各科病历书写范文[1]-第27章
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感觉 全身浅感觉：痛、触、温度觉存在。深感觉：关节运动觉、位置觉、震动觉、深部觉、压痛觉均存在。皮肤定位觉、两点辨别觉、图形觉、实体觉均无异常。
反射 浅反射：腹壁反射左、右＋＋，跖反射左、右＋＋肛门反射＋＋。深反射：肱二头肌、三头肌腱反射左、右＋＋，无髋阵挛、踝阵挛。病理反向：Babinski 征；Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征 、Hoffmann征均阴性。
脑膜刺激征 颈软，Kernig征、Brudzinski征均阴性。
植物神经 皮肤色泽正常，弹性良好，湿润，汗腺分泌、毛发分布，指趾甲均无异常，发汗试验、立毛反射均正常。
检验及其他检查
Hb110g/L，红细胞3。7×1012/L；白细胞计数6×109/L，中性65％，淋巴30％，嗜酸3％。出血时间
1
min。尿糖及蛋白阴性，镜检及无异常。
3
粪常规：黄软，成形，镜检有蛔虫卵少许。
嗜酸粒细胞计数80×106/L；ACTH试验，注射后32×106/L。24小时尿：17…羟类固醇用药前7。97μmol/L（2。89mg），用药后10。7μmol/L（3。88mg），17…酮类醇用药前10。3μmol/L（2。98mg），用药后15。8μmol/L（4。55mg）。
血清 T31。54μmol/L（1ng/ml），T4411。8μmol/L（32μg/ml）。
葡萄糖耐量试验：空腹5mmol/l（90mg/dl）；30min7。4mmol/l（133mg/dl）；60min8。33mmol/L（150mg/dl）；120min4。25mmol/L（76。6mg/dl）；180min3。89mmol/L（70mg/dl）；尿糖均为微量。血催乳素3。2nmol/L（80ng/ml）。
头颅X线平片：视神经孔位见右侧视神经孔轮廓模糊不清。
右侧颈动脉造影：大脑前动脉向对侧移位，大脑中动脉起始部受压向上后呈弧形移位，提示为右侧蝶骨嵴（内1/3）脑膜瘤。
脑电图检查：各区弥散性低中幅θ波，提示中至高度异常脑电图。
CT检查：右侧跨前，中颅窝2～6cm层面上可见直径约4cm、均匀一致的增强灶，其周围有广泛脑水肿。骨窗见蝶骨嵴骨增生。以蝶骨嵴脑膜瘤可能性为大。
小结
患者女性，30岁，工人，右眼视力进行性减退至失明、右眼球突出、外斜7年，且伴有双乳腺泌乳及闭经2年。体检发现：右眼失明。眼底检查：右眼视盘苍白，左眼视盘水肿；右眼上睑下垂，眼球明显外突，上、下、内运动受限，处于外展位；右瞳孔散大，对光反射消失，提示有眶上裂缩合征表现。头颅X线片，提示右侧视神经孔轮廓不清，眶上裂蝶骨嵴轮廓模糊。右侧颈总动脉造影，提示蝶骨嵴内1/3脑膜瘤。脑电图示：中、高度异常脑电图。CT提示右侧蝶骨嵴脑膜瘤可能性大。
最后诊断（1984…5…23） 初步诊断
1．脑膜瘤，（纤维型）蝶骨嵴内1/3，右 1。脑膜瘤，蝶骨嵴内1/3，右
2．眶上裂综合征，右 2．眶上裂综合征，右
3．垂体前叶功能减退症，继发性 3．垂体前叶功能减退症，继发性
4．肠蛔虫病 4．肠蛔虫病
杨志坚/白 冰 白 冰/任美娟
病程记录
1991…5…8
患者因右眼视力进行性减退、眼球突出、失明7年，闭经2年入院。入院检查右眼失明，左眼视力0。8。眼底右侧视盘苍白，左侧视盘水肿。右眼上睑下垂，眼球运动受限，明显外突固定。右瞳孔0。45cm，对光反射消失。左瞳孔0。25cm，对光反射直接存在，间接消失。其他神经系统检查阴笥。挤压乳头有乳汁溢出。脑电图提示中…高度异常脑电图。颈动脉造影提示右侧鞍旁、蝶骨嵴脑膜瘤可能。CT检查提示右侧蝶骨嵴脑膜瘤可能。拟行手术治疗，手术有一定危险性，此点已向家属及单位说明，家属坚决要求手术。
诊断讨论及诊疗计划 患者发病缓慢，病程较长，由于病变涉及鞍区及右侧眶上裂，故出现眶上裂综合征，以及检验提示垂体前叶功能减退。目前诊断已明确，准备择期行颅内肿瘤摘除术。术前检查血、尿常规，出血、血凝时间，肝、肾功能及电解质，测定血糖、红细胞比容，血型交叉试验，酌予配血1000ml。抽血查肝功能、心酶谱、免疫球蛋白、淋巴细胞转化率、玫瑰花试验、C3、CH50等检测。作胸部透视、心电图检查、头颅超声波、动脉血气分析。填写重大手术申请单，术前全科讨论研究治疗方案。
白冰/任美娟
1991…5…10 今日上午诸主任巡视病房，就患者有关诊断及手术问题，组织全科进行讨论，认为：根据病史、体征及脑血管造影，X线特殊位颅片及CT检查等，均提示右侧蝶骨嵴点位性病变，以脑膜瘤可能性大，临床考虑右蝶骨嵴内1/3脑膜瘤。因病变累及海绵窦、颈内动脉、垂体区等重要部位，术中易有大出血，术前须备血2000ml。临床上已出现垂体前叶功能减退征象，术前应服用皮质激素。手术困难，风险较大，应做好家属工作。讲明手术可能出现的危险。有关手术细节问题还须进行详细讨论。肠蛔虫病拟予甲苯咪唑治疗。
白冰/任美娟
1991…5…16 术前小结
1。 诊断 右侧鞍旁蝶骨嵴（内1/3）脑膜瘤。
2。诊断依据
（1）病史 右眼视力进行性减退、右眼球突出、失明7年，闭经、泌乳2年，伴乏力、怕冷、性欲减退等。
（2）体征 右眼失明，左眼视力0。8；右侧视神经断发性萎缩，左侧眼底视盘水肿；右上睑下垂，眼裂变小，眼球固定。右瞳孔散大约0。45cm，对光反射消失。挤压乳房有乳汁溢出，有泌乳现象。
（3）脑电图检查 提示中至高度异常。头颅X线平片示右侧视神经孔不清，右眶上裂蝶骨嵴轮廓不清，右侧脑血管造影显示右侧鞍旁蝶骨嵴占位性病变。CT示右侧蝶骨嵴脑膜瘤可能。综合以上所见，以右侧蝶骨嵴内1/3脑膜瘤可能性最大。
3。拟行手术 开颅探查，肿瘤摘除术。
4．麻醉方法 静脉复合麻醉，气管内插管。
5．术前准备
（1）血常规Hb97g/L；WBC4。9×109/L；中性73％，出血时间1min；血凝时间2min。尿常规则WBC2～4/HP。肝、肾功能、电解质、血气分析，均在正常范围内。
（2）胸透、心电图 均无异常改变。
（3）配血2000ml，预防大出血。
（4）重大手术申请单已批准，家属理解手术危险性，坚决同意手术，并签字。术前全科进行多次讨论及大会诊，详细研究治疗方案。术前3天开始服泼尼松5mg，每日3次。
6．术中估计 肿瘤可能侵及海绵窦颈内动脉及右侧视神经，肿瘤难以完全切除；可能向眶内生长或视神经暴露困难；也可能切除肿瘤牵拉颈内动脉以至损伤及引起大出血，故手术前可先暴露颈总动脉，必要时控制或结扎颈总动脉，然后再行颅内外血管架桥。肿瘤尽量从囊内切除，避免伤邻近重要结构；必要时冷冻切除肿瘤。术中静滴氢化可的松300mg。台上台下密切配合。
白冰/任美娟
手术记录
手术日期 1991年5月21日 开始8：00 结束 11：00
术前日期 右侧蝶骨嵴（内1/3）脑膜瘤？
术后诊断 右侧蝶骨嵴（内1/3）脑膜瘤
手术名称 脑膜瘤大部切除术
手 术 者 诸永成 杨志坚 白冰 任美娟
麻 醉 静脉复合麻醉，气管插管
麻 醉 者 刘得山 顾文英
手术经过 平卧位，先暴露右侧颈总动脉备用，并切开右侧大隐静脉，作下腔静脉插管。
常规用碘酊、乙醇消毒区，铺无菌巾单，以缝线固定。取冠状瓣切口、皮瓣注射0。25％普鲁卡因液约200ml（含肾上腺素0。5ml），切开头皮达帽状腱膜下，以钳夹止血，橡皮筋分组固定，钝性及锐性分离皮瓣至双眉弓处。电凝止血，以盐水纱垫包扎，将皮瓣翻向前方。取右侧额颞部跨中线骨瓣，切开骨膜及部分颞肌，颅骨钻孔6个，穿入导板，线锯锯开。撬起骨瓣翻向颞侧，纱布包扎。咬齐骨缘，并向颅底扩大骨窗，以骨蜡涂布止血。脑棉保护骨创缘，切口外缘用治疗巾保护。然后再次洗手。检查硬脑膜张力较大，触之质硬，脑搏动微弱，U形切开硬脑膜并翻向中线侧，以脑棉保护。察见脑搏动仍弱，且脑沟变浅、变平，脑回变宽，脑水肿明显。以大脑棉保护脑皮层。在带线脑棉保护下，用脑压板沿右侧蝶骨嵴向内向后进入颅底，显露肿瘤。风肿瘤位于右侧蝶骨嵴并向中线生长，占据颅中窝前半部，相当于蝶骨嵴内1/3处，且肿瘤突入眶上裂。肿瘤质硬、光滑，界限尚清楚，但与额叶底面、颞叶尖端、外侧裂有粘连，并有椎压。肿瘤直径约4cm。将瘤血管分别用银夹钳夹，并一一切断。在充分显露和直视下，电凝肿瘤包膜，十字形切开，由囊内分块切除肿瘤，最后将瘤壁切除。靠内侧有小块包膜粘连紧密，为避免伤及颈内动脉、大脑内动脉与大脑前动脉，未予勉强切除。用双氧水棉片和电凝止血，并以明胶海棉贴敷创面渗血处。冲洗后未见活动性出血，见脑搏动良好，脑水肿有减退。清点脑棉对数无误后，放回硬脑膜，但未缝合，将骨瓣复位，去除颞侧一小块作为浮动骨瓣，两侧各置多孔橡皮引流管一根，于切口后方另戳孔引出，分别间断缝合帽状腱膜层及皮肤。颈部切口亦缝合，并置橡皮引流条一根。清点敷料、器械数量无误。包扎伤口，术毕。手术顺利，麻醉满意，出血约800ml，输血1000ml。术后安返病房。
标本已送病理科检查。颅内闭式引流管接入无菌引流袋。
诸永成/白冰
1991…5…21 13：00 手术后记录
患者系右侧蝶骨嵴脑膜瘤，今日上午在静脉复合麻醉下行脑膜瘤切除。经冠状切口入路，行右侧额顶颞跨中线瓣。手术所见：硬脑膜张力较高，脑搏动微弱，脑水肿较明显，脑沟变浅，脑回变平。肿瘤位于右侧蝶骨嵴并向中线生长，右侧眶上裂处布满肿瘤组织，质较硬，界限尚清楚，与额叶底面、颞叶尖端、大脑外侧裂有粘连，并有推压。肿瘤直径约4cm，由囊内切除，充分止血后覆盖硬脑膜不缝合，作成浮动骨瓣，皮瓣下置闭式引流管一根，另戳孔引出。手术顺利，麻醉满意。出血约800ml，输血1000ml。术后未醒，送回病房。
术后处理 ①禁食；②报病危；③测生命体征qd；④边补液，边脱水；⑤大剂量皮质激素；⑥应用抗癫痫药物；⑦抗生素防感染。严密观察病情变化。
白冰/任美娟
术后第一天，神志清楚，血压14。7/9。3kPa（110/70mmHg），脉搏82/min、呼吸20/min，右瞳孔0。45cm同术前，左瞳孔0。25cm，对光反射存在。体温37。5℃。补液量2500ml，补充10％氯化钾20ml，尿量1700ml。创口无渗血，闭式引流量约300ml，淡红色，已送常规检查。心、肺无异常，四肢活动不受限，亦无呕吐现象，今已抽血检测肝、肾功能，电解质，继续观察。
白冰/任美娟
交班记录
患者系右侧蝶骨嵴内1/3脑膜瘤，于5月21日在全麻下行脑膜瘤大部摘除术，术后已8天，今日拆除创口全部缝线，切口Ⅰ甲愈合，病人已能进食，一般情况较好，生命体征平稳，可在床边活动，但右侧眶上裂综合征仍未好转，眼球突出较前稍有好转。目前仍应用泼尼松5mg，3/d，余无特殊治疗。病理检查报告为纤维型脑膜瘤。
肠蛔虫病经口服甲苯咪唑，排蛔虫4条。一周后复查粪便中未见虫卵。
白冰/任美娟
1991…5…29 接班记录
患者于5月21日蚝右侧蝶骨嵴 内1/3脑膜瘤大部摘除术，术后已8天创口拆，创口拆线，愈合良好，能起床活动，食欲尚佳。右眼球突出较术前已有好转，视力仍未恢复，眶上裂综合征仍存在。激素已改用泼尼松5mg，每日口服一次。目前在恢复过程中。
白冰/任美娟
1991…6…27 出院记录
患者于1984年5月8日因右眼视力减退至失明，伴有眼球突出、外斜7年余，闭经、泌乳2年入院。检查发现：右眼失明，无光感，左眼0。8，右侧视神经萎缩，左侧视盘水肿，右侧Ⅲ、Ⅳ对颅神经有损害，经脑血管造影以及CT证实为右侧蝶骨嵴脑膜瘤，经术前多次讨论，充分准备，于5月21日在全麻下行脑膜瘤大部切除，术后8天拆线。病人恢复较快，自觉症状好转，眼球突出消失，但视力仍未恢复，月经亦未来潮。目前病情稳定，病人要求回原籍休养，于今日出院。共住院51天。出院天嘱咐：3～6个月后来门诊复查。
丁金山/任美娟
（白如林 朱诚）
第十七节 胸部外科病历
…胸部外科病历书写要求
（一） 病史 一般记录要求与普通外科相同，但应注意以下各项：
1．肺、胸膜及纵隔疾病，注意有无咳嗽、咯血、咯痰（性质、量、时间和次数）、发热、盗汗、胸痛、呼吸困难及其治疗经过。
2．食管疾病，注意有无进行性吞咽困难、呕吐、消瘦及吞入异物或腐蚀剂的病史。
3．心脏疾病，注意心悸、气短、咯血、端坐呼吸，以及有无浮肿、发绀、蹲踞姿态、胸痛（部位、程度、有无牵涉性）。儿童患者有无反复呼吸道感染、缺氧发作和发育障碍，有无风湿病或高血压史。
4．胸部外伤，注意损伤部位、时间、当时情况及救治经过。
5．询问以往治疗经过，药物剂量及效果，有无副作用，或手术及放射治疗情况。有无特殊传染源接触史（结核、包虫病等）。索取X线平片、心电图、内镜等参考资料。
（二）体格检查 在一般体检的基础上，着重注意发育、营养状况，有无发绀、颈静脉怒张、气管移位、杵状指、趾，并注意胸廓形态及心脏搏动情况，有无震颤及其部位，心脏杂音的部位，性质、强度时期和传导方向。肿瘤患者注意锁骨上淋巴结、胸壁浅静脉曲张，以及有无神经受压和骨、脑、肝转移等体征。
（三）检验及其他检查
1．手术病例除作一般血常规、尿常规、血型、出血时间、血凝时间、肝、肾功能检查外，根据手术类型及患者情况，酌情增加血钾、钠、氯、钙、镁、尿素氮、二氧化碳结合力、血小板、凝血酶原时间、酚磺酞试验及血气分析等项检查；肺部疾病作痰细胞学或细菌学检查（涂片、培养及药敏试验）。有肺结核可疑者，至少用浓缩法查结核杆菌3次，必要时作培养和动物接种。疑肺肿瘤者，选送深部咯出的新鲜痰液查瘤细胞，阴性者至少检查6次。必要时作纤维支气管镜检查。
2．X线检查胸部疾病应行常规透视或摄片，心脏病患者远距离心脏正、侧（或斜）位于吞钡摄片。
手术前应摄近期一月内胸片，通常摄后前位和侧位片，必要时加体层、计波、CT、支气管造影或心血管造影。对胸腔积液、异物或纵隔肿瘤、有无搏动等，胸科医师应亲自或与放射科医师共同给患者作多方位胸部透视。
其他检查 按病情需要作心音图、心电向量图、超声心动图、心导管、静脉压、肺功能等检查。
对胸内包块，疑有胸腔或心包积液者，可作超声检查。对肺内或纵隔肿块不能决定诊断者，可作纤维支气管镜及经皮针吸活检、放射性核素扫描检查。食管癌应作食管钡餐检查，必要时作食管拉网脱落细胞
