各科病历书写范文[1]-第19章
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糖甙类（如链霉素、卡那霉素、庆大霉素）、四环素族及氯霉素等不良反应较多的药物。
慢支急性发作为患者本次入院的主要矛盾，应予重点处理。注意同时治疗冠心病，控制心绞痛发作，预防心肌梗塞。糖尿病确诊后也要治疗。但并非所有疾病都要用药，对病情的充分了解和一般保健措施，有时比药物更为重要。
关于心绞痛的治疗，目前应以增加冠脉流量和减少心肌氧耗为主。常用药物有硝酸酯制剂、β…受体阻滞剂和钙离子拮抗剂。一般认为，β…阻滞剂适用于劳累型心胶痛，而钙拮抗剂则适用于自发型者。患者有慢性阻塞性肺气肿和糖尿病，用普茶洛尔可能诱发支气管痉挛，可选用主要阻滞β1受体的美多心安。同时β…阻滞剂可掩盖低血糖反应的临床症状和体征，如心动过速、出汗等交感活性增高的现象，并抑制肾上腺素能介导的血糖补偿反应，从而产生严重后果。故若本例复查血糖后决定要用胰岛素时，则以改用钙离子拮抗剂，尤其是硝苯吡啶为佳。后者对心肌收缩力无明显影响，不易引起心衰、传导阻滞及心动过缓，可有面红、眩晕、浮肿、头痛、上腹不适等副作用。个别病例有体位性低血压。对于心绞痛同时伴高血压、周围血管病变、心衰、糖尿病、老年人及禁用β…阻滞剂的患者来说，硝茶吡啶（心痛定）可以认为是一个较理想的药物。
关于糖尿病分型，目前分胰岛素依赖（Ⅰ）型与非胰岛素依赖（Ⅱ）型两种。隐性糖尿病一词已废弃。附合下列条件之一者可诊断为糖尿病：（1）典型症状伴明确的血糖升高；（2）空腹血糖≥7。77mmol/L（140mg/dl）或（及）饭后2小时＞11。1mmol/L（200mg/L）两次以上；（3）口服糖耐量附合诊断标准一次以上。正常值为空腹血糖＜6。38mmol/L（115mg/dl）及2小时血糖＜7。77mmol/L，其余血糖均＜11。1mmol/L（200mg/dl）。诊断标准为2小时及2小时前，至少有一次血标本血糖＞11。1mmol/L。试验结果在正常与诊断标准之间者称为糖耐量异常（impaired glucose tolerance），常见于肥胖者，亦可见于老年人。经节食、多动及控制体重后，常可恢复正常。糖尿病是冠心病的易患因素，并促进感染发生和迁延，应尽快查明并作处理。
关于前列腺肥大及白内障的问题，可请泌尿外科和眼科会诊，结合全身情况综合考虑，进行治疗。
宋正伟
1991…11…15 阶段小结
患者男性，72岁，因慢性支气管炎急性发作于1991…10…10下午入院。今为住院第34天。入院后给予青霉素、氨苄青霉素静滴1周后体温恢复正常，咳嗽、咯痰减少，除两肺底仍有少量细湿罗音外，干罗音消失，10月16日复查血像正常，继续用抗生素1周后停药，氨茶碱、溴己辛（必嗽平）等继续应用。入院后查甘油三酯2。15mmol/L（190mg/dl），胆固醇6。2mmol/L（240mg/dl）均偏高；空腹血糖7。2mmol/L（130mg/dl）；11月10日糖耐量试验结果：空腹7。2mmol/L（130mg/dl），30分钟8。9mmol/L（160mg/dl），1小时11。7mmol/L（210mg/dl），2小时11。1mmol/L（200mg/dl），确诊为糖尿病非胰岛素依赖型，采用饮食治疗。超声心动图主动脉弹性减弱，室间隔与左室对称性增厚，活动减弱。现体外反搏治疗，第二疗程已开始。无明显心绞痛发作。天气转冷，要注意预防感冒。
宋正伟
1991…11…31 交班小结
患者男性，72岁，因慢性咳嗽、咯痰16年，加重伴发热2天，发作性胸骨后闷痛1年余，于1991…10…10经门诊住院。目前诊断：①慢性支气管炎急性发作，慢性阻塞性肺气肿；②冠心病，劳累性心绞痛，稳定型；③高脂血症；④糖尿病，非胰岛素依赖型。入院开始两周主要用青霉素、氨苄青霉素控制感染，以后继续用消心痛、硝苯啶、降脂平、体外反搏治疗冠心病、高脂血症；糖尿病用饮食控制，效果均较满意。目前偶有咳嗽、咯痰，上二楼无心绞痛发作，血压17。3/9。3kPa（130/70mmHg），胆固醇偏高6。2mmol/L（240mg/dl），甘油三酯1。58mmol/L（140mg/dl），血糖5。6mmol/L（100mg/dl）。体检一般情况好，呼吸平稳，无口唇发绀，颈静脉无怒张，两肺呼吸音稍低，肺底少许湿罗音，心率70/min律齐，肝肋下1cm，无压痛，双下肢无浮肿。目前继续巩固治疗，适当活动，防止感冒，督促患者严格执行食疗方案。现体外反搏第三疗程已开始二天，待疗程结束，复查血脂、心电图、心肺功能后，如无特殊情况，可考虑出院。
宋正伟/张大平
1991…12…1 接班小结
患者男性，72岁，因慢性支气管炎急性发作、阻塞性肺气肿、冠心病心绞痛、高脂血症、糖尿病于1991…10…10入院。入院后经控制炎症，应用糖尿病饮食疗法、异山梨酯（消心痛）、硝苯吡啶、体外反搏等治疗，现咳嗽、咯痰减轻，上二楼无胸痛，病情稳定。体检一般情况好，无气急、发绀，血压18。1/8。5kPa（136/64mmHg），两肺呼吸音稍低，肺底有少许湿罗音，心率74/min，律齐，心尖部及肺动脉瓣区闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音。腹平软，肝上界第6肋间，下界肋下1cm，质尚软，无压痛，双下肢无浮肿。接班后已申请复查血脂、心电图、心肺功能，待反搏治疗第三疗程结束，准备出院。
陈敏苏/张大平
1991…12…15 出院小结
患者男性，72岁，因慢性咳嗽、咯痰16年，加重伴发热2天，发作性胸骨后闷痛1年余，经门诊于1991…10…10入院，入院后给予青霉素、氨苄青霉素抗感染和氨茶碱、竹沥油、溴己辛（必嗽平）等治疗。2周后感染控制，咳嗽、咯痰减轻，体温恢复正常。并予控制饮食和消心痛、硝苯吡淀、降脂平等药物治疗，以及体外反搏3个疗程，患者一般活动无胸痛及气急。出院前复查血糖为6。2mmol/L（112mg/dl），胆固醇5。7mmol/L（220mg/dl），甘油三酯1。7mmol/L（150mg/dl）；心电图基本正常。体检一般情况好，血压17。3/8。0kPa（130/60mmHg），两肺底仍有少许湿罗音，心率70/min，律齐。肝肋下1cm质软，无压痛，双下肢无浮肿。今日出院，住院64天。
出院诊断：（1）慢性支气管炎急性发作期，阻塞性肺气肿；（2）冠心病，劳累性心绞痛，稳定型；（3）高脂血症；（4）糖尿病，非胰岛素依赖型；（5）老年性震颤；（6）前列腺良性增生；（7）双侧老年性白内障；（8）全口义齿。
出院建议（1）坚持饮食疗法，适当活动，防止感冒；（2）氨茶碱0。1g，必嗽平16mg，心痛定10mg，非诺贝特100mg，均为每日3次；硝酸甘油0。5mg舌下含化q4h；prn；（3）两周后门诊随访。
陈敏苏/张大平
（卢珊舟 宋维）
第十二节 肿瘤科病历
…肿瘤科病历书要求
（一）病史一般记录与一般内科及普通外科相同。对某些进行性症状，如肿块、疼痛、溃疡、出血、发热、消瘦、胃纳差、贫血、黄疸等应详细询问，尤以中年以上患者更应警惕。询问有无接触化学物质、射线、病毒感染等情况；有无内分泌、遗传、免疫等方面的内在因素；了解患者职业、生活环境、饮食习惯以及烟酒嗜好等。
（二）体格检查
1．肿瘤的部位、大小、数量、形状、表面光滑度、质地、压痛、活动度及与周围组织器官的关系等。
2．肿瘤所在部位；对邻近器官有无压迫、阻塞、浸润等、
3．区域淋巴结检查，尤其是颈部，腋下、腹股沟部。
4．常见远处转移部位的检查，如肺、肝、有局部固定疼痛的骨骼、直肠等。
（三）检验与特殊检查 除常用的实验室检查、X线检查和病理检查外，根据病情需要，可采用X线各种造影术（腔道、血管、淋巴、充气等造影）以及超声波、内镜、放射性核素、CT、磁共振、液晶图像、免疫学等检查。
（高瀚）
…肿瘤科病历举例
入院记录
张彩芬，女，53岁，已婚，汉族，江苏阜宁县，退休工人。因左乳房无痛性肿块5月余，于1991年6月26日入院，当日记录。
患者在今年1月初在洗澡时无意中发现左乳房有一蚕豆大小的无痛性肿块，未予重视。此后肿块进行性增大，至今年6月初发现肿块较前明显增大，约核桃大小。曾在外院行中西医结合治疗无效而来我院门诊，拟诊为“左乳癌”收治。自发病以来，患者无外伤史，无午后低热、胸痛、咳嗽、咯痰及胸壁外伤史。无乳头溢液，食欲可，睡眠佳，大小便正常。
平素体健，否认传染病、结核病史。按期接种疫苗，否认药物过敏史。无外伤及手术史。各系统回顾无异常。
生于原籍，5岁来沪定居，未去过外地，否认血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。在有色金属合金厂工作30余年，有有色金属烟尘污染史，否认放射性物质接触史。否认肝火、结核、麻风等病接触史。月经史15（4～5）50/（28～30），18岁结婚。生一女，顺产。
父母均已病故。丈夫及女儿健在，否认家族性遗传病史。
体格检查 体温36。5℃，脉搏80/min，呼吸20/min ，血压21。3/12。0kPa（160/90mmHg）。发育正常。营养中等，自动体位，神志清，检查合作。全身皮肤无黄染，弹性好，无肝掌及血管蛛，皮下无出血点。全身浅表淋巴结未触及，但左腋下可触及三枚增大之淋巴结，最大者约1。5×1×1cm ，质硬，无触痛，无粘连、融合、边界清，表面欠光滑，可活动，头颅无畸形，无牵拉痛，外耳道无流脓。鼻无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好。口唇口角正常，粘膜无溃疡无糜烂，无色素沉着。牙龈无出血、水肿及色素斑，压之无溢脓，齿全，龋蚀。伸舌居中，无震颤，舌质红，苔白腻。悬雍垂居中，扁桃体不肿大，咽无充血。发音无嘶哑。颈部对称，无颈静脉恕张及异常血管搏动。甲状腺不肿大，无强结节细震颤。无血管杂音，气管居中。胸廓无畸形，呼吸运动双侧对称。语颤相称。双肺叩无异常。两肺未闻及干、湿罗音及哮鸣音。心浊音界大小正常。心率80/min律齐，心尖部可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音，其余各瓣音区未闻及杂音。A2＞P2。腹平坦，未见腹壁静脉曲张，腹式呼吸存在，未见肠型及蠕动波。腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾、肾未触及。肝上界在右锁骨中间线第5肋间，肝、脾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常。外阴、肛门无异常。脊柱、四肢无畸形，运动自如，无压痛及叩击痛，关节无红肿及功能障碍。各生理反射存在，病理反射未引出。
外科情况 左乳房略小于右乳房。左乳房外上象限略隆起，该处皮肤有轻度“桔皮样”改变，未见局限性凹陷。左乳头偏向左上方，未见乳头内陷。外上象限可触及5×4×cm之肿块，无触痛，表面不光滑。界限不清，与皮肤轻度粘连，活动欠佳。双乳无红肿，无乳头溢液。左腋下可触及三枚增大之淋巴结，最大的约1。5×1×1cm，无压痛，无粘连及融合，活动尚可。右腋下及双侧锁骨上淋巴未扪及。
检验及其他检查 血像WBC7×109/L，N70％，L30％。钼靶片及B超均提示在左乳房外上象限肿块、以恶变可能性大。胸片及肝脏B超无异常发现。
最后诊断（1991…6…26） 初步诊断
1。乳癌（T2N1M0）左 1。左乳癌（T2N1M0）
2。龋病 2。龋病
3．足癣，双侧 3。足癣，双侧
入院病历
姓名 张彩芬 工作单位职别 上海有色合金厂材料科退休工人
性别 女 住址 上海市新闸路628弄18号
年龄 53岁 入院日期 1991…6…26
婚否 已 病史采集日期 1991…6…26
籍贯 江苏阜宁县 病史记录日期 1991…6…26
民族 汉族 病情叙述者 本人
主诉 左侧乳房肿块5月。
现病史 患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块，当时无任何不适感，并未引起重视，至今年6月初，自觉肿块较前明显增大，约有“核桃”大小。曾在外院门诊用中西医结合治疗无效，肿块仍逐渐增大，即来我院门诊，摄钼靶片提示：“左乳外上象限肿块疑有恶变”；B超提示：“左乳房均质性肿块，有恶变可能”。要求手术治疗而收容入院。自发病以来，患者无午后低热，无胸痛及咳嗽，无乳头溢液及血性分泌物，无腹痛，腹泻及便秘，无明显消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。
过去史平素体健否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史。按时接种疫苗。无重要皮肤病史。
系统回顾
五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。
呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。
循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛，高血压史。
消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。
血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。
外伤及手术史：无。
中毒及药物过敏史：无。
个人史 生于原籍，5岁来泸，未去过外地，否认血吸虫疫水接触史。无烟、酒嗜好。无食生鱼、生肉史。参加工作30余年，曾有有色金属烟尘污染史。否认放射性物质接触史。否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史。月经史：
15 4～5 50，绝经已3年，18岁结婚，丈夫健在。生育二女，顺产。
28～30
家族史 父因胃癌于1968年病故。母因“脑溢血于1976年逝世。有二弟二妹，均健在。女儿健在。否认家庭遗传病史。家庭中无类似疾病患者。
体格检验
一般状况 体温体温36。5℃，脉搏80/min，呼吸20/min ，血压21。3/12。0kPa（160/90mmHg）。身高16。2cm ，体重67。5kg。发育正常。营养中等，神志清晰，应答切题，检查合作。
皮肤 全身皮肤无黄染，弹性好，无水肿及紫癜。无肝掌及血管蛛。
淋巴结左腋下可触及三枚肿大之淋巴结。最大约1。5×1×1cm，质中，稍可活动；无触痛，边缘清，与皮肤及周围组织无粘连。颌下、颏下、锁骨上、右腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。
头部
头颅：无外伤、疮疖及畸形，头发花白，无光泽。轻度脱发。
眼部：眼睑无下垂及倒睫，无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如。巩膜无黄染。角膜透明，无白斑及云翳，可见老年环。双侧瞳孔等大同圆。对光反射敏感，调节反应正常。晶状体有轻度混浊。视力粗测正常。
耳部：外耳道无分泌物，无疖肿。耳廓无畸形，无牵拉痛双侧对称。乳突无压痛。
鼻部：无畸形，鼻翼无扇动，鼻前庭无异常分泌物，无疖肿。通气良好。鼻窦无压痛。
口腔：无特殊气味，口
