各科病历书写范文[1]-第16章

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无汗，为霍纳（Horner）综合征，见于丘脑下部病变和早期小脑幕裂孔疝，也见于延髓和颈髓外侧部损害。

　　2．孔扩大　直径＞5mm。①双侧散大，对光反应存在，见于阿托品、一氧化碳中毒等。②单侧瞳孔散大，对光反应消失，见于小脑幕裂孔疝、动眼神经受损。③双侧瞳孔中度扩大（＞5mm），光反应消失，见于中脑病变。

　　（四）眼球位置及运动　注意观察昏迷患者，在静止时和被动转动头位时，眼球的位置及其运动功能。

　　1。自发性眼球浮动　多为水平运动，提示脑干功能未受损。脑干功能被抑制时，眼球浮动消失，固定于中央位置。

　　2。静止时眼球位置　①眼球固定：位于中央，表明脑干功能完全抑制。②同向偏斜：两眼偏向偏瘫对侧（“注视病灶”），表示病灶在大脑半球。③两眼偏向偏瘫同侧（“注视偏瘫”）表示脑干毁坏性病变④上视痉挛：两眼向上凝视，为四叠体刺激性病变。⑤反侧偏斜（Skew　deviation）：病灶侧眼球向内向下，对侧眼向上向外，为脑干或小脑病变。

　　3。反射性眼球运动　将昏迷患者的头水平地向一侧转动，可见两眼很快协同转向对侧（称眼脑反射），或用微量冰水（0。2～0。8ml）刺激一侧耳的鼓膜，结果同前（称眼前庭反射），提示大脑半球（皮质）损害，而脑干功能完整。若无反射眼球运动，除巴比妥类、吸入麻醉中毒及周围性迷路缺损外，提示脑干病变。

　　（五）运动功能　注意患者体位，肢体姿势及位置（如足外旋），有无自发动作，如翻身、摸胸腹、抓被褥、伸屈下肢、观察有无不自主运动；观察对疼痛刺激的反应；检查肌张力的改变，将肢体提起后放手，有无肢体下落沉重。

　　1。去脑强直　四肢强直性伸展，牙关紧闭，头后仰，上臂内收，前臂伸直，髋部内收，脚伸直，足向跖面屈，可伴阵发性全身抽搐及呼吸不规则，提示中脑、桥脑病变，也见于中毒、缺氧、低血糖等。

　　2。去皮质强直　上肢屈直内收，前臂紧贴前胸，腕、指屈曲，下肢强直性伸直内收，足向跖面屈，提示大脑半球病变。

　　3。反射改变　检查深浅反射、病理反射，如吸吮反射（见于大脑播散性病变），掌颏反射、强握反射（提示对侧大脑半球额叶损害）。

附二　失语、失语及失认症的检查

　　（一）语言的理解

　　1。要求患者作简单动作，如闭眼、张口、以手触鼻，注意有无重复同一动作（固定现象）。

　　2。把日常用物如火柴、香烟、钥匙、钢笔等物放在患者面前，医生随便说一种名称，嘱患者拣出，观察其能否正确拣出。
3。把一些简单的图画给患者看，要求他说明图画的意义。
4。把一些简单的问话（“你多大年纪”，“请把你的舌伸出来”）写在纸上，给患者看，观察其能否正确理解、作答。

　　（二）言语的表达

　　1。让患者随便说话，注意发音是否清楚，说话是否流利，词汇是否丰富，医生能否听懂。
2。医生说一句话，嘱患者重说一遍，观察其模仿言语的能力。
3。把放在患者面前的日常用物，医生指出其中一件，嘱患者说出其名称。
4。书写能力　发给患者纸笔，让其随意书写。要求记录医生的话（语句简要，速度要慢，今…天…天…气…好），要求患抄写写好的字句（如“医院”、“母亲”）。
5。阅读能力　给简短文章，令其逐句阅读，询问其是否理解。
6。计算力　提出简单数字，嘱患者分别进行加减计算、口算、笔算，检查其计算是否正确。

　　（三）运用功能的检查　把火柴、牙刷、梳子、钢笔等置于患者手中，询问其应如何使用，注意有无反复把玩或不知所措（运动性失用），或错用（知觉性失用，如误将牙刷衔在口边当香烟吸等现象）。

　　（四）失认症的检查　无畸形，呼吸运动对称，呼吸音清晰，未闻及干湿罗音症。此外可查：

　　1。左右定向能力　嘱患者做医生所要求的运用，如“请把左手举起来”，“请把左手示指放在右耳上”。
2。体像障碍（即对身体各部分的失认）问患者肢体是否是他自己的，有无自体部位觉缺失（autotopagnosia）。顶叶病变，问患者左侧瘫痪肢体是否能力，有无病觉缺失（anosognosia）。



…神经科病历举例

入院记录

　　李希顺，男，50岁，已婚，汉族，江苏常熟县人，现任上海市商业局从事科干部，因右半身活动失灵，言语表达困难3天，起步缓慢、握掌手松开困难34年，于1991年3月29月11时经门诊收容入院，同日记录。病情由患者的妻子代诉，可靠。

　　今年3月26日晨4时，家属发现患者痛苦不安，问之不答，右半身活动不灵，急送本市××人民医院急诊，患者神志清楚，血压18。7/12。0kPa，诊断“脑血栓形成”，给予活血化瘀、改善微循环的治疗，病情无改善。今日上午来本院门诊，为进一步明确诊断，收容入院。起病前无明显诱因，病后无头痛、呕吐，无发热，无大小便功能障碍。高血压病史7年，最高28。1/16。0kPa，服用降压药维持在21。3/13。3kPa左右；有高脂血症3年。

　　自15岁起发现一系列启动困难，如起床、出走、起跑、握拳后放松均困难，上下车时有僵住感，但反复多次动作后即可恢复。1986年曾在我院门诊体检及作肌电图检查，诊断为先天性肌强直症，一度用普鲁卡因胺治疗，无明显疗效。

　　平素身体一般。2岁时患过“麻疹”，否认其他急性传染病史，否认幼年疫苗接种史，1983年注射“四联菌苗”一次。慢性支气管炎史6年，绝对症治疗，近年好转。类风湿性脊椎炎史8年，经常腰背酸痛。

　　出生于江苏常熟，曾去过安徽、浙江，否认血吸虫疫水接触史。吸烟每天一包，不嗜酒。右利者。18岁参军后上军政大学，转业后在本市商业一局任人事科干部。妻及两子健在。父亲、哥哥和侄女均表现上下车动作缓慢，握拳后松开缓慢，母亲和一妹体健（家系图见第68页）。

　　体格检查　体温36。7℃，脉搏78/min，呼吸20/min，血压24。0/14。4kPa。发育正常，营养中等，平卧位，慢性病容，体检合作。全身皮肤无黄染、紫癜、皮疹。表浅淋巴结未触及。头颅无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻腔通畅，鼻窦无压痛。牙无龋病及缺损，牙龈无出血，扁桃体不大，咽部无充血。颈软，无颈静脉怒张，未闻血管杂音，气管居中，甲状腺不大。胸部无畸形，呼吸运动对称，呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心率78/min，律齐，各瓣音区未闻杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，无包块，肝、脾未触及，肝上界右锁骨中线第五肋间，肝、脾区无叩击痛，腹部无移动性浊音，肠鸣音活跃。外生殖器发育正常，肛门无外痔、肛裂。脊柱无畸形，无压痛、叩击痛。肋脊角无叩击痛。四肢无畸形，关节无红肿及运动障碍。

　　神经系统检查

　　意识清晰，言语表达困难，不会运动性失语，表情淡漠，智力正常，眼球各方向运动正常，无复视，瞳孔同大，直径0。25cm，等圆，光反应存在。右侧中枢性面瘫、舌瘫及偏瘫。肌力右上肢0级，右下肢Ⅱ～Ⅲ级，右半身浅、深感觉减退（感觉检查记录图见第99页），右侧肢体深反射活跃，浅反射消失，右何夫曼征＋。脑膜刺激征阴性，膀胱括约肌功能无障碍。左手握拳5s，松开时见拇指呈对掌状，持续8s，反复多次则可正常。叩击大鱼际肌和腓肠肌均出现强直肌球，持续10s。

最后诊断（1991…4…1）　初步诊断　
1。血栓形成，大脑中动脉。左侧　1。缺血性卒中，颈内动脉系统，左侧　
2。高血压病，Ⅲ期　2。高血压病，Ⅲ期　
3。高脂血症　3。先天性肌强直症，Ⅰ型　
4。先天性肌强直症，Ⅰ型　　
　　

　　入院病历

姓名　李希顺　工作单位职别　上海市商业二局人事科干部　
性别　男　住址　上海市威海路65弄182号　
年龄　50岁　入院日期　1991…3…29　11：00　
婚否　已　病史采取日期　1991…3…29　
籍贯　江苏常熟　病史记录日期　1991…3…29　
民族　汉　病情陈述者　患者妻子，可靠　

　　主诉　右半身活动失灵，言语表达困难3天；起病缓慢，握拳后松开困难34年。

　　现病史　患者家属于3月26日晨4时发现患者痛苦不安，问话不答，右半身活动不灵，急送浦西医院急诊，当时神清，血压18。7/12。0kPa（140/90mmHg），诊断“脑血栓形成”。给予活血化瘀、改善微循环治疗，病情无改善。今日上午来本院门诊，为进一步诊治入院。起病前无明显诱因，病后无头痛、呕吐，无昏迷及抽搐，无发热，大小便功能无障碍。在高血压病史7年，最高26。7/16。0kPa（200/120mmHg），服降压药维持在21。3/13。3kPa（160/100mmHg）左右；有高脂血症3年。

　　自15岁起发现一系列启动困难，如起床、出步、起跑、握拳后放松均感困难，上下车时有僵住感，但反复多次动作后却无困难。1986年曾在我院门诊体检及作肌电图检查，诊断为先天性肌强直症，一度用普鲁卡因胺治疗，无明显疗效。

　　过去史　平素体质一般，2岁时患过“麻疹”，否认其他传染病史。否认幼年疫苗接种史，1983年注射“四联菌苗一次”。

　　系统回顾

　　五官器：无耳痛、流脓、慢性咽痛、慢性鼻炎病史。

　　呼吸系：慢性支气管炎史6年，天冷则发作咳嗽、咯痰、气急，经治疗，近年好转。

　　循环系：无心悸、发绀、水肿，无夜间阵发性呼吸困难及心前区疼痛史。

　　消化系：无腹痛、腹泻、呕血、黑便史。

　　血液系：无乏力、鼻出血、牙龈出血、皮下瘀斑及骨骼疼痛史。

　　泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难史。

　　神经精神系：见现病史。余无特殊。

　　运动系：类风湿性脊椎炎史8年，经常腰背疼痛。

　　外伤及手术史：无。

　　中毒及过敏史：无中毒史，无药物、食物或接触物过敏史。

　　个人史：出生于江苏常熟，右利者。曾去过安徽、浙江省，否认血吸虫疫水接触史。吸烟每天一包，不饮酒。18岁参军上军政大学，转业后在本市商业二局任人事科干部。妻及两子健在。

　　家族史：父亲、哥哥和侄女自少年时起上、下车动作缓慢，握拳后松开困难。
体格检查

　　一般状况　体温36。7℃，脉搏78/min，呼吸20/min，浅平，血压24。0/14。4kPa（180/108mmHg），身高及体重（因卧床未测）；发育、营养中等；消瘦，平卧位，慢性病容，神志清晰，不完全性活动性失语，检查合作。

　　皮肤色泽正常，弹性好，无水肿、紫癜、多汗，无皮下结节　。

　　淋巴结　全身浅表淋巴结无肿大。

　　头部

　　头颅：大小、形状正常，无外伤或疤痕。头发浓黑，分布均匀。

　　眼部：两侧眼球对称，无突出，角膜透明，结膜无充血，巩膜无黄染。余见神经系统检查。

　　耳部：耳部无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。

　　鼻部：外观无异常，鼻腔通畅，无溢液，鼻甲无肥大，鼻中隔无偏曲，嗅觉存在，鼻窦无压痛。

　　口腔：口唇色泽好，口腔粘膜无溃疡，牙龈无出血，扁桃体无肿大，咽部无充血，舌质红，无苔。

　　颈部：颈软，无静脉怒张，喉头及气管居中，甲状腺不肿大。未闻及血管杂音。

　　胸部：胸廓左右对称，未见肿块或血管扩张。

　　肺脏：呼吸运动两侧对称，未闻及干、湿性罗音。

　　心脏：心尖搏动在锁骨中线第五肋间内1cm处，心浊音界不扩大，心率78/min，律齐，各瓣音区未闻及杂音。

右（cm）　肋间　左（cm）　
2。0
　Ⅱ　2。5　
3。0　Ⅲ　4。0　
3。0　Ⅳ　6。5　
　　Ⅴ　8。0　

　　腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，肝上界右锁骨中线第五肋间，肝、脾区无叩击痛，双肾未触及；无移动性浊音，肠鸣音活跃，7～8/min。

　　外阴及肛门：外生殖器发育正常，睾丸不肿大，无压痛。肛门无外痔、肛裂。

　　脊柱及四肢：脊柱无畸形或叩击痛，两侧肢体关节无红肿及运动障碍，桡动脉搏动正常，股动脉及肱动脉无枪击音。余见神经系统检查。

　　神经系统检查

　　1。精神状态意识清晰，情感淡漠，定向力、记忆力、计算力好，理解判断好，自知力存在。

　　2。颅神经

　　（1）嗅神经　嗅觉正常。

　　（2）视神经　视力　近视力　左0。7　右0。8

　　远视力（因卧床未查）

　　视野　指测无缺损。

　　眼底　视盘边缘清，生理凹陷存在，动脉变细，铜丝状，动脉：静脉=1：3，反光增强，有动脉脉交叉压迹。

　　瞬目反射　存在

　　（3）动眼神经、滑车神经、展神经　睑裂对称，无上睑下垂，眼球各方向运动正常，无复视及眼球震颤，瞳孔等大，直径2。5mm，等圆，直接、间接光反应均存在，调节反射好。

　　（4）三叉神经　右面部痛觉消失，触觉减退；左面部痛、触觉存在，颞颊部无肌萎缩，颞肌、咬肌肌力好，张口下颌无偏斜，角膜反射存在，下颌反射正常。

　　（5）面神经　两侧面部对称，无面肌痉挛，露齿时右侧鼻唇沟变浅，鼓颊右侧漏气，额纹两侧对称，双眼闭合好，舌前2/3味觉正常。

　　（6）听神经　双侧Rinne试验均气导＞骨导，Weber试验居中，Schwabach试验正常。

　　（7）舌咽神经、迷走神经　声音无嘶哑，饮水无呛咳，发“阿”音时右侧软腭上提稍弱，悬雍垂略左偏，咽反射迟钝，舌后1/3味觉存在。

　　（8）副神经　转头及耸肩运动力均弱，胸锁乳突肌上部无萎缩。

　　（9）舌下神经　张口时舌在口腔正中，伸舌偏右，舌肌无萎缩及纤颤。

　　3。运动系统

　　肌体积：躯干及四肢肌肉特别发达，犹如运动员。

　　不自主运动：无。

　　肌张力：右上肢低，右下肢增高，左侧肢体正常。

　　肌力：右上肢0级，右下肢Ⅱ～Ⅲ级，左侧肢体Ｖ级。

　　共济运动：左上肢指鼻试验稳准，左下肢跟膝胫试验不稳，右侧肢体因活动受限而无法完成，臀部躯干联合屈曲征等无法完成。

　　联带运动：无法完成。

　　步态：无法进行。

　　其他：睁闭眼、张闭口及转颈动作，自如。左手握掌5s后松开，拇指呈对掌状持续8s；反复多次可正常。叩击大鱼际肌和腓肠肌，均可见强直性肌球，持续10s。

　　4。感觉系统

　　浅感觉：右半身痛觉消失，触觉减退，左半身痛觉、触觉正常，温觉、冷觉未查，详见感觉检查图。

　　深感觉：右侧肢体关节位置觉、震动觉消失，深部压痛感减弱，右侧肢体正常。见感觉检查图。

　　复合感觉：右半身图形觉、实体觉、皮肤定位觉消失，左半身正常。

　　5。反射

　　深反射：左侧肱二头肌腱、肱三头肌腱、桡骨膜反射、膝腱、踝腱反射＋＋，右侧＋＋＋；无髌、踝阵挛。

　　浅反射：右侧腹壁反射消失，提睾反射消失，跖反射消失；左侧均存在。肛门反射存在。

　　病理反射：双侧巴彬斯奇征，恰多克征，奥本汉征，戈登征，罗索里摩征，右侧何夫曼征＋，左侧。