吃紧也。病之虚实，药之补泻，各有条例，其
略如此，而微甚多少之际，犹有不可计较者，实如张景岳氏之言焉。夫虚实之不明，补泻之
不当，而栩栩然欲疗极重极险之病者，岂足与语医哉！
要之，病之实，实有百也；病之虚，虚有百也。实之泻，泻有百也；虚之补，补有百也
。而
大旨总视胃气之盛衰有无，以为吉凶之主。《内经》曰∶五实死，五虚死。脉盛，（心也。）
皮热，（肺也。）腹胀，（脾也。）前后不通，（肾也。）闷瞀，（肝也。）此谓五实。脉细，（心也
。）皮寒，（肺
也。）气少，（脾也。）泄利前后，（肾也。）饮食不入，（肝也。）此谓五虚。其时有生者，何
也？曰∶浆粥入胃，泄注止，则虚者活；身汗得后利，则实者活。全注云∶此皆胃气之得调
和也。韪哉言乎！缪仲淳曰∶谷气者，譬国家之饷道也。饷道一绝，则万众立散；胃气一败
，则百药难施。若阴虚，若阳虚，或中风，或中暑，乃至泻利、滞下、胎前、产后，疔肿、
痈疽、痘疮，痧疹、惊疳，靡不以保护胃气、补养脾气为先，务本所当急也。故益阴宜远苦
寒，益阳宜防增气，祛风勿过燥散，消暑毋轻下通，泻利勿加消导，滞下之忌芒硝、巴豆、
牵牛，胎前泄泻之忌当归，产后寒热之忌黄连、栀子，疔肿痈疽之未溃忌当归，痘疹之不可
妄下。其他内外诸病应投药物之中，凡与胃气相违者，概勿施用。夫治实者，急去其邪；治
虚者，治专于补。其顾胃气，人所易知也，独此邪盛正虚，攻补两难之际，只有力保胃气，
加以攻邪，战守具备，敌乃可克。昔人谓孕妇患病，统以四物，加对治之药。此固不足为训
，然其意可师，推而行之，保胃气以攻邪，其理正如是也。
卷二上形气类
三阴三阳名义一
属性：（论六经、五脏不能强合）
三阴三阳者，天之六气也，而人身之血气应焉。然血气之行于身也，周流而无定；而三
阴三
阳之在身也，有一定之部分，则何也？人身三阴三阳之名，因部位之分列而定名，非由气血
之殊性以取义也。《素问》之叙阴阳离合也，曰∶圣人南面而立，前曰广明，后曰太冲。太
冲之地，名曰少阴；少阴之上，名曰太阳；中身而上，名曰广明；广明之下，名曰太阴；太
阴之前，名曰阳明；厥阴之表，名曰少阳；太阴之后，名曰少阴；少阴之前，名曰厥阴。由
此观之，三阴三阳以人身之部位而定名也，不昭昭乎？部位既定，由是经络血气之行于太阳
之部者，命曰太阳经；行于少阳、阳明之部者，命曰少阳、阳明经；行于三阴之部者，命曰
太阴、少阴、厥阴经。故膀胱为寒水之经，水，阴也，而曰太阳，以其行于太阳之部也；而
小肠之为太阳无论矣。心为君火之经，火，阳也，而曰少阴 ，以其行于少阴之部也；而肾
之为少阴可知矣。若血气之行于经脉者，则三阳之血气，亦营运于三阴；三阴之血气，亦运
行于三阳，岂有阴阳截然画界者哉？是故经络之三阴三阳，以定人身前后、左右、表里部分
之名者也，而血气之阴阳，仍各从其脏腑之本气求之。不得因其经之行于三阴，遂谓其脏之
本气皆阴也；因其经之行于三阳，遂谓其腑之本气皆阳也。明乎此，则金匮真言论所谓心为
太阳，肺为少阴，肾为太阴，肝为少阳，脾胃为至阴之旨，可以豁然矣。经络之三阴三阳，
以其所行之部分表里言之也；脏腑之阴阳，以其脏腑之本气刚柔清浊言之也。明乎此，则肾
为少阴，不必强合于君火；小肠为太阳，不必强合于寒水。（余脏仿此。）与夫阳浊阴清，阴
浊阳清，诸文之互异，亦无不可以豁然矣。故阴阳离合论曰∶今三阴三阳不应阴阳，其故何
也？正疑十二经之三阴三阳，不应脏腑之阴阳也。能知心、肝为阳，肺、肾为阴之为本义，
即知十二经之三阴三阳之为借名矣。顾世人习于十二经之三阴三阳，转疑心、肝为阳，肺、
肾、脾、胃六腑为阴，少见而可怪也。岂非徇末而忘本也乎？
卷二上形气类
三阴三阳名义二
属性：（直指本义起于分野，而广引以明之）
十二经之三阴三阳，其于脏腑不能执而强合也，前论详之矣。十二经之三阴三阳，其称
名起
于人身之分野，而分野则何为有三阴三阳也？曰∶象于天地之义也。南面而立，阳明在前，
阳之盛也，非燥气在前也；太阳在后，远而外之也，非寒气在后也；少阳在侧，前后之间也
，非火气在侧也。三阴同法。只因分野、方位、表
里以定名，非因风寒燥火暑湿六气以起义也。故人身之三阴三阳者，虚位也。或曰∶三阴三
阳为虚位，而《内经》每言燥病即曰阳明，寒病即曰太阳，火病即曰少阳，土病即曰太阴，
热病即曰少阴，风病即曰厥阴者，何也？曰∶此假其名也。阳明即燥金病假名，不必在身之
前也；金气通于肺，不专于胃与大肠之经矣。厥阴即风木病假名，不必在身之侧也；风气通
于肝，不及于包络之经矣。太阳、少阳、太阴、少阴，俱同此义。此气病而假其名也，亦有
经病而假其名者。胃经病曰足阳明，大肠经病曰手阳明，不必皆燥气为病也；肾经病曰足少
阴，心经病曰手少阴，不必皆火气为病也。夫人之中于邪也，中于面则于阳明，中于项则下
太阳，中于颊则下少阳，此所谓阳明、太阳、少阳者，皆以分野言，非以经络言也，非以六
气言也。邪之中人也，先中于皮毛分野之间，而经络脉管之中，未能即病也。脉管中血气不
盛，则邪气渗入脉中矣。有渗入阳经者，有渗入阴经者，有邪已至于三阴之分野，而犹未渗
入
脉管者。经脉之气通于脏腑，其机至捷。邪入经脉，则其入于脏腑也，不可御矣。故阳经亦
有里证，若邪至三阴分野，而未入脉管，是即三阴表证，犹可汗而愈也。昔人疑《伤寒论》
只言足经，不及手经者，论中所称三阴三阳，只是分野也。足经分野大，故见证多手经分野
小，故见证少。若邪入于脉管之中，则气行有道，脉络相引，手经亦自有手经之病矣。故《
伤寒论》有时及手经病证者，皆里证也。陶节庵曰∶足之六经，盖受伤之方分境界也。张景
岳曰∶足经脉长而远，自上及下，遍络四体，故可按之以察周身之病；手经脉短而近，皆出
入于足经之间，故伤寒但言足经，不及手经者。伤寒，表邪也，欲求外证，但当察之于周身
，而周身上下脉络，惟足六经尽之耳！（周身者，躯壳也，对脏腑言。）张石顽曰∶只传足经
者，邪气在身，未入脏腑也；若入脏腑，则不得独在足经矣。呜呼！观于诸家之论，不亦可
以恍然矣乎？独是邪在分野者，概于皮肤分肉之谓也，而病证竟分见某经，划然各有界畔者
，何谓也？（胀论曰∶五脏六腑各有界畔，其病各有形状。）曰∶邪之来也，必有其道。如中
于项，则下太阳，太阳分野，为邪所拥，则此分野中正气困矣；正气困，则不能与脉中之气
升降迟速相应，邪虽未入脉中，而脉中之正气已为所累矣，故周身上下，皆独见太阳证也。
累之日久，则里气亦虚，邪乃乘虚而内侵矣。总之，邪在分野，见证只在躯壳之外；邪入经
脉，见证必及脏腑之中。其有未入经脉而遽见里证者，必是邪气直中三焦也；直中三焦，则
其入脏腑也亦易矣。三焦者，内之分野也；三阴三阳者，外之分野也。分野者，卫之部也；
经脉者，荣之道也。
卷二上形气类
三阴三阳名义三
属性：（论六经、六气不能强合，又推论其余意也。）
至真要论曰∶以名命气，以合命处，而言其病，名谓四象之名。即阴阳离合论所称三阴
之名也。气，风、寒、暑、湿、燥、火之六气也；处，人身十二经之部位也。由此观之，以
天地四方之象，起三阴三阳之名，因即以其名加之六气，因即以其名加之人身，此不过借以
分析气与处各有所属，俾得根据类以言其病耳！言者，讨论之谓也。其不可以气之名、处之名
，即指为病之实也，不昭昭乎？不但此也，以人身前、后、两侧之表里，分三阴三阳者，是
固常说，熟于人中者也；又有以人身之形层，分三阴三阳者，又有以人之身形分三阳，三焦
分三阴者。且也，少阳为一阳，厥阴为一阴，阳明为二阳，少阴为二阴，太阳为三阳，太阴
为三阴。三阳为极表，一阴为极里，数由一而至三，即由里而达表也。而脉象之三阴三阳，
其表里名义，则又不同。《素问》曰∶鼓一阳曰钩，鼓一阴曰毛。夫钩、毛 ，皆浮之象也
，而曰一阴一阳，是以一为极外矣。鼓者，谓脉之来而应指也，其脉来见于浮分，而其气属
阳者，钩之脉也；脉来见于浮分，而其气属阴者，毛之脉也。气属阳者，来盛去衰也；气属
阴者，来衰去盛，所谓秋日下肤，蛰虫将去也。由此推之，脉见于中分，其来盛者，谓之二
阳，其去盛者，谓之二阴可知矣；脉见于沉分，其来盛者，谓之三阳，其去盛者，谓之三阴
可知矣。明于斯义，则知一阳结谓之隔，决非手足少阳也；二阳结谓之消，决非手足阳明也
；三阴、三阳结谓之喉痹，决非太阴、太阳也。故《脉经》引扁鹊言曰∶出者为阳，入者
为阴。脉来一出一入为平，再出一入为少阴，三
出一入为太阴，四出一入为厥阴；再入一出为少阳，三入一出为阳明，四入一出为太阳。以
出入之多少，分阴阳之太少，其义皎然而有征矣。其以出多为阴，入多为阳者，指病脉之反
乎常数也。夫三阴三阳之所属众矣，引之可十，推之可百；引之可千，推之可万。独未闻有
以脉之浮沉出入，分属三阴三阳者，而求之经文，确有此义，故纵言及之，以质之有道者。
明乎此，则知三阴三阳之名，随处可称而不可互相牵合者也。黄坤载曰∶小肠属太阳者，火
从水化也；胃属阳明者，湿从燥化也；肾属少阴者，寒从热化也；肺属太阴者，燥从湿化也
；少阳、厥阴，木、火同化也。是以六气强合六经者谬矣。张隐庵曰∶《伤寒论》治六气之
全书也，是以六经牵合六气也。
卷二上形气类
高骨大骨非一骨也
属性：《生气通天论》曰∶因而强力，肾气乃伤，高骨乃坏。又曰∶味过于咸，大骨气劳，短
肌，
心气抑。王冰云∶高骨，腰高之骨也。喻嘉言云∶大骨即高骨，常有高僧绝欲，只因味过于
咸，以致精泄溃败，堕其前功。窃以为二说皆非也。高骨者，阴上毛际之横骨也，非腰高之
骨。腰有何高骨耶？强力者，即强力入房，交合太过也。此骨为肝、肾之经所系，交合太过
，不但五内之气伤，而外经所系之高骨亦坏。每有多战强泄者，毛际横骨隐作酸疼，是其征
也。《洗冤录》辨俗言妇人贞洁从一者，其阴骨洁白；其淫而多夫者，则全变成黑。非也。
凡室女及妇人未生产者，其骨皆白；生育多者，其骨皆黑。无关贞淫也。妇人生产多而骨坏
，不可知男子交合多而骨坏�
