各科病历书写范文[1]-第25章
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争取早期手术为宜。应积极做好术前准备，做好患者家属思想工作，说明手术危险性及可能发生的并发症，以取得合作。
王一飞/张志超
1991…4…13 患者入院后各种检查完毕，根据症状、体征、检查，现对本病诊断分析如下：
1．病史特点
（1）右上腹持续胀痛，平卧痛甚，夜间痛加重，向右背放射。
（2）进行性黄疸加重，大便陶土色。全身皮肤瘙痒。
（3）乏力，纳差，体重减轻明显。
（4）肝、胆囊不肿大。
2．黄疸性质和特点 血清总胆红素188。 1μmol/L（11mg/dl）；直接胆红素140。2μmol/L（8。2mg/dl）；ALP23。5u；ALT92U，尿胆红素强阳性。
从以上结果分析，符合阻塞性黄疸；可以排除以下疾病：①假性黄疸；②溶血性黄疸；③肝细胞性黄疸，关于阻塞性黄疸和肝细胞性黄疸在临床上经常不能及时鉴别，而势必将影响阻塞性黄疸的及时治疗，本例早期在外院曾按黄疸型肝炎治疗。从ALT92U，ALP23。5U，应想到病毒素性肝炎。但本例：①黄疸出现前仅有上腹胀痛，没有病毒性肝炎所特有的消化道症状和明显乏力。②病毒性肝炎，特别是甲型肝炎的黄疸上升快，1～2周后开始下降，逐渐消退。③病毒性肝炎多有肝肿大及肝区触痛。④肝功能检查，ALT在黄疸上升期应＞500U，ALT：ALP＞7。从以上特点分析来看，本病不像病毒性肝炎，从黄疸性质分析是属于阻塞性黄疸。
3．阻塞部位 分析是肝内抑肝外阻塞。
（1）有些肝内梗阻有某些特殊原因，如服用某些药物，如氯丙嗪、他巴唑、呋喃妥因、甲基睾丸酮、磺胺药物等。再如酒精性肝病等，亦可发生类似黄疸，本病例均无以上病史。
（2）肝内梗阻时，ALT与ALP可平行上升，本病例ALT92U，AKP23。5U；AKP升高明显，而ALT升高不明显。
（3）B型超声及PTC造影均证实肝内胆管扩大，阻塞部位在肝门以下。因此，根据以上特点可以完全排除肝内梗阻的可能性，明确是肝外阻塞性黄疸。
4．阻塞原因
（1）良性梗阻常见是结石，结石引起梗阻，黄疸升高，同时有急性腹痛及炎症表现。当胆管内结石移动及引流通畅时，全身症状及黄疸消退。本病例门诊检查白细胞16。5×109/L中性90％，但很快下降到5。9×109/L，而黄疸进行性加重，病史不符合结石梗阻，可以排除。
（2）结石嵌顿引起剧烈疼痛。临床上对无痛性黄疸常作为恶性梗阻的典型症状，本病例黄疸出现前15天有上腹胀痛，有腹痛并不能除外恶性梗阻，而更应警惕。根据郑扶民报告壶腹周围癌43例有腹痛者占67。4％，崔之义报告42例有腹痛者占80。9％，我院报告45例，有腹痛者24例，占48。2％。上腹痛（大多是胀痛、隐痛）是由于恶性病变引起的周围血管、神经反应所产生，这是临床可以掌握的最早症状。
本病例从资料分析，以恶性肿瘤可能性大。
5．提出以下诊断
（1）壶腹周围癌 ①从病史上看，不能排除，而且壶腹周围癌在临床上并不少见。②从体征上看不像，胆囊不大，一般此病均有胆囊肿大。③从辅助诊断看，B型超声胰头部未发现肿瘤，低张十二指肠钡餐造影疑有反3字改变，但摄片提示似由粘连引起。十二指肠曲不扩大，患者黄疸如此明显，这些现象不完全符合，PTC示胆总管有梗阻，因此不符合壶腹部周围癌的诊断。
（2）胆管癌 ①病史是符合的，有进行性黄疸加重、皮肤瘙痒、食欲不振、乏力。②由于胆囊不肿大，病变部位估计在胆总管以上。③PTC所示符合本病。
根据Takaan和林守诚胆管癌分类方法，本病应属于广泛性胆管癌。
据以上分析，患者诊断基本明确，孙主治医师指出应做好术前准备：①改善全身情况，予高热量、高蛋白、高维生素（三高）饮食，术前输给少量新鲜血。②黄疸的治疗，主要是保护和改善肝功能，术前每日静脉滴注10％葡萄糖液1000ml。③改善血凝功能，给足量维生素C、K1及K3，肌注止血剂，给足量钙剂。④术前应常规应用抗生素，可肌注青霉素、链霉素。
拟定于4月16日8时，在硬膜外麻醉下剖腹探查。
王一飞
1991…4…14 术前小结
张素玉，女，58岁，已婚，江苏籍，营业员。
病情摘要 因右上腹持续性胀痛1月，黄疸半月入院。今年3月初。感右上腹持续性胀痛，向右背部放射，半月后出现黄疸，进行性加深，体重明显下降，乏力，陶便。体征：明显黄疸，锁骨上淋巴结未触及，心肺正常，右上腹有深压痛，无移动性浊音。
术前诊断 阻塞性黄疸待查胆管癌可能为大。
诊断依据 ①进行性阻塞性黄疸体重明显减轻；②右上腹深压痛，胆囊无明显肿大；③B超型超声及PTC支持。
拟行手术 剖腹探查，准备以胰、十二指肠切除术。
拟行麻醉 持续硬膜外麻醉。
术前准备 ①术前有关检验：血红蛋白120g/L；胆红素188。1μmol/L；总蛋白58g/L，A/G=4。4/1。4；ALT92U转为正常，肾功正常，凝血酶原时间正常。②术前病例讨论会（已进行）。③特殊手术申请单（已送待批）。④家属谈话（已行）。⑤具体术前准备：术前置胃管、导尿管；术前一天 输血200ml，术中配血1200ml。肠道准备：口服新霉素0。5g，4/d，2天，手术前晚清洁灌肠；Vit K130mg/d静注5天，术前一日使用青霉素、链霉素；术中胆道造影（已联系）；术中冰冻切片（已联系）。
手术讨论 ①仰卧位。②切口：经右上腹直肌切口。③开腹后探查，先明确病变部位、范围、性质与周围脏器关系，必要时先行活检，冰冻切片检查。若病变已侵及周围脏器，如肝、胃肠、胰、淋巴结转移等，只作单纯探查，或作胆总管T型管引流；若无远处转移，争取行胆管癌切除，胆管…空肠Roux…y吻合术；若病变侵及壶腹部及胰头部，可行胰、十二指肠切除术。④病变范围估计：根据症状、体征、B型超声及PTC检查，估计病变范围已较广泛，可能已侵及肝门区及胰头，且可能已有淋巴结转移，手术切除的可能性较小。⑤术中注意：黄疸较深，应注意出血和细心止血。切口暴露要充分，勿损伤大血管（如门静脉、肠系膜上动、静脉），勿损伤周围器官。切除后吻合要细致可靠，避免发生泄露。
王一飞
手术记录
手术日期 1991…4…16 开始 8：00结束：16：00
术前诊断 胆管癌
术后诊断 胆总管癌
手术名称 胰头、十二指肠切除术
手术者 孙琪 王一飞 张志超
护士 时云云
麻 醉 硬膜外
麻醉者 朱云
手术经过 平卧，以碘酊、乙醇消毒皮肤，铺无菌巾单，经右上腹直肌切口，长约16cm，逐层入腹。探查：肝褐红色，质中，呈轻度胆汁淤积，表面光滑，未触及结节 、肿块。胆囊大约4×3cm，示触及结石及肿块。胆总管自胆囊管下约2cm，起触及高低不平肿块。胆总管周围未触及肿块及结节 。胰头较硬，未触及肿块，胰体及胰尾正常。腹主动脉旁淋巴结未触及，幽门上、下、肝门、胰头周围淋巴结均未触及，胃肠正常。切开胃结肠韧带，打开小网膜腔，检查胰并没有部，沿十二指肠降部外侧切开后腹膜，向内翻开十二指肠降部和胰头，钝性分开胰头后方的疏松组织，了解胰头部的病变范围，其后面的下腔静脉，右肾静脉和腹主动脉无粘连，无癌侵犯。提起横结肠，在胰腺下缘近胰头处切开后腹壁，显露胰头部和肠系膜上动，静脉。术者用右手示指沿肠系膜上静脉的前方和胰腺后面之间，从下向上轻轻插入，推开疏松组织。在胃小管处切开肝胃韧带，并切断胃右动脉，血管断端用丝结扎两道，然后剪开十二指肠上缘的肝十二指肠韧带前层，显露门静脉、胆总管和胰腺上缘。术者用左手示指从门静脉前壁和胰腺后面之间，轻轻分离后插入，和从肠系膜上静脉前向插入的右示指相遇，经上述探查，证明可行肿瘤根治术。故决定行胆囊、胆总管、胰头、十二指肠切除术。
（一）切除胆囊 在肝十二指肠韧带外缘切开胆囊颈部左侧腹膜，分离出胆囊管，在胆囊后上方分离出胆囊动脉，用中号丝线双重结扎、切断，在距胆总管约0。5cm处，双重结扎胆囊管，切断。近端再用细线缝扎一道。在胆囊两侧与肝面交界的浆膜下，注射少量生理盐水，使浆膜水肿浮起。围绕胆囊切开浆膜。在浆膜下疏松间隙分离切除胆囊。用000号肠线连续缝合，关闭胆囊外浆膜层。
（二）胰头、十二指肠、胆总管切除切断和结扎胃远端大、小弯侧血管。在胃体部和胃窦部之间切断胃组织。将胃的两端分别向左、右翻转，显露胰腺，在胰腺上缘分离出胃十二指肠动脉，结扎后切断，沿胰腺上缘作钝性分离，将十二指肠第一部稍向下牵开，细心解剖出胆管，在胆囊管和胆总管汇合管下方切断胆部属这，用力管夹夹住胆总管肝侧断端，肠侧断端用丝线结扎，在肠系膜上动脉的右侧结扎、切断胰十二指肠下动脉。进一步分离十二指肠横部和升部下缘的后腹膜，直到十二指肠空肠交界处。进起横结肠，显露十二指肠下动脉。进一步分离十二指横部和升部下缘的后腹膜，直到十二指肠空肠交界处。提起横结肠，显露十二指肠空肠交界处，在其下方约5cm处切断住宅区肠。远侧空肠断端用纱布保护好，近侧空肠断端用丝线作一荷包缝合，将断端埋入空肠腔内，收紧缝线并打结。将十二指肠和近端空肠从肠系膜上血管后面拉到右侧。在预定胰腺切断处的胰腺眄缘的左侧用丝线各缝一针，以结扎该处横行因管，术者以左手示指从门静脉前壁和胰腺后面之间插入，直到胰腺下缘，并向胶抓住胰腺颈部，切断胰腺。远侧胰腺断面用丝线作间断褥式缝合。将胰头部向右侧推开，显露胰腺钩状突。至此，胰头部，十二指肠、胃远端、空肠上端和胆总管整块被切除。
（三）进行重建手术 将远端空肠游离后，从横结肠系膜裂孔，提到横结肠上方，和胰腺断端作对端吻合。在胰腺后面和空肠壁距断端边缘1cm处，以细丝线作一排间断缝合（缝线仅穿过空肠浆膜肌层）。在胰腺断面后缘和空肠断面边缘用丝线作一排间断缝合（空肠壁贯穿全层缝合）。然后用一根长约5～6cm与胰管口径相适应的塑料管插入胰管内，深约2cm，另一端置入肠腔内，用丝线将管固定于胰管上。再用同法在胰腺断面前缘，和空肠用丝线作两层间断缝合。这样可使胰腺断面完全包埋在空肠腔内，距胰腺和空肠吻合处约5cm的空肠系膜对侧的肠壁上，沿肠轴方向作一相等于胆总管口径的比纵切口，进行胆总管空肠端侧吻合术。缝合二层，内层用000号铬制肠线作间断缝合，外层用细丝线作间断缝合。在胆总管空肠吻合下方约40cm处，作横结肠前胃空肠侧吻合术，近端对小弯，吻合口可通过二横指半。将横指半。将横结肠系膜裂孔固定在空肠袢上，封闭裂孔。在肝下置烟卷引流和双套管引流各1根，自腹壁戳孔出，固定。清点敷料、器械数量正确。缝合腹膜、腹壁各层。
手术经过顺利，麻醉满意。术中输血1000ml。手术共历8小时。16：00患者安返病房。切除的肿瘤组织已送病理检验。
麻醉记录
手术日期 1991年4月16日住院号204990
姓名 张素玉 性别 女 年龄 58 科别 普外 病区五床号50 体重46kg 血型B 职务 退休工人
诊断：术前 胆管癌 术后 胆总管癌
手术：拟行 剖腹探查；备行根治术 已行 Whipple 手术
术前用药 苯巴比妥钠0。1g 阿托品0。5mg 1M7：00
麻醉开始 7：30 终止 麻醉方法 持续硬膜外麻醉T8～9↑4cm
麻醉剂 0。3％地卡因＋2％利多卡因 混合液45ml
手术开始 8：00 终止 16：00
药液总量 3000ml 其他用药 手术者 孙琪
5％葡萄糖氯化钠液 500ml 1。麻黄碱15mg 1V 王一飞
10％葡萄糖注射液 1000ml 2。芬太尼 0。1mg＋氟哌啶醇5mg1V 张志超
5％葡萄糖注射液 500ml 3。止血敏 500mg＋维生素K120mg1V
全血 800ml 4。哌替啶 30mg＋东莨菪碱0。2mg1V 护士 时云云
血浆 200ml 麻醉者 朱云
麻醉记录（续前页）
手术日期1991年4月16日 住院号204990
姓名 张素玉 性别 女 年龄 58 科别 普外 病区五 床号50 体重46kg 血型B 职务 退休工人
5。50％葡萄糖注射液 100ml 1V 王一飞
6。10％葡萄糖酸钙注射液 10ml1V 张志超
7。哌替啶 25mg1V
8。 维生素K120mg＋止血敏 500mg1V 护士 时云云
麻醉者 朱云
术后病程记录
1991…4…16 16：10
今日在硬膜外麻醉下，已行胆囊、胆总管、胰头、十二指肠切除术。经右上腹直肌切口入腹，探查证实为胆总管癌，切除胆囊、胆总管、胰头、十二指肠，行胰空肠吻合、胆总管空肠吻合、胃空肠吻合，在肝下置烟卷引流及双套管引流，从腹壁引出，关腹。
术中估计失血800ml，输血1000ml，输液1500ml，于16：00安返病房。
术后处理 给氧，持续胃肠减压，蒸气吸入，记出自变量，补液，用维生素、抗生素及止血剂。
术后注意 ①出血；②休克及低血补充血容量及注意尿量；③胆瘘、胰瘘及肠瘘；④肝昏迷。
王一飞/张志超
1991…4…17 18：00
术后第1天，病情稳定。患者诉切口疼痛。体检：P86/min；BP16/10。6kpa（120/80mmHg）；心肺正常，腹部切口无渗出物。肋管吸出咖啡样液体约200ml，烟卷引流渗出淡红色液，湿透4层纱布。术后16小时尿量已达1500ml，比重1。023。明晨抽血查肝、肾功能，电解质。
王一飞/张志超
1991…4…19 18：00
术后第3天，患者一般情况尚可，无特殊不适，已肛门排气，烟卷引流渗出物少许，心肺正常，腹软，肠鸣音已恢复，孙琪医师巡诊嘱拔除胃管及烟卷引流，给半量流食。
王一飞/张志超
1991…4…23 18：00
术后第7天，体温正常，开始下地进行，今日拆线，切口愈合佳，无红肿，今日改半流食。胸、腹检查正常。
王一飞/张志超
1991…4…29 18：00 术后第12天，一般情况佳，食量可，体温，血像正常，黄疸已消退，患者已下地散步。
王一飞/张志超
1991…4…20 出院记录
张素玉，女性，58岁，营业员。因右上腹胀痛1月，伴黄胆15天，于1991年4月5日入院，患者于今年三月初起感右上腹持续性胀痛，向后背部放射，平卧时加重。半月后出现巩膜、皮肤黄染及瘙痒，大便呈陶土色。无发热，同时伴有恶心、食欲不振，饭量由每餐150g减至50g。乏力、消瘦，体重自发病至今减轻5kg。曾疑诊肝炎，用中药及对症治疗无效，黄音进行性加重。检查：巩膜
