各科病历书写范文[1]-第22章
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�9天前又因“感冒”接受青霉素、SMZ治疗，用药第五天面部出现红肿，伴发热。体检：体温38。2℃脉搏100/min；血压17。3/11。2kPa神志清楚，检查合作，心率100/min，律齐，各听诊区未闻及杂音。左上肺可闻及管型呼吸音，无干、湿性罗音。腹软，肝下缘在肋下0。5cm，质偏中，轻度压痛。皮肤检查：面颈部明显水肿，以双眼睑为重，躯干、四肢可见密集粟粒至绿豆大红色斑丘疹，呈麻疹样红斑表现，在躯干部皮诊互相融合成片，压之颜色可退。四肢伸侧可见紫癜性皮诊，足趾间可见浸渍及脱屑，右侧第1、3、5趾甲及左侧第2趾甲灰黄、增厚，甲缘粗糙缺损，鳞屑及甲屑镜检真菌菌丝阳性。
最后诊断（1991…6…7） 初步诊断
1．药物疹，利福平引起 1。药物疹、利福平、链霉素引起
2。足癣，混合型 2。足癣，混合型
3。甲癣，右1、2、3及左2趾甲 3。甲癣，右1、2、3及左2趾甲
4。间质性肺炎，右上 4。浸润型肺结核，右上
5。肠蛔虫症 5。肠蛔虫症
病程记录
1991…5…19 11：30
患者病史主要特点：发病急骤，病期10天，发病前有用药物史（链霉素、PAS），皮诊表现为麻诊样红斑，面颈部水肿、四肢皮肤有紫癜，伴发热，白细胞5。7×109/L，中性57％。足趾间可见浸渍及脱屑，右侧1、2、3趾甲及左侧2趾甲灰黄、增厚，甲缘粗糙、缺损。鳞屑及甲屑直接镜检真菌菌丝阳性。根据病史及体格检查，初步诊断为①药物诊；②足癣；③甲癣；④肺结核病。处理：①抗过敏治疗，应以激素为主。拟用地塞米松每日5mg加于葡萄糖液中静滴，泼尼松每日15mg分次口服，同时加用息斯敏及维生素C等药。②抗结核治疗准备采用乙胺丁醇及异烟肼，因单用激素易使结核菌扩散所以抗结核要继续。③进一步检查，明日除做三大常规则外，还准备安排肝功、肾功、心电图、肝脏超声检查、胸部摄片、痰找耐酸杆菌、结核菌素试验。
江川海
1991…5…21
患者体温正常，精神及饮食情况均好，两眼睑肿胀基本消退，眼裂大小恢复正常，面部水肿样红斑亦相应减轻，有细薄鳞屑附着。躯干部麻疹样及四肢伸侧紫癜样皮诊尚无明显变化。入院后未见皮诊增多加重，咳嗽基本消失，肺部听诊未闻及明显罗音，右上肺管型呼吸音仍存在。血沉30mm/h ；肝，肾功能检测正常，三大常规正常，今日胸片提示右上肺炎症。痰找耐酸杆菌2次阴性。
江川海
1991…5…28
患者皮诊瘙痒减轻，已无其他不适。张副主任巡诊分析病情如下：根据病人用药史及皮诊特征，药物诊的诊断成立。在入院前病人用过4种药物，即链霉素、利福平、青霉素和SMZ，而病史提示病人在全身发诊前只用过链霉素和利福平，但链霉素引起出血性皮诊不多见。利福平在临床上引起皮诊虽不多见，但该药引起的皮诊可以多种多样，其中包括紫癜样皮诊。病人的皮诊是以红斑及紫癜样皮疹为主。因此该病人的皮诊以利副平引起的可能较大。青霉素和SMZ是发疹后用的，因些可能与此发疹无关。病人胸片提示为右上肺炎症，痰找耐酸杆菌2次阴性，结核菌素1：1万试验阴性。因些肺结核的诊断不能成立。可停用抗痨治疗。加用头孢菌素及鱼腥草治疗。足癣、甲癣可用50％酚甘油及复方酮康唑霜治疗。
江川海/陈大兆
1991…5…28
患者面部已完全消退，表面有一层细的鳞屑。躯干和四肢的紫癜样皮诊已部分消退。患者服用丙苯咪唑（史克肠虫清），次日在大便内发现4条蛔虫。张副主任巡诊指示激素可始减量，先减泼尼松5mg。观察几天，如无特殊变化，在一周内停药。
江川海
1991…6…3
患者胸腹部、四肢皮诊已全部消退，四肢伸侧紫癜性皮诊消退后留有棕色色素沉着，其上可见细薄脱屑。张副主任巡诊时指示停用激素，并认为在药疹病人用激素治疗时要注意：①要早期应用，而且用量要足；②一量症状及皮诊控制，减量要快；③减量后不必担心皮诊复发。
江川海/陈大兆
1991…6…7 出院记录
患者男性，32岁，退休职工。因全身出现麻疹样红斑10天，发热3天。拟诊药诊，于1991年5月19日入院。发疹前有用药史（链霉素、利福平）。检查：面部呈水肿性红斑，两眼裂明显缩小，躯干部呈麻疹样红斑表现，四肢伸侧呈紫癜样皮疹。体温38。2℃。根据病史及体检，诊断为药疹，并应用激素治疗，开始每天地塞米松5mg，泼尼松15mg ，用药后皮损明显好转，现全身皮疹已经完全消退，留有色素沉着斑、激素已停。肺部情况两次摄片均提示为炎症，用头孢菌素、鱼腥草治疗有效。结核菌素试验阴性。痰内找耐酸杆菌三次均为阴性，肺结核可除外。肠道蛔虫已驱除。现病人体温正常，不咳嗽，食欲好，肝脏已能触及。根据目前情况，可出院后继续巩固治疗。患者于今日出院，共住院18天。
出院诊断 ①药物疹，利福平引起；②混合型足癣；③足癣，右及左趾甲；④慢性支气管炎；⑤右上肺间质性肺炎；⑥肠蛔虫症。
出院医嘱 1。避免应用PAS；
2。继续服息斯敏、维生素C一周；
3。继续用头孢菌素及鱼腥草，1月后复查肺部情况；
4。全休两周。
江川海/陈大兆
（廖万清）
第十四节 儿科病历
…儿科病历书写要求（附 新生儿反射）
（一）病史
病史询问内容已详见一般病历，但须注意下列儿科特殊要求：
个人史 新生儿、婴儿应详细记录。除与现病史有关情况外，其他年龄小儿可酌简。
1．胎儿、围产期情况 胎次、产次、足月否；生产情况；出生年、月、日及出生时体重。有无窒息、发绀、瘫痪及畸形。哭声响亮或微弱。出生后有无出血及皮疹，吸吮力如何。儿母妊娠期健康情况，有无感染用药及外伤史。对新生儿或有相关疾病者应着重询问。
2．喂养史 人乳或人工喂养（乳类、乳方内容）；是否定时喂哺；有无溢乳、呕吐、其性质及时间。增加输食情况。何时断乳，现在饮食情况，有无偏食、挑食。2岁以内患儿应重点询问。
3．发育史何时头能竖直、会笑、独坐、站立及行走；出牙时间；何时会叫爸爸、妈妈及说单句；家庭及学校生活能否适应；学习成绩如何。3岁以内患儿或有发育落后者应重点问明。
4．生活习惯起卧时间，活动、睡眠及大小便情况。
过去史
1。传染病史 是否患过或接触过下列急、慢性传染病：麻疹、水痘、百日咳、猩红热、流行性腮腺炎、脑膜炎、脑炎、疟疾、伤寒、肝炎、结核及血吸虫病等，记录发病年龄、经过、并发症及其结果。注意肠寄生虫病史及驱虫治疗效果。
2．过敏史 药物（青霉素、链霉素等）、食物（乳类、鱼、蛋等）或其他过敏史其主要表现。
3．预防接种史卡介苗、脊髓灰质炎、百日咳、破伤风、麻疹、乙脑、流脑、肝炎等预防接种年月及其反应。
家族史
1．父母年龄、职业及健康情况，是否近亲婚配，儿母生育次数，有无流产、早产、多胎及新生儿溶血症分娩史等。
2．如有兄弟姐妹，按顺序问明各人年龄及健康情况；如死亡则记明死因。各家庭成员有无肝炎、结核、变态反应性疾病或有关遗传性病史。
3．家庭环境 家庭卫生情况，人口是否拥挤，患儿由何人照管。
（二）体格检查
详见内科入院病历体格检查要求。检查时须设法取得患儿合作。检查顺序应灵活掌握，原则是先查易受哭闹影响的部位如胸部、腹部、后查对患儿刺激较大部位如咽喉部，其他非急需的检查及操作，可待患儿稍熟悉后进行。检查中须注意下列各点：
1．一般测量包括体温、呼吸、脉搏、体重、血压（3岁以下酌情免测），必要时测量身长、头围、胸围、腹围、坐高、上下部量。
2．一般情况 包括发育、营养、体位、表情、精神、意识、对周围环境反应能力、语言及智力发育情况、哭声洪亮或微弱、有无脑性尖叫等。
3．头部 毛发色泽、有无秃发、头虱、头颅有无畸形、颅骨软化。囟门关闭否、大小、平坦、凹陷或隆起，有无搏动。头皮有无皮脂溢出。口腔及咽部注意舌像、粘膜色泽、有无溃疡、假膜、麻疹粘膜斑及腮腺管口情况，牙齿数目，有无龋病，牙龈和扁桃体情况。
4．胸部胸廓大小，有无畸形、肋骨串珠、哈里逊沟、肋间隙宽狭、膨隆或凹陷，有无三凹征及心前区膨隆。可利用幼儿啼哭时检查两肺触觉震颤及语音传导，婴儿正常呼吸音响亮，类似成人支气管呼吸音。心脏检查注意心尖搏动部位、范围，心率、心律、杂音。
5．腹部有无蠕动波及肠型，脐部有无分泌物或脐疝，有无包块，肝、脾、肾及膀胱能否触及。触诊手法须轻巧，宜争取在患儿不啼哭进行。3岁以内正常乳幼儿的肝脏下缘常可在锁骨中线右肋缘下1～2cm处触及，1岁以内正常小儿的脾脏也偶可在肋缘下触及。
6．神经系统 已详神经科病历。
7．疑为遗传、先天或后天性疾病影响智力的，应作智能测定、皮纹检查、染色体检查及家系分析。
附 新生儿反射
小儿生后即出现一些原始反射，随着大脑皮层的发育成熟而逐渐消失。这些反射如出现和消失的时期失常，均属病理现象。
惊跳反射（Mororeflex）又称拥抱反射。用力敲击小儿头部两侧的床垫，可引起此反射，最好用手托住小儿头、背部，使呈斜坡卧位，躯干与床而呈30°角，然后迅速使其头部向后倾10°～15°，引起上、下肢外展，同时躯干及手指伸直，然后上肢屈曲呈现拥抱状。此反射生后头3个月表现明显。6个月后完全消失。新生儿期无此反射，说明有脑损伤，若一侧上肢缺乏惊跳反射，提示臂丛神经因产伤或其他原因所致的麻痹或锁骨骨折。脑部有损伤或急性病变时，惊跳反射可延迟或消失。如4个月后仍能引起，应引起注意；9个月以后仍出现，是大脑慢性病变的特征。
吸吮反射（Sucking reflex）又称口反射或唇反射。轻触小儿唇或颊，则婴儿张口并出现口唇及舌的吸吮动作。此反射出生数个月后即减弱，渐代以自主运动。1岁大左右消失。若此反射减弱，可由于反射弧神经损伤，亦可由于缺氧，外伤或感染引起的脑干损伤所致。有锥体束病变时，此反射持续不退或重新出现。
颈肢反射（Tonic neck reflex）即四肢紧张性颈反射。仰卧时使头转向一侧，则面向侧的上下肢伸直，对侧上、下肢屈曲。本反射在生后5～6个月消退，如持续存在，则为锥体束病变。
握持反射（Palmar grasp）刺激婴儿手掌面，引起强握。此反射生后3～4月消失。出生后数月如无此反射，可为周围神经功能障碍或大脑损害。如6个月后仍有此反射，提示大脑皮质功能障碍，特别在额叶病变时可重新出现。
伸直性跖反射（拇背曲）新生儿期至1岁或1岁半前，由于锥体束尚未发育成熟，跖反射射呈拇趾背曲，会走路前即变为拇趾跖曲。
抬躯反射（Landau reflex）小儿取俯卧位，检查者两手分别托于婴儿的胸腹前后面，将小儿轻轻抬起，可见婴儿头向后仰抬起，躯干伸直（脊柱凸向下），下肢伸展；当轻按其头使颈前屈，则两髋关节也屈曲，此为阳性反射。正常小儿10月出现，2岁半消失。小儿若托起时垂足，提示脑发育不全。
…儿科病历示例
入院记录
李俊，男，9月，上海籍，汉族。住上海市哈密路1220号。病史叙述者儿母吕一敏，工人。患儿因咳嗽3天，加重伴发热，气急3天于1991年12月6日晨9时由急诊入院。病史记录时间9时40分。
患儿于1991年12月1日起，在受凉后流清涕、咳嗽、为阵发性干咳、无痰。2天后咳嗽加剧，有痰，不易咯出。第4天开始发热，38。5～39。5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳嗽浆。12月3日因症状加重赴地段医院就诊，口服红霉素粉剂2天，但咳嗽仍未减轻。12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。今晨因高热39。8℃、咳嗽、气急加重，急诊入院。病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，便干，无气喘，声嘶，也无盗汗、咯血和尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐、腹泻和抽搐。
一胎一产，足月顺产，出生体重3。1kg，生后apgar评分10分，混合喂养，以牛奶、奶粉为主，5个月始为蒸蛋、饼干等。6个月起间断服过钙粉，未加鱼肝油。3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，并萌牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站。
6个月后患感冒、支气管炎各一次，平时睡眠易惊醒，无药物及食物过敏史。已接种卡介苗、百白破三联疫苗，口服小儿麻痹症糖丸。否认“结核“病史。
父母体健，祖母患冠心病，家庭成员中无支气管气喘，结核患者，无遗传病史。
体格检查 体温39℃（R），脉搏140/min，呼吸38/min ；体重8kg。发育正常，营养良好，自动体位，神志清楚，精神差，皮肤无皮疹、出血点。全身浅表淋巴结不肿大，轻度方颅，前囟2。0×2。0cm平。枕部环形脱发，面容对称，无浮肿。双外耳道无溢脓、溢液。轻度鼻扇，口唇哭闹时发绀，咽部充血，颈软，甲状腺不肿大，气管居中。胸廓呈圆桶状，对称，轻度三凹征，轻度郝民沟及肋缘外翻，无明显串珠。两肺呼吸动度稍受限，呼吸深快，两肺语颤略增强，双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。心前区不隆起，心界不扩大，心率140/min，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。P2＞A2。腹平软，无包块，全腹无压痛，肝下缘在右锁骨中线肋缘下2。5cm，质软，脾脏下缘在左锁骨中线肋缘下0。5cm，质软。肠鸣不亢进。肛门外生殖器正常。脊柱及四肢无畸形，肢端尚暖，两膝反射引出，巴彬斯奇征阴性。
检验及其他检查 Hb110g/L；RBC4。0×1012/L；WBC12。0×109/L；N70％；L30％，粪，尿常规检查未见异常。X线胸片示两肺中下部斑点状模糊阴影，右肺为著。
最后诊断（1991…12…7） 初步诊断
1。支气管肺炎，急性 1。急性支气管肺炎
2．佝偻病，活动期 2．佝偻病，活动期
入院病历
姓名 李俊 亲属姓名 儿母吕一敏
性别 男 住址 上海哈密路1220号
年龄 9月 入院日期 1991…12…6 9：00
籍贯 上海市 病史陈述者 儿母
民族 汉 病史记录日期 1991…12…6 9：40
主诉 咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。
现病史 患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰，2天后咳嗽加重，有痰，不易咯出。12月4日起发热38。5～39。5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆，12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗，今晨因高热39。8℃咳嗽气急加重急诊入院，病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，无气喘，声嘶、
