各科病历书写范文[1]-第28章
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对胸内包块，疑有胸腔或心包积液者，可作超声检查。对肺内或纵隔肿块不能决定诊断者，可作纤维支气管镜及经皮针吸活检、放射性核素扫描检查。食管癌应作食管钡餐检查，必要时作食管拉网脱落细胞检查或食管镜检查。
（万国泰）
…胸部外科病历示例
入院记录
赵树森，男，58岁，已婚，汉族，河北保定人，浙江省瑞安县综合加工厂工人，因刺激性咳嗽3月余，痰中带血伴发热1月余，1992年1月22日经门诊收容入院。当天记录，本人供史。
患者于3个月前出现阵发性呛咳，有少量痰液，伴有右侧胸闷不适感，发热。当时在本厂医务室就医，经服“镇咳药”，未有明显效果。7个月前出现间少量鲜红色血丝。本月上旬开始咳嗽加重，痰量增多，伴有胸闷、气急、发热，体温38℃左右。在温州市人民医院摄胸片示“右上叶肺不张”，用“青、链霉素”肌内注射等治疗，1周后体温降至正常，但仍有咳嗽、咯痰、胸闷、气急和痰中带血。病程中无夜间盗汗、声音嘶哑及阵发性呼吸困难等症状。为进一步诊治住院。
平素身体健康，否认有急、慢性传染病史，无外伤及药物过敏史，无咳嗽、咯痰病史。生于河北保定地区，1957年去浙江温州地区工作至今，吸烟30余年，每日1包，偶尔饮少量白酒。1958年结婚，妻及两子身体健康。父因“肺结核”于1961年病故。母77岁，有慢性咳嗽史数十年。有兄、妹各1人，均健康。
体格检查 体温36。5℃，脉搏96/min，呼吸20/min，血压16/10。7kpa（120/80mmHg ）。。发育正常，营养中等，神志清楚，应答切题，检查合作。皮肤弹性好，无黄染、皮疹、肝掌及血管蛛。全身表浅淋巴结不肿大。头颅无畸形，五官对称，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，眼睑无下垂，眼球活动自如，角膜正常，结膜无充血。咽部不充血，扁桃体不肿大。颈软，颈静脉不怒张。甲状腺正常，气管居中。胸部见胸科情况。腹平软，无压痛，肝、脾未扪及，肝浊音上界第五肋间，无移动性浊音。外阴、肛门无异常。脊柱、四肢无畸形，活动好。各关节无红、肿、压痛。两下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。
胸科情况 胸廓对称、无畸形，两侧呼吸运动对称，不受限，未见手术疤痕及胸壁静脉曲张。右上肺语颤略增强，肝上界在右锁骨中线第五肋间。右上胸叩诊呈轻度浊音变，呼吸音减低，可闻及管样呼吸音。其他部位未闻及干、湿罗音。心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内1cm处，不弥散，无震颤，心界不大，心率96/min，律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。P2＞A2。
检验 血像：血红蛋白140g/L，白细胞计数7。8×109/L，中性70％，淋巴28％，单核1％，嗜酸1％。尿常规及粪常规阴性。痰液找癌细胞一次阴性。
X线胸部正侧位＋体层片（1992…1…15）发现右上肺密度普遍增高，有条索状及点状密度高低不均阴影，其下缘呈S状。体层片发现右上叶支气管根部阻塞。CT扫描：右上叶有大片实质阴影，纵隔无肿大淋巴结。
最后诊断（1992…2…5） 初步诊断
1。支气管肺癌，原发性，鳞型右上叶，T3N0M0Ⅱ期 1。支气管肺癌，原发性，鳞型右上叶，T3N0M0Ⅱ期
2．肺不张，右上叶 2．肺不张，右上叶
入院病历
姓名 赵树森 工作单位职别 瑞安综合加工厂工人
性别 男 住 址 浙江省瑞安县打绳巷23号
年龄 58岁 入院日期 1992…1…22
婚否 已 病史采取日期 1992…1…22
籍贯 河北保定 病史记录日期 1992…1…22
民族 汉 病史陈述者 本人
主诉 刺激性咳嗽3个月余，痰中带血伴发热1月余。
现病史 患者于3个月前无诱因而发生功发性呛咳，有少量痰液，伴有右侧胸闷不适感，无发热。当时在本厂医务室就医，经服“镇咳药”未有明显效果。1个月发现痰中间断带少量鲜红色血丝。本月上旬开始咳嗽加重，痰量增加，伴有胸闷、气急、发热，体温38℃左右，在温州市人民医院摄胸片示“右上肺叶不张”，用青、链霉素肌肉注射等治疗。一周后体温降至正常，但仍有咳嗽、咯痰、胸闷、气急和痰中带血。病程中，无夜间盗汗、声音嘶哑及阵发性呼吸困难等症状，发病后体重略有下降，食欲、睡眠及大小便如常。为进一步诊治住院。
过去史 平素身体健壮，幼年曾患“麻疹、水痘、流行性腮腺炎”，3年前曾患“细菌性痢疾”，有发热及脓血便，服黄连素1周痊愈。否认其他传染病及皮肤病史。近年无预防接种史。
系统回顾
五官器：无红眼和视物模糊史。耳无流脓、耳鸣。无鼻出血史。无牙痛、齿龈红肿、出血
史。
呼吸系：平时无慢性咳嗽、气喘、咯痰及咯血史。
循环系：无心慌、气短、发绀、下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难、心前区疼痛和血压增高
史。
消化系：无反酸、喛气、呕吐、腹泻、呕血和黑便史。
血液系：皮肤及口鼻粘膜无反复瘀点、瘀斑、出血病史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、颜面浮肿和腰痛史。
神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识丧失、精神错乱史。
运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。
外伤及手术史：无。
中毒及药物等过敏史：无。
个人史生于河北省保定地区，1957年去浙江省温州地区工作至今，吸烟30余年，每日1包，偶尔饮少量白酒。1958年结婚，妻及两子身体均健康。
家庭史 父因“肺结核”于1961年病故。母77岁，有慢性咳嗽史数十年。有兄、妹各1个均健康。
体格检查
一般状况 体温36℃，脉搏96/min，呼吸20/min，血压16/10。7kPa（120/80mmHg），身高174cm体重62kg，发育正常。营养中等，神志清楚，应答切题，检查合作。
皮肤 色泽正常，弹性良好，无水肿、多汗、紫癜、黄染、皮疹、肝掌、血管蛛和皮下结节 。
淋巴结 锁骨上淋巴结及全身其他部位浅表淋巴结均未触及。
头部
头颅：无畸形，无外伤及疤痕。发黑，有光泽，分布均匀，无秃发。
眼部：眼睑无浮肿及下垂，无倒睫。眼球运动自如，无突出或震颤。结膜无充血、出血、
颗粒、滤泡及疤痕。巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡及斑翳。晶状体不混浊。两侧
瞳孔等大同圆，对光反射正常，瞳孔、视力粗测正常。
耳部：外耳道无分泌物，无牵拉痛。乳突无压痛，听力粗测正常。
鼻部：无畸形。鼻翼无扇动，鼻前庭无分泌物，鼻中隔无偏曲，通气良好，各鼻窦无压
痛。
口腔：无特殊气味，口唇无发绀，口腔粘膜无溃疡、出血点及色素沉着。6｜78龋病，无缺
齿、残根、假牙。齿龈颜色正常，无出血、肿胀及溢脓。舌苔白腻，舌无震颤，伸
舌居中，扁桃体不肿大，无分泌物。咽部无充血，咽后壁无滤泡增生，咽反射存
在，声音无嘶哑，悬雍垂居中。
颈部 双侧对称，运动自如，颈无抵抗，未见颈动脉搏动及颈静脉怒张。甲状腺不肿大，未
触及结节及震颤，无血管杂音，气管居中。
胸部 见胸部外科情况。
腹部 视诊：腹部对称，平坦，呈腹式呼吸，无静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
触诊：腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未触及包块，异常搏动及波动，肝、脾未触及，
莫菲征阴性，双肾均未触及。
叩诊：肝浊音上界在左锁骨中线第5肋间，上下全长10cm。肝、脾区均无叩击痛，无过
度反响及移动性浊音。
听诊：肠蠕动音活跃，未闻及气过水声，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及
血管杂音。
外阴及肛门外生殖器：发育正常，无包茎，尿道口无分泌物，睾丸在阴囊内，无肿大，质柔韧，无压痛，附睾正常，精索无增粗、压痛、结节及静脉曲张。阴囊无脱屑，无皲裂及肿胀。肛门周围皮肤正常，无痔核，瘘口，无肛裂。指诊未发现异常。
脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肾区无压痛及叩击痛。四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、疤痕、静脉曲张；肌肉张力与肌力正常，未见萎缩；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音；桡动脉搏动正常，血管硬度无异常。
神经系 四肢运动及感觉良好，膝腱反射、肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射均正常；两侧对称；巴彬奇征克尼格征阴性。
胸科情况
胸部 胸廓 无畸形，两则对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约90°。胸壁无肿块及扩张血管；双乳对称，未见异常。
肺脏 视诊：呼吸节律及深浅无明显异常，呼吸运动两侧对称。
触诊：右上肺语颤略增强，无摩擦感。
叩诊：右上肺呈轻度浊音，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度3。5cm。
听诊：右上肺呼吸音减低，语音传导略增强，无摩擦音及干、湿罗音。
心脏 视诊：未见心尖搏动，心前区无隆起。
触诊：心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性冲动、震颤及摩
擦感。
叩诊：左右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线10cm。
听诊：心率96/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P2＞A2，无心包摩擦
音。
右（cm）
肋间 左（cm）
2。0 Ⅱ 2。5
2。5 Ⅲ 4。0
3。0 Ⅳ 6。5
Ⅴ 8。5
检验及其他检查
血像：白细胞计数7。8×109/L，中性70％，淋巴28％，单核1％，嗜酸1％，血红蛋白140g/L，红细胞计数4。2×1212/L。
尿常规及粪常规：阴性。
X线胸部正侧位摄片发现“右上肺密度普遍增高，有条索状及点状密度高低不匀阴影，其下缘呈S状”。体层片示“右上叶支气管根部阻塞”。
胸部CT扫描右上叶有大片实质性阴影，纵隔无肿大淋巴结。
小结
患者男性，58岁，刺激性呛咳3月余，逐渐加重，近1个月来伴发热及痰中带鲜红的血丝，经用抗生素治疗后体温降至正常，但咳嗽、咯痰、痰中带血无减轻。患者有吸烟史30余年。体检发现右上肺语颤略增强，右上胸叩诊呈轻度浊音，呼吸音减低，语颤传导略增强。X线胸部正侧位和体层片及CT扫描均示“右上肺叶不张”。
最后诊断（1992…2…5） 初步诊断
1．支气管肺癌，原发性，鳞状细胞型，右上叶，T3N0M0Ⅱ期 1．支气管肺癌，原发性，右上叶T3N0M0Ⅱ期
2．肺不张，右上叶 2，肺不张，右上叶
3．龋病6｜78 3．龋病6｜78
病程记录
1992…1…22
患者男性，河北保定人，已婚。自去年10月出现阵发性咳嗽，伴右侧胸闷不适。1月前发现间断痰中带少量鲜红色血丝。本月上旬咳嗽、咯痰加重，伴有胸闷、气急、发热。在温州市立医院摄胸片示右上肺不张。经用青、链霉素等治疗，一周后体温降至正常，但仍有咳嗽、咯痰、痰中带血。今日经门诊收治。
入院体检 体温36。5℃，脉搏96/min，呼吸20/min，血压16/10。7kPa（120/80mmHg），一般情况尚好，皮肤、巩膜无黄染，锁骨上淋巴结不肿大。头颅无畸形，气管居中。两侧呼吸运动对称，右上肺语颤略增强，右上胸叩诊呈轻度浊音，听诊右上肺呼吸音减弱，并可闻及管样呼吸音，其他部位未闻及干、湿性罗音，心律齐，各瓣音区无杂音。腹部无异常。
诊断讨论及诊疗计划 经外院与本院二次X线胸片及CT检查均证实右上叶肺不张。根据此患者属老年，有长期吸烟史，起病后逐渐加重，经用抗生素治疗后，虽体温降至正常，但咳嗽、咯痰仍较明显，痰中仍带血，考虑以右上叶支气管肺癌引起阻塞性肺不张的可能性最大；但痰脱落细胞学检查一次阴性，仍缺乏组织学方面的证据。诊疗计划：①申请纤维支气管镜检查，痰脱落细胞学检查连续3次，力争明确诊断。必要时可行CT检查，进一步了解纵隔内淋巴结被侵情况。②查出血、血凝时间，肝、肾功能，申请心电图、肺功能检查，做好术前准备。
申少常/余立
1991…1…28 万主治医师今上午巡诊，认为经纤维支气管镜检查，右上叶支气管肺癌诊断已明确。根据X线检查肺门淋巴结无明显增大，令患者咳嗽后肺门和隆突活动均良好，估计手术能切除病肺。患者一般情况好，心、肺功能良好，肝、肾功能及血、尿常规检查均在正常范围内，拟于下周四手术。但患者目前有肺不张，咯痰较多，可予雾化吸入，口服祛痰剂，鼓励病人咳嗽排痰，术前肌内注射青、链霉素3天，预防细菌性感染等并发症。
申少常/余立
手术记录
手术日期 1992…2…5 开始8：30 结束10：50
术前诊断 右上叶支气管肺癌，T3N0M0Ⅱ期；伴右上叶肺不张
术后诊断 同上
手术名称 右上肺叶切除术
手 术 者 万必治 申少常 余立
麻 醉 静脉复合麻醉＋气管插管
麻 醉 者 伍玉馨 唐文雅
手术经过 患者左侧卧位90°，垫枕抬高胸部，按常规以碘酊、乙醇消毒皮肤，铺无菌巾、单。沿右第5肋行后外侧切口，切开皮肤、皮下组织，电刀切开胸壁各层肌肉，切除第五肋骨大部，经肋床进胸，胸膜无粘连，无胸水。探查发现：右上叶肺呈不张、实变，质较硬，右上叶支气管距开口1。5cm处有2×2cm肿块，质硬。纵隔淋巴结及汇总区淋巴结不肿大。
在肺叶上方奇静脉内侧找到上叶尖前支动脉，切开鞘膜，分离出血管约2cm，分别结扎、切断、缝扎，在其下缘分离出上肺静脉，予以结扎、切断、缝扎。再从叶间裂分离，找到上叶后段动脉，在根部结扎、切断、缝扎。分离出上叶支气管，用阻断钳紧靠上叶支气管远端予以阻断，鼓肺见中、下叶膨胀良好，保留近端约0。5cm，切断上叶支气管，取出右上肺叶，用5…0钽丝间断缝合支气管残端，检查无漏气，将奇静脉连同壁层胸膜游离缝合覆盖于支气管残端。游离肺下韧带，将右肺中叶与下叶缝合2针固定，防止扭转。用长效止痛剂20ml封闭3、4、6、7肋间神经。温盐水冲洗胸腔，检查无出血，在2、7肋间各置胸腔引流管1根，逐层关胸。清点敷料及器械数量正确。
切除病肺已送病理科检查。
万必治
1992…2…5 术后病程记录
今上午在静脉复合麻醉及气管内插管下，行右上肺叶切除术。右第5肋间后外侧切口，切除第5肋骨，经肋床进胸。术中见右上肺呈不张实变，质硬。距右上叶支气管开口1。5cm处，有2×2cm肿块，质硬。依常规方法切除右肺上叶。在第2、7肋间各置胸腔引流管1根。手术中经过顺利，出血200ml。病人情况平稳，安返病室。术后给予青毒素肌内注射，补液1500ml。要注意观察病人的生命体征、胸腔引流量、颜色及全身情况。
申少常/余立
1992…2…7 交班记录
患者因刺激性呛咳3个月，痰中带
