各科病历书写范文[1]-第12章
按键盘上方向键 ← 或 → 可快速上下翻页，按键盘上的 Enter 键可回到本书目录页，按键盘上方向键 ↑ 可回到本页顶部！
————未阅读完？加入书签已便下次继续阅读！
Ｑ垌邢刚鸩崮の蕹溲の藁迫荆琢讲嗤蟮仍玻怨夥从α槊簦鹘诜从按植馐恿φ！６藁危舛牢薹置谖铮橥晃扪雇础１俏藁危ㄆ己谩１邱嘉扪雇础３萘姓耄腥６础１馓姨宀淮螅食溲＞比恚薜挚梗醇本猜雠牛芯倍霾Ｆ芫又小＜鬃聪俪拭致浴⒍猿菩灾状螅实亟先崛怼⒐饣藿峤凇。缴霞纱ゼ跋刚鸩⒖晌偶把茉右簦扪雇础Ｐ乩藁危榉慷猿疲醇斐！７尾坑镆粽鸩讲嘞嗟取＿嫡锓聪煺！Ｌ锖粑羟逦弈Σ烈艏案喜簧细伞⑹抟簟Ｐ募獠谧蟛嗟�5肋间锁骨中线上，心前区无局限膨隆。无抬举性冲动、震颤及摩擦感。心界不大。心率150±/min，心律绝对不齐。各瓣音区心音正常，未闻及杂音。腹部平坦、柔软、无压痛及反跳痛，未触及肿物。肝、脾、肾、胆囊均未触及。肝浊音上界第5肋间，肝脾区均无叩击痛。无移动性浊音。肠鸣音活跃，未闻血管杂音。外阴及肛门未见异常。脊柱、四肢无畸形、压痛及叩击痛。肋脊角无叩痛。无杵状指、趾。关节无红肿、畸形、运动障碍。双手细震颤阳性。双足各趾间湿润，有落屑性皮损。膝腱、跟腱反射均亢进，两侧对称，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
最后诊断（1991…5…1） 最后诊断
同右 1．甲状腺功能亢进
毒性弥漫性甲状腺肿
2．心房颤动，持续性
3．足癣，双侧
入 院 病 历
姓名 胡鸣凤 工作单位职别 上海橡胶公司工人
性别 女 住址 上海市蒙古路202号
年龄 32岁 入院日期 1991…4…30
婚否 已 病史采取日期 1991…4…30
籍贯 江苏盐城县 病史记录日期 1991…4…30
民族 汉 病情陈述者 本人
主诉 怕热、多汗、多食、消瘦5年余，胸闷、心悸1月余。
现病史 患者于1986年1月始乏力、怕热、多汗。时有心悸、气促。多食、易饥，每餐主食200～240g，每日进4～5餐。同年3月起，失眠、性情急躁，激动时全身发抖。在本市海东医院门诊发现甲状腺肿大收治。当时检验：T4258nmol/L（20μg/dl）；摄131I 率3h98％；24h90％诊断甲状腺功能亢进，给予他巴唑每日30mg；，2个月后好转出院，继续服药8个月，病情稳定，自行停药。半年后上述症状再现，虽多食，但体重仍不断下降，较病前下降10kg。自1987年开始月经紊乱、量少、周期延长。今年4月劳动时胸闷、气急、心悸，无心前区痛。4月4日在本院急诊体检；心率150±/min；心律不齐，心电图证实为房颤。静注去乙酰毛花甙丙0。4mg；，15分钟后心率降至100±/min。。心律仍不齐。口服异搏定2天后心律转为窦性。4月10日复查仍为房颤。心率140±/min。甲状腺较前增大，两上极可闻血管杂音。检查T4283；lnmol/L（22μg/dl），T84。62nmol/L（3ng/ml），摄131I率3h93。7％；24h100％；门诊诊断为甲状腺功能亢进而入院。
过去史 平素身体健康。4岁时患麻疹二周痊愈。否认其他急性传染病史。幼年曾种牛痘苗，1986年接种四联菌苗一次。无特殊皮肤病史。
系统回顾
五官器：无视力、听力减退史，无鼻及外耳流脓史。
呼吸系：无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。
循环系：无头昏、头痛、发绀、水肿、心绞痛、夜间阵发性呼吸困难史。
消化系：无慢性腹痛、呕吐、呕血、黑便、腹泻史。
血液系：皮肤粘膜无出血、瘀点、瘀斑史。
泌尿生殖系：无尿痛、尿急、尿频、尿少、血尿史。
神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识障碍、精神错乱史。
创伤及手术史：无。
中毒及药物等过敏史：无。
个人史 生于江苏盐城市。10岁来沪，20岁当工人，未去过外地。无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。
月经史：13 2～3 ，无痛经。
28
婚姻及生产史：22岁结婚，怀孕3胎，流产一胎，足月顺产2胎，现一子7岁，一女5岁。已行绝育术。
家族史 丈夫体健，子、女均健康。父母早亡，死因不明。一妹患有慢性淋巴细胞性甲状腺炎。目前正服泼尼松治疗。另一妹及二弟均体健。
体 格 检 查
一般情况 休温380℃；脉搏120±/min；呼吸20/min；血压20/10。7kPa（150/80mmHg）。发育正常，消瘦，自动体位，神志清晰，检查合作。
皮肤 色泽正常，弹性良好，细腻、湿润，无水肿、紫癜、皮诊、色素沉着、肝掌及血管蛛，无溃疡、结节及疤痕。
淋巴结 表浅淋巴结均未触及。
头部
头颅：无畸形。发黑，有光泽，无秃发、疮疖、癣、疤痕。
眼部：眉毛无脱落。无倒睫。上眼睑挛缩，呈疑视征；轻闭眼时，眼睑有细震颤。轻度眼球突出，活动正常。结膜无充血，巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡、斑翳。瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，调节反应及视力粗测正常。
耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛。乳突下无压痛。听力粗测正常。
鼻部：无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好。鼻中隔无弯曲，鼻突无压痛。
口腔：无特殊气味，唇红而干裂，无疱疹及口角糜烂，口腔粘膜无溃疡、出血、粘膜斑及色素沉着。龋洞。牙龋无溢血、溢脓、色素沉着。扁桃体不大，悬壅垂居中。咽充血，咽后壁有少量滤泡增生。咽反射存在，舌苔薄白，质稍红。
颈部 对称，运动自如、颈无抵抗，可见颈动脉搏动，无颈静脉怒张。气管居中。甲状腺呈弥漫性、对称性肿大，质地较柔软、表面光滑，无结节 ，两上极可触及细震颤，并可闻及血管杂音，无压痛。
胸部 胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约900，胸壁无肿块及扩张血管，双乳房对称，未见异常。
肺脏 视诊；呈胸式呼吸，频率20/min，节律正常。呼吸运动双侧对称。
触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。
叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。
听诊：呼吸音及语音传导两侧对称，无增强或减低现象，无摩擦音及干、湿罗音。
心脏 视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心前区无局限膨隆。
触诊：心尖搏动位置与视诊同，无抬举性冲动、震颤及摩擦感。
叩诊：心界不增大，如右表。锁骨中线距前正中线9cm
右（cm） 肋间 左（cm）
2 Ⅱ 3
2 Ⅲ 3
3 Ⅳ 7
Ⅴ 8
听诊：心率150±/min，心律绝对不齐。各瓣音区心音正常，未闻及杂音。P2=A2，无心包摩擦音。
腹部 视诊：腹壁平坦、对称，无静脉曲线、蠕动波，脐部下凹。
触诊：腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未触及肿块。异常搏动，肝、脾、肾、胆囊均未触及。
叩诊：肝浊音上界左锁骨中线第5肋间，肝、脾区均无叩击痛。无过度回响及移动性浊音。
听诊：肠鸣音活跃，7～8/min，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻血管杂音。
外阴及肛门 未见异常。
脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张；肌张力及肌力正常，未见萎缩；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床可见微血管搏动；股动脉可闻枪击音。桡动脉搏动强弱不等，血管硬度无特殊。双手细震颤阳性。双足各趾间湿润，有落屑性皮损。
神经系 四肢运动及感觉良好。膝腱、跟腱反射亢进，肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射均正常，两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
检验及其他检查
血像 ；红细胞计数4。5×1012/L；血红蛋白120g/L；白细胞计数，7。6×109/L；中性76％，淋巴24％
尿、粪常规；阴性。
T4283；lnmol/L（22μg/dl），T84。62nmol/L（3ng/ml），摄131I率3h93。7％；24h100％；
心电图检查；示心房纤颤。
小结
患者女性，30岁，自1986年1月始乏力、怕热、多汗、多食、消瘦，检测T4升高，诊断甲状腺功能亢进，服他巴唑治疗10个月，停药半年后复发。一月前劳动时突发胸闷、心悸，出现房颤。入院体检；休温380C；血压20/10。7kPa（150/80mmHg）。上睑挛缩。甲状腺对称性、弥漫性Ⅱo肿大，质软，无压痛，无结节 ，两上极有细震颤及血管杂音。心率150±/min，心律绝对不齐，未闻及病理杂音。肺无特殊。肝、脾肋下未触及。手指细震颤两则均阳性。检验T4283。lnmol/L，T84。62nmol/L，摄131I率3h93。7％；24h100％。心电图心房颤动。
最后诊断（1991…5…1） 初步诊断
1．甲状腺功能亢进 1．甲状腺功能亢进，
毒性弥漫性甲状腺肿 毒性弥漫性甲状腺肿
2．心房纤颤，持续性 2．心房纤颤，持续性
3．龋病 3．龋病
4．足癣，双 4．足癣，双
诊断讨论及诊疗计划
（一）诊断讨论 本病例具有下列特点：
1．年轻妇女，病史5年，有怕热、多汗、乏力、消瘦、心悸、多食、易饥等症状。月经紊乱、量少，经期延长2年。
2．有低热、收缩期血压稍高，脉压差增大，心率倍增，心律绝对不齐，有绌脉。上睑挛缩，睑及指细震颤，皮肤湿润多
3．甲状腺弥漫性、对称性Ⅱ度增大，有细震颤及血管杂音。
4．检查T4283。lnmol/L，T34。62nmol/L，摄131I率显著增高；心电图示心房纤颤。
根据以上特点，甲状腺功能亢进，合并心房纤颤的诊断可以成立。
需要与下列疾病鉴别：
1．慢性淋巴细胞性甲状腺炎 谈病早期表现甲状腺功能亢进。中、晚期甲状腺组织破坏增加，则表现甲状腺功能低下。因本例病程已5年多，仍表现甲状腺功能亢进，故该病可以除外。
2．单纯性甲状腺肿此病T3、T4不增高，甲状腺无细震颤及血管杂音，该病可以除外。
3．继发性甲状腺功能亢进 病人无头痛、视野缺损、视力减退，故不像垂体瘤所致继发性甲状腺功能亢进。
4．异位TSH分泌综合征 缺其他部位肿瘤的证据及迹象，但须注意寻找，以免漏诊。
5．心房纤颤 须考虑有无由风心、冠心病引起心房纤颤的可能性。因无反复发热及咽痛史，无心脏杂音，无心绞痛，心电图无ST、T改变，故可排除这些可能性。
（二）诊疗计划
1．作T3树脂摄取试验，游离T4指数和有效T4指数，基础代谢率测定，TSH兴奋试验，TRH兴奋试验；
2．测定血胆固醇，肝、肾功能，电解质，抗核因子，免疫球蛋白；抗甲状腺球蛋白抗体，抗甲状腺微粒体抗体；
3．血、尿、粪常规检验；
4．蝶鞍侧位片或点片；
5．二级护理，忌碘普食；
6．药物甲巯基粒唑（他巴唑）、普萘洛尔（心得安）口服。
高见勤/任正红
病程记录
1991…5…1 今晨赵主治医师巡诊分析如下：
1．病史特点 ①病人为青年女性；②病程5年；③有甲状腺肿大，对称性、弥漫性、无结节 ，有细震颤及血管杂音，这是甲亢特有的表现，由于血管扩张、血流加速所致④上睑挛缩；⑤心血管表现：心悸，心动过速，心房颤动；⑥高代谢率表现：怕热、多汗、多食、乏力是由于蛋白分解为主所致；⑦皮肤温暖多汗；⑧T4283。lnmol/L（22g/dl）；⑨摄131I率明显升高。综上所述，甲状腺功能亢进的诊断可以成立。
2．甲状腺功能亢进的原因有14种。根据患者是年轻女性，表现为甲状腺弥漫性肿大，无结节 ，伴轻度突眼，无垂体及其他部位肿瘤证据，非妊娠，无大量服碘史，故可确定是由于毒性弥漫性甲状腺肿所致。
3．本病治疗主要是药物、手术、放射性核素三法。该患者为年轻女性，经药物治疗后复发，甲状腺中度肿大，伴轻度突眼，可考虑先试用药物治疗；如疗效不佳，则改用手术治疗。
药物以用他巴唑为主。治疗分控制、减量、维持三阶段。控制和减量阶段各需4～8周，维持阶段需1年半～2年，剂量开始30mg/d；如控制不佳，则加至40mg/d。在治病过程中，疗效判定主要靠临床观察心率、体重、食量、出汗及乏力程度的变化。
注意事项 ①治程中如突眼加重，甲状腺肿大增加，应加用甲状腺素片。②注意他巴唑的毒性反应：皮疹5％；粒细胞缺乏0。1～0。3％，多发生于用药后4～8周。所以治疗初期应每周查两次白细胞，2个月后每周查一次。
4．心房纤颤的治疗，应积极控制甲状腺功能亢进，如治疗后房颤不消失，可试行电击或药物复律。
高见勤/任正红
1991…6…30 交班记录
胡鸣凤，女，32岁，江苏省盐城市人，上海橡胶公司工人。病人因怕热、多汗、多食、消瘦5年，胸闷、心悸1月余，于4月30日入院。病人5年前始怕热、多汗、多食，每日进食1kg左右。当时检测T4258nmol/L，吸131I率3h98％；24h90％，曾经他巴唑治疗10个月，病情改善，自行停药。停药半年后复发。今年4月初出现房颤。入院体检：38℃；脉搏120±/min；心律绝对不齐，血压20/10。7kPa，甲状腺肿大，弥漫性，对称，无结节 ，伴细震颤及血管杂音。心率150±/min，心律绝对不齐。肺无特殊，双手细震颤阳性，T4283。lnmol/L，T34。62nmol/L，摄131I率3h93。7％；24h100％，心电图示心房纤颤。
入院后给予他巴唑治疗，开始30mg/d，无效时改为40mg/d，用药4周后心率减至80～90/min，仍呈房颤律。以后开始减量，现已减至20mg/d。在他巴唑治疗过程中，曾出现白细胞计数降低，最低2。9×109/L；中性60％，经用升白细胞药物后上升。未出现皮疹。
诊断甲状腺功能亢进，由于毒性弥漫性甲状腺肿，并发心房纤颤，持续性。
下一步计划 继续药物治疗，约需一月左右进入维持阶段，维持时间两年。足癣可予复方酮康唑局部外用治疗，注意鞋袜用醛熏蒸消毒。
高见勤/任正红
1991…7…1 接班记录
胡鸣凤，女，32岁，江苏省盐城市人，上海橡胶公司工人。
病人因怕热、多汗、多食、消廋5年余，胸闷、心悸1月余。门诊诊断甲状腺功能亢进收治。
病人于1986年1月始怕热、多汗、多食、消瘦，T4及131I率明显升高。诊断甲状腺功能亢进，用他巴唑治疗10个月，病情稳定，自行停药。半年后复发。今年4月出现心房纤颤。入院体检：一般状况无特殊，上眼睑挛缩，甲状腺肿大，可闻血管杂音，心率150±/min，心律绝对不齐，指颤＋。入院后检查T3树脂摄取试验、TSH兴奋试验、TRH兴奋试验，均支持甲状腺功能亢进。检测胆固醇3。88mmol/L（150mg/dl），抗甲状腺球蛋白抗体阳性。
入院后经他巴唑治疗2个月，现病情稳定，多食好转，每日进食0。5kg左右。出汗减少，心率控制在80～96/min，仍呈心房纤颤。
今日体检：休温36。8℃；脉�
