各科病历书写范文[1]-第21章
按键盘上方向键 ← 或 → 可快速上下翻页，按键盘上的 Enter 键可回到本书目录页，按键盘上方向键 ↑ 可回到本页顶部！
————未阅读完？加入书签已便下次继续阅读！
�5…FU总量5～10g为一疗程，用足一疗程后，拟予出院。因该患者腋窝淋巴结有转移，可考虑出院后行放射治疗。可行锁骨上及腋窝深部X线照射，放射量为0。9～1。03C/kg（3500～4000R）。根据刘主治医师指示，明日起开始化疗，化疗前查血像。嘱行左上肢功能锻炼。
王德成/罗一哲
1991…7…12 化疗第12天。复查血像：WBC3。8×109L，N68％，L32％，患者体温、脉搏正常。无明显不适。因白细胞计数低于4×109/L，故暂停化疗。已用总量6g。经请示刘主治医师同意患者出院，待白细胞计数恢复正常后，行口服化疗。喃氟啶0。2g，每日3次，继续口服升白细胞药物，建议出院后行放射治疗。定于1985…7…17出院。
王德成/罗一哲
1991…7…15 出院记录
张彩芬，女53岁，退休工人。因左乳房无痛性肿块5月余，于1991…6…26经门诊收治。患者于今年1月初洗澡时，在无意中发现左乳房有一吞豆大小的肿块，无痛，渐进性增大，中西医结合治疗无效。入院检查：左乳外上象限可扪及5×4×4cm的肿块，质偏硬，不光滑，界限不清，活动欠佳，无触痛，与皮肤粘连，表面皮肤呈轻度“桔皮样”改变，乳头抬高，左乳略大于右乳，左腋下可接应及三枚肿大之淋巴结，质硬，无触痛，不融合，活动欠佳。心肺腹无异常。钼靶及B超均提示：左乳外上象限肿块以恶变可能性大。初诊：左乳癌（T2N1M0）。于1991…6…30在高位持续性硬膜外外麻醉＋臂丛神经阻滞麻醉下行左乳癌根治术。手术证实乳癌诊断。术后患者恢复顺利，9天拆线，切口1甲愈合。病理报告：左乳房硬癌，伴局部淋巴结转移2/5。术后行化疗，总量5…FU5g。目前患者一般情况良好，无明显不适，体温、脉搏、血像正常。于今日出院。共住院19天。
出院诊断 ①左乳癌（T2N1M0）②龋病；③足癣，双侧，
1。口服化疗：喃氟啶0。2g；tid；
2。 门服辅助药：利血生20mg ；tid ；DNA40mg；tid；
3。门诊定期复查血像，每2周一次。
4。 建议放射治疗；
5。左上肢功能锻炼，一年内避免重体力劳动；
6。定期门诊随访，3～6月一次；
7。门诊治疗足癣；
8。休息叁个月。
王德成/罗一哲
第十三节 皮肤科病历
…皮肤科病历书写要求
皮肤科病案记录应按内科病历内容要求规定书写，并应注意下列各项：
（一） 病史
1．主诉 应记述病损的部位、性质、自觉症状与病期。
2．现病史 应详询以下各点：①可能的病因或诱因，如饮食、接触史、药物史、感染史等。②初发病损的类型、形态、部位。③病损发生的次序，进展速度和演变情况。④局部和全身的自觉症状与程度。⑤病情与季节 、气候、饮食、环境、职业、精神状态等有何关系。⑥治疗经过与疗效，有无不良反应。
3．过去史曾患过何种皮肤病，有无药物过敏与其他变态反应性疾病及传染病史。
4．个人史应注意职业、族居地，有无与类似患者接触及不洁性交史。
5．家庭或在单位中有无同类皮肤病患者。必要时记明父母是否近亲婚配。
（二）体格检查
全身检查 要求详见一般病历（第2页）。
皮肤检查 检查时应有充足的光线（以自然线为佳）及适当的室温，应检视全身皮肤，注意毛发、指甲、粘膜是否正常，必要时可用放大镜协助检查，并画简图说明。检查皮肤病损时所应注意的项目如下：
1．视诊
①类型：原发或继发，单型或多型。
②分布：部分局限或泛发，单侧或对称，何处病损较多，遮盖部位或暴露部位，侵及伸侧或屈侧，皮肤粘膜交界与皮肤皱褶处有无病损，是否沿神经血管或按毛囊分布。
③排列：成群、散在、融合、孤立、弥漫性、线条性、环形或多弧形、蛇形或地图形。
④数目、大小与形态。
⑤颜色及表面状态（湿润或干燥，。有无鳞屑及结痂）。
⑥界限是否分明，周围皮肤色泽如何。
2．触诊病损硬度、肥厚及浸润程度，局部温度，有无压痛或波动，能否推动，必要时检查浅感觉有无障碍。
3．压诊 以手指或玻片压迫局部，了解玻片下病损的色调及有无皮内出血。了解水肿是凹陷性还是非凹陷性。
4．刮诊 用钝器在病损上轻刮，观察有无糠粃样鳞屑。或检视鳞屑下面病损情况，如有无点状出血现象等。
5．嗅诊 检查病损及分泌物有无特殊臭味。
6．皮肤划痕试验 以钝器划痕后观察局部皮肤有无条状风团形成。
…皮肤科病历举例
入院记录
仇天柱。男性32岁，汉族，上海市人，上海羊毛衫五厂职工，现住上海市共和路7弄12号，于1991年5月19日因全身出现痒性红色皮疹10天、发热3天，入院诊断。
患者于今年4月11日因肺结核用链霉素、利福平治疗近一个月，5月9日躯干、四肢出现粟粒至绿豆大红色斑丘疹。胸背部皮诊互相融合成片，呈鲜红色，压之退色，双下肢较密集粟粒大小暗红色丘疹，压之不退色。自觉微痒。曾用扑尔敏及外用药（药名不详）疗效不明显。5月10日因受凉后出现咳嗽，用青霉素、SMZ治疗。5月15日面部出现红肿，不痛，微痒，同时伴有发热，39℃左右。发热持续，未用退热药物，且面部红肿逐渐加重，于5月19日来我院门诊拟诊药物入院治疗。发病以来大小便正常，发病前后未进食鱼、虾、蟹等，未接触柏油及生漆等。
幼年无麻诊、水痘、猩红热、流腮等急性传染病史。否认伤寒、菌痢、肝炎病史。1977年患肺结核至今未愈，否认咯血、气喘史。患足癣、甲癣5年余至今未愈。生于上海市，未到过外地。无烟酒啫好。23岁结婚，生一女，妻、女身体健康。父母健在。
体格检查 一般状况尚好，体温38。2℃，脉搏100/min，血压17。3/11。2kPa（130/84mmHg），发育正常，营养良好，神志清楚，检查合作。浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形，眼球运动良好，巩膜无黄染，耳鼻检查无异常发现，乳突部及鼻窦区无压痛，口唇暗紫色，牙齿无缺失，咽部不充血，双侧扁桃体不肿大。颈软，两侧对称，无静脉恕张，气管居中，甲状腺不肿大，无结节及杂音。无桶状胸，无胸壁静脉曲张。两肺未闻及干，湿罗音，右上肺可闻及管型呼吸音，心率100/min，律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音，A2＞P2。腹壁无静脉曲张及蠕动波，腹软，全腹无压痛，肝下缘在肋缘下0。5cm质软，无压痛。脾未触及。肠鸣音存在。肝门及外生殖器未见异常。脊柱无畸形，无压痛及叩击痛；四肢关节无红肿。生理反射存在，未引出病理反射。
皮肤检查 面颈部明显潮红、肿胀，以双侧上，下眼睑为重，以至眼裂缩小呈线状，局部皮肤温度增高，躯干、四肢可见密集、粟粒至绿豆大红色斑丘疹，呈麻疹样红斑表现，躯干部皮诊互相融合成片，压之退色。双侧前臂伸侧至手背及双小腿伸侧至足背，可见无数密集针头至粟粒大紫癜性皮诊。双足4～5趾间浸渍，1～3趾间脱屑，右1、2、3趾甲及左2趾甲灰黄、增厚，甲缘粗糙缺损。
检验 红细胞计数4×1012/L，血红蛋白120g/L。白细胞计数5。7×109/L，中性57％，嗜酸10％，嗜碱2％，淋巴30％，单核1％。尿常规阴性，粪常规蛔虫卵＋＋。趾间鳞屑及甲屑直接镜检可见大量真菌菌丝。
最后诊断（1991…6…7） 初步诊断
1．药物疹，利福平引起 1。药物疹、利福平、链霉素引起
2。足癣，混合型 2。足癣，混合型
3。甲癣，右1、2、3及左2趾甲 3。甲癣，右1、2、3及左2趾甲
4。间质性肺炎，右上 4。浸润型肺结核，右上
5。肠蛔虫症 5。肠蛔虫症
入院病历
姓名 仇天柱 工作单位职别 上海羊毛衫五厂工人
性别 男 住址 上海市共和路7弄12号
年龄 32岁 入院日期 1991…5…19
婚否 已 病史采取日期 1991…5…19
籍贯 上海市 病史记录日期 1991…5…19
民族 汉 病情陈述者 本人
主诉 全身出现痒性红色皮诊10天，发热3天。
现病史 因发现肺结核，于今年4月11日起用链霉素、利福平治疗，至5月9日躯干及四肢出现红色皮诊，小似粟粒，大似绿豆，胸背部皮诊融合成片，呈鲜红色。两下肢皮诊较密集，自觉微痒。曾在外院就诊，经口服扑尔敏及外用药膏（药名不详）疗效不显著，5月10日因受凉后出现咳嗽、咯痰而接受青霉素及SMZ治疗。5月15日出现面部红肿、不痛、微痒，同时伴发热，体温在39℃左右，呈持续性，未用退热药。因面部红肿逐日加重，而于5月19日来我院门诊，拟为药诊收治。患者发病以来，大小便正常。发病前后均未接触过柏油及生漆等物，亦未进食鱼、虾、蟹等食物以往未用过SMZ，但曾用过链霉素及利福平。
过去史幼年无麻诊、水痘、百日咳、猩红热、流腮等急性传染病史，1989年患肺结核至今未愈，否认伤寒、菌痢、肝炎及其他传染病史。幼年预防接种史均已记不清。患足癣、甲癣5年余，至今未愈。
系统回顾
五官系：无眼痛和长期鼻塞、咽痛、耳鸣及外耳道流脓史，十年前因牙痛先后拔牙5颗。近年双耳听力减退。
呼吸系：否认长期咳嗽史。无呼吸困难、咯血及胸痛史。
循环系：无胸闷、气急、发绀、浮肿及阵发性夜间呼吸困难史。
消化系：无慢性腹痛、腹泻、黑便及呕血史。无黄疸史。
血液系：无乏力、面色苍白、出血及紫癜史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。
神经精神系：无经常头痛、眩晕、昏倒、抽搐、精神错乱及昏迷史。
运动系：无运动障碍、游走性关节痛、脱位及骨折史。
外伤及手术史：无
中毒及药物过敏史：无。
个人史 生于上海市，高中毕业后，分配在上海任工厂会计，以后未到过外地。无烟酒嗜好。26岁结婚；育一女。
家族史 父亲1943年因肺结核病故，母亲1940年病故，病因不详。兄、妹各一，均健康。妻、女均健。
体格检查
一般状况 体温38。2℃脉搏100/min，呼吸20/min，血压17。3/11。2kpa，发育正常，营养良好，自动体位，神志清楚，语言流利。应答切题。检查合作。
皮肤 详细皮肤检查
淋巴结全身浅表淋巴结不肿大，局部皮肤无红热、瘘管及疤痕。
头部
头颅：头颅大小适中，外观无畸形，头发黑，分布均匀，无疤痕及肿块。
眼部：两侧眼球运动良好，结膜轻度充血，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔等大同圆，直径约5mm。对光反应正常。粗测视力无明显异常。
耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突部无压痛，听力正常
鼻部：外观无畸形，通气好，无分泌物，鼻中隔无偏曲，嗅觉灵敏。鼻窦区无压痛。
口腔：呼气无特殊气味，口唇淡红色，无疱疹及微血管搏动，口角无皲裂。牙齿无缺失，牙龈无溢血、溢脓及色素沉着，口腔粘膜无糜烂、溃疡、假膜及色素沉着，扁桃体不肿大，无分泌物，咽不充血，咽反射存在，软腭运动良好，悬雍垂居中。
颈部：颈软，两侧对称，无压痛及异常搏动，颈静脉无恕张，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无压痛，震颤及杂音。
胸部胸廓，两侧对称，肋间平坦，运动如常，胸壁无肿块，无静脉曲线，双乳对称。
肺脏：视诊：呈胸腹式呼吸，节律深浅正常，呼吸运动两侧对称。
触诊：语颤两侧对称，无摩擦感。
叩诊：呈清音，两侧对比无增强及减弱现象，肺下界在右肩下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。
听诊：呼吸音及语音传导两侧对称，无增强及减弱现象，无摩擦音及干、湿性罗音。右上肺可闻及管型呼吸音。
心脏 视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。
触诊：心尖搏动在左侧第5有间锁骨中线内1cm处，不弥散，无抬举性搏动，无细震颤及心包摩擦感。
叩诊：左右心界不扩大，见右表。锁骨中线距前正中线10cm。
右（cm） 肋间 左（cm）
2。0 Ⅱ 2。0
3。0 Ⅲ 4。0
3。0 Ⅳ 6。5
Ⅴ 8。0
听诊：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心率100/min，律齐；A2＞P2。无摩擦音。
腹部 视诊：腹部平坦，两侧对称。无静脉曲张，无蠕动波，脐孔正常下陷。
触诊：腹壁软，无压痛及反跳痛，未触及包块，无异常搏动，肝于右侧锁骨中线肋缘下0。5cm触及，质偏中，轻度压痛。胆囊未触及，莫菲征阴性，脾未触及，两侧肾脏未触及。
叩诊：肝浊音上界在右锁骨中线第5肋间，肝、脾区均无叩击痛，腹部无移动性浊音。
听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声、肝、脾区无摩擦音，无血管杂音。
外阴及肛门 外生殖器发育正常，无包茎。尿道口无分泌物。睾丸位于阴囊内，大小及硬度正常，无压痛，附睾无结节及肿痛。精索无增粗、压痛、结节及静脉曲张。阴囊无脱屑，皱裂及肿胀。肛门无外痔、肛裂、肛瘘及赘生物。
脊柱及四肢 脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形，无柞状指、趾、两下肢无静脉曲张。肌张力及肌力正常。关节无畸形，运动自如。甲床无血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音。桡动脉血管壁硬度无异常。
神经系 肢体运动及感觉良好，肱二头肌腱反射，三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射均正常，两侧对称；腹壁反射、提睾以射可引出，巴彬斯奇征、克尼格征均阴性。
皮肤检查
面、颈部呈明显潮红、肿胀，且以双眼上、下睑为重，以至眼裂缩小呈线状，局部皮肤温度增高，压之红色可退，无压痛，为非凹陷性水肿。
躯干、四肢可见无数密集的粟粒至绿豆大的红色的色斑丘疹，呈麻诊样红斑表现，在躯干部皮诊互相融合成片，压之红色可退，但无压痛。双前臂伸侧至手背及双小腿下1/2伸侧至足背，可见无数密集的针尖至粟粒大紫癜损害。
双足第4～5趾间浸渍，第1～3趾间脱屑，右第1、2、3趾甲及左第2趾甲灰黄、增厚，甲缘粗造缺损。
检验及其他检查
▲ 血常规：红细胞计数4×1012/L，血红蛋白120g/L，白细胞计数5。7×109/L，中性57％，淋巴30％，单核1％，嗜酸10％，嗜碱2％。
尿常规：阴性。
粪常规：黄、软、蛔虫受精卵虫。
趾部鳞屑及甲屑直接镜检，可见大量真菌菌丝。
小结
患者男性，32岁，已婚，汉族，上海市人，上海羊毛衫五厂职工，于1984年5月19日因全身出现痒性斑丘疹10天，伴发热3天入院诊治。患者入院前40天用过链霉素，利福平治疗肺结核，用药1个月后出现全身性皮诊。9天前又因“感冒”接受青霉素、SMZ治疗，用药第五天面部出现红肿，伴发热。体检：体温38。2℃脉搏100/min；�
