各科病历书写范文[1]-第26章

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50g。乏力、消瘦，体重自发病至今减轻5kg。曾疑诊肝炎，用中药及对症治疗无效，黄音进行性加重。检查：巩膜、皮肤明显黄染，无肝掌、血管蛛。心肺正常，腹稍膨隆，肝脾未触及，右上腹有深压痛，莫菲征阴生。检验：尿胆红素＋＋＋。血清总胆红素140。2μmol/L。ALT92U；B型超声、PTC造影证实胆总管占位性病变。诊断为胆管癌，1991…4…16在硬膜外麻醉下，行胰头、十二指肠切除术。术后切口愈合佳（Ⅱ甲），体温，血像正常，黄疸消退，进半流食。病理报告证实为胆总管癌，于1991…4…30病愈出院，共住院25天。

　　出院诊断　　胆总管癌。

　　出院嘱咐　　1。加强营养，高能量、高蛋白、易消化饮食。

　　　　　2。口服肿节风、5…FU。

　　　　　3。门诊定期复诊，每两个月一次。

　　　　　4。休息叁个月。

王一飞/张起超

（高瀚　宓桢）



第十六节　神经外科病历




…神经外科病历书写要求

参照普通外科及神经科病历要求书写，应特别注意下列各项。

　　（一）病史及体格检查

　　1．在头颅部外伤伤员中，应重点记载受伤当时的意识状态，有无近事遗忘，头颅着力部位及运动方向，伤后有无头痛、呕吐和抽搐等。

　　2．有可疑颅内压增高的患者，应询问头痛的性质，发作时间、部位及与休息的关系，发作时有无恶心呕吐、视力障碍和昏睡等。病史中有无高血压，屈光不正、慢性鼻窦炎、耳流脓及外伤史等。

　　3．对有抽搐的患者，应重点记载起病时的年龄，发作开始部位，每次抽搐发作的持续时间，是全身性还是局限性，是强直性还是阵挛性；有无意识丧失、口吐白沫、误咬唇舌、大小便失禁。过去史中有无产伤、颅脑外伤、颅内炎症及家庭中有无类似发作等。

　　4．瘫痪患者，应询问起病缓急、部位、肢体瘫痪先后顺序，有无肌肉萎缩、肌肉震颤和运动不协调等情况。

　　5．患者有无感觉异常。对感觉异常者，检查其部位、范围、性质及发展情况等。

　　6．患者有无内分泌功能障碍，例如有无过度肥胖、性功能障碍、月经不正常、第二性征异常及尿崩等情况。

　　（二）检验及其他检查

　　1．检验　除常规进行血、尿、粪常规外，对重大手术病人应作出血，血凝时间测定，血小板计数，肝肾功能和血液化学检查以及血气分析等。对怀疑有颅内感染病人，如无腰穿禁忌证，可行腰穿及脑脊液常规检查，包括糖、蛋白、氯化物定量及细菌学检查。颅内及椎管内占位病变病人，行脑脊液检查时，要注意蛋白定时和肿瘤细胞的检查。

　　2．对有内分泌障碍的病人，应重视有关垂体或其他器官的内分泌功能检查，如血清催乳素、生长激素、皮质醇、性激素、甲状腺功能和血糖等测定。

　　3．影像学检查

　　（1）对颅脑外伤、颅内肿瘤、血管性及感染性疾病病人，应常规进行头颅X线平片检查，必要时加照特殊位置。椎管内病变需摄脊柱正、侧位及基些特殊位置的X线片。

　　（2）根据病情选择脑血管造影、CT、磁共振检查或脑室造影等。

　　4．其他检查　对颅脑外伤或颅内占位病变者可酌行头颅超声波、脑电图、脑干诱发电位检查等。对疑有脑供血不足病人，可行脑血流图、转颈试验及颈动脉多普勒检查等。

　　对手术切除标本，应描述眼观所见，并送病理学检查。囊肿、脓肿液体，应注意镜检原虫（阿米巴、弓形虫等）、包虫（棘球蚴）、猪囊尾蚴、脑型肺吸血虫等，细胞学检查、蛋白定量。为排除颅咽管瘤，需行胆固醇定量。




…神经外科病历举例

入院记录

　　郑金娥，女，30岁，广西宾阳人，汉族，广西宾阳纸板厂工人。因右眼视力进行性减退，眼球突出、失明7年，闭经2年，于1991年5月8日入院，病史由本人口述，当天记录。

　　患者于1984年3月15日工作中不慎右眼被石棉块击中，当时无明显不适，视力亦无明显障碍。2周后发现右眼视力突然减退，视物模糊不清，有双影。12月发现右眼突出、外斜、并有胀痛感。曾在当医院按“右眼视神经萎缩”治疗，未见效果。现因右眼失明，伴有泌乳现象、闭经已2年，病情逐渐加重，特来沪求医。

　　平素体分健。3岁时患过“庥疹”，否认其他外伤，手术及药物过敏史。

　　出生于原籍，在当地工作，未到过外地。无烟酒嗜好。月经3/31～32，血量中等，无痛经史。26岁结婚，1984年人工流产，1987年足月生产一女孩，健康，末次月经1989年6月。丈夫健在。

　　父亲有高血压多年，母、兄、妹均健在，否认其他病史。

　　体格检查　　体温37℃，脉搏80/min，呼吸80/min，血压12。0/8。0kpa（90/60mmHg）。发育正常，营养中等。自动体位，神志清，对答切题，体检合作。皮肤色泽正常，无压痛。颈软，颈静脉无怒张。气管居中，甲状腺不肿大，无血管性杂音。胸廓对称，呼吸运动平稳。胸壁无压痛，乳房对称，挤压时有乳法溢出。两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音及摩擦音。心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内侧1cm处，心界不扩大，心律齐，P2＞A2。各瓣音区心音正常，未闻及杂音，腹部微隆，对称，腹式呼吸存，未见肠型畸动波。腹软，无肌紧张，无压痛及反跳痛，肝脾未触及。肠鸣音正常。外阴、肛门正常。脊柱、四肢无畸形，运动自如，关节无红肿，无运动障碍。

　　神经系统检查　意识清楚、语言确切，记忆力减退，定向力、计算力均无障碍。无幻觉、妄想、犹疑、欣快、激动。表情忧郁。无强迫观念及情感、思想、行为分裂等表现。嗅觉正常。视力：右眼失明，左眼0。8。视野左侧正常。眼底：右侧视盘苍白，边缘模糊；左侧边界不清，生理性凹陷消失，隆起，屈光度3D，动、静脉比例1：4。右眼上睑下垂，眼球外突、固定、处于外展位，露白0。2cm，向内运动受限。左眼正常、右瞳0。45cm，圆形，对光反射直接、间接均消失。面部感觉存在，对称。张口无偏斜。右侧角膜反向迟钝，左侧正常。面肌对称，露齿、鼓颊、听力正常。转颈、耸肩有力。无声音嘶哑，无吞咽困难及饮水呛咳。伸舌居中，舌肌无萎缩。全身感觉存在。四肢活动不受限，肌力V级，无不自主运动。全身浅、深反射均正常。巴林斯奇征及克尼格征未引出。植物神经功能正常。

　　检验及其他检查　血红蛋白110g/L，红细胞3。7×1012/L，白细胞计数6×109/L，中性65％，淋巴30％，嗜酸2％，单核3％，嗜酸粒细胞计数88×109/L。出血时间2min；血凝时间

1　1　min。尿常规正常，大便黄软，镜检有蛔虫卵少许。　
2　

　　头颅X线平片：视神经孔位见右侧轮廓模糊，邻近有组织块影与其重叠，右眶上裂蝶骨嵴轮廓不够清楚。右颈侧动脉造影：提示大脑前动脉向对侧移位，大脑中动脉起始部受压向，呈弧形移位。

　　脑电图检查：各区弥散性低中幅θ波，伴有少量δ波，提示中、高度异常脑电图。

　　CT检查：右侧蝶骨嵴内1/3脑膜瘤。

最后诊断（1984…5…23）　初步诊断　
1．脑膜瘤，（纤维型）蝶骨嵴内1/3，右　1。脑膜瘤，蝶骨嵴内1/3，右　
2．眶上裂综合征，右　2．眶上裂综合征，右　
3．垂体前叶功能减退症，继发性　3．垂体前叶功能减退症，继发性　
4．肠蛔虫病　4．肠蛔虫病　
　　

　　入院病历

姓名　郑金娥　工作单位职别　广西宾阳纸板厂工人　
性别　女　住址　广西宾阳纸板厂三村20号　
年龄　30岁　入院日期　1991…5…8　
婚否　已婚　病史采取日期　1991…5…8　
籍贯　广西宾阳　病史记录日期　1991…5…8　
民族　汉　病情陈述者　患者本人　

　　主诉右眼视力进行减退、眼球突出、失明已7年，闭经2年。

　　现病史　患者于1984年3月15日工作中不慎右眼被石棉块击中，当时无明显不适，视力亦无明显障碍。2周后发现右眼视力突然减退，视物模糊不清，且有视物成双。12月发现右眼突出、外斜、并有胀痛感。在宾阳县医院就诊，曾诊断为“右眼视神经萎缩”右眼视神经萎缩，经服药（药名不详）、针炙、埋线等多种方法治疗，未见效果，视力继续减退。1985年7月右眼失明，右眼球明显突出。左眼视力无障碍。嗅觉存在。1987年足月生产一女儿婴，

1　1　岁时断乳，但两侧乳腺仍有泌乳现象，且闭经已2年，病后乏力、怕冷、性欲减退。发病期　
2　

　　间无发热、恶心、呕吐症状。近期在上海××中心医院就诊，经行右侧颈总动脉造影，发现右侧蝶骨嵴内1/3部位有占位性病变，经会诊后转来本院。

　　过去史　平素体健，3岁时曾患过“麻疹”，否认其他传染病史及皮肤病史。幼年接种牛痘，未接受其他预防接种。

　　系统回顾

　　五官器：无眼红痛、耳流脓、耳痛、鼻流脓涕、咽痛等病史。

　　呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。

　　循环系：无心慌、气急、发绀、水肿及阵发性呼吸困难。

　　消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕吐、呕血及黑便史。

　　血液史：无皮肤粘膜反复出血、瘀点、瘀斑、紫殿等病史。

　　泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。

　　神经精神系：无头痛、头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。

　　运动系：无游走性关节疼痛、运动障碍、脱位及骨折史。

　　　外伤、手术、中毒及药物过敏史：无。

　　个人史　　出生于广西宾阳县。20岁中学毕业后，分配在广西宾阳纸板厂工作至今。未到过外地无烟酒嗜好。未吃过生鱼、生肉。否认与动物密切接触史。

　3
　，经量中等，无痛经史，26岁结婚，1977年人工流产，次年　
31～32
　

　　10月足月生产一女婴，健在。未次月经1989年6月。丈夫健康。

　　家族史　父亲患高血压病、母、兄、妹各一人均健在，否认有类似病史。

　　体格检查

　　一般情况　体温37℃，脉搏80/min；呼吸18/min　，血压12。0/80kpa（90/60mmHg）身高15cm；，体重50kg。发育正常，营养良好，自动体位。表情忧郁，意识清楚，对答切题，体检合作。

　　皮肤　色泽正常，弹性良好，无水肿、黄染、多汗，无皮诊、紫癜。

　　淋巴结　全身浅表淋巴结未触及。

　　头部

　　头颅：无畸形，无压痛、外伤疤痕。头发黑，有光泽，分布均匀，无脱发。

　　眼部：眉毛无脱落，脻毛无倒生，两眼睑无浮肿，睑结膜及球结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明。余详见神经系统检查。

　　耳部：两侧耳部郭无畸形，外耳道无溢脓及出血，乳突部无压痛，听力粗测正常。

　　鼻部：鼻翼无扇动，无鼻阻塞，无流涕，鼻中隔无偏曲，各鼻窦部无压痛。

　　口腔：口唇无发绀及疱疹，无龋病、缺齿，齿龈无肿胀、出血及溢脓，舌苔黄，质红，稍干燥。口腔粘膜无出血及渍疡。咽后壁无充血，扁桃体不肿大，无脓性分泌物。

　　颈部对称，颈静脉无怒张，颈部右侧稍饱满（3天前曾行右侧颈动造影）。颈软，气管居中，甲状腺不肿大，未闻及血管杂音。

　　胸部　胸廓外形正常，双侧对称，肋间平坦，运动如常，肋弓角约90°胸壁无肿块、无压痛及扩张血管，双乳对称下垂，挤压有乳汁溢出。

　　　肺脏　视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧正常。

　　触诊：语音震颤两侧盯等，无摩擦感。

　　叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度约4cm。

　　听诊：呼吸及语音传导双侧对称，无增强及减低现象，无摩擦音及干湿罗音。

　　　心脏　视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。

　　触诊：心尖搏动在左第5肋间锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦
　　　感。

　　叩诊：左右心界正常，如右表：锁骨中线距前正中线9。5cm。

　　　听诊：心率80/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P2＞A2，无心包摩擦
　　　音。

　　腹部　视诊：腹壁对称、平坦，无静脉曲张、蠕动波，脐部下凹。

　　触诊：腹柔软，无压痛及跳痛。未触及肿块、异常搏动及波动。肝下缘在右缘下1cm
　　　剑突下3cm，肝缘锐、软、表面光滑、无压痛，胆囊、脾及双肾均未触及。

　　叩诊：肝浊音上界右锁骨中线第5肋间，上下全长11cm。肝、脾区均无叩击痛，腹部
　　　无移动性浊音。

　　听诊：肠鸣音正常，4～5／min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂
　　　音。

　　外阴及肛门　外生殖器发育正常，阴毛不稀硫。肛门处无外痔，肛门、处无处痔、肛裂、瘘管和皮诊。

　　脊柱及四肢　脊柱无畸形、压痛及叩击痛，四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张。肌张力与肌力正常，肌肉未见萎缩。关节无红肿、畸形及运动障碍，甲床无微血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。

　　神经系统检查

　　精神状况　意识清楚，语言确切，理解力正常，记忆力减退，尤以远记忆为差，定向力、计算机无障碍。无幻觉、妄想、猜疑、欣快，易激动。表情忧郁。无强迫观念及情感、思想、行为分裂表现。

　　颅神经

　　1．嗅神经　双侧嗅觉正常，无减退、消失、异常或过敏现象。

　　2．视神经　右眼失明，左眼远视力0。8。视野：右眼因失明无法测定，左眼在正常范围。眼底：右眼视盘边缘模糊；左侧视盘边界不清，生理凹陷消失、隆起，屈光度3D，动静脉比例1：4。

　　3。动眼、滑车、展神经　右上睑下垂，眼球明显外突、固定，处于外展位，露白0。2cm，上、下、内运动受限。左眼眼球活动不受限。右侧瞳孔0。45cm。圆形，对光反应直接、间接均消失；左侧瞳孔0。2cm　，对光反应直接灵敏，间接消失。

　　4。三叉神经　感觉：面部痛觉、触觉、冷热觉两侧对称存在。运动：颞肌及嚼肌无萎缩，咀嚼有力，张力时下颌无偏斜。角膜反射：右眼迟钝，左眼正常。

　　5。面神经　两侧面部肌肉对称，无面偏侧萎缩及面肌痉挛，无口角下垂，鼻唇沟相称，提眉、皱眉、闭眼有力、对称，露齿、鼓颊、吹哨时嘴无歪斜、漏气。舌前2/3味觉存在。

　　6。听神经　耳蜗神经Rinne试验双侧气导＞骨导，Weber试验居中，前庭功能正常。

　　7　。舌咽、迷走神经　发音无嘶哑，无吞咽困难及饮水呛咳。悬雍垂居中，腭弓两则对称，咽反射存在，发“啊”音时双侧抬腭运动好。

　　8。副神经　胸锁乳突肌及斜方肌上部无萎缩，转头、耸肩有力。

　　9。舌下神经　伸舌居中，舌肌无萎缩及肌纤维性颤动。

　　运动　全身肌肉无萎缩、肥大，两侧肢体周围径相等，无不自主动脉。肌张力正常，无增高、弛缓及关节过度屈伸；四肢肌力均为V级。共济运动：指鼻试验，轮替试验均正常，闭目难立征无倾倒。步态平稳，无异常。

　　感觉　全身浅感觉：痛、触、温度觉存在。深感觉