各科病历书写范文[1]-第31章
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管引流通畅，引流液淡红。今日禁食，补液预订2500ml。
术后近期注意事项。
1．注意血压、脉搏变化，防止术后继发性出血；
2．注意负压吸引球内液体量及色泽变化；
3．确保造瘘管通畅，防止阻塞；
4．若无特殊情况，在48～72h内拔除负压吸引管。
黄照新/陈大音
1985…3…18
术后8小时，面色红润，血压平衡，膀胱造瘘管引流通畅，尿色稍红，负压球内吸出血色液体80ml，切口无明显渗出物。因切口疼痛，于1：00肌注哌替啶（度冷丁）50ml，疼痛缓解。
明日拟继续静脉补液2500ml，肌注庆大霉素80000U，安络血10mg，每日各2次，以便防治感染与出血。
黄照新/陈大音
1985…4…3 出院记录
患者62岁，因间歇性无痛性眼观血尿半月，拟诊膀胱乳头状瘤癌变，前列腺肥大及右侧附睾结核？于1992…3…6入院，1992…4…4出院，共住院28天，入院时一般情况尚好。
1985年3月18日行膀胱肿瘤切除术，病理检查报告为膀胱移行上皮乳头状癌（Ⅰ级）。
术后情况 3天尿色转清，5天体温正常，7天拆线，切口愈合良好，15天拔除耻骨上膀胱造瘘管。目前一般情况良好，排尿通畅，瘘口已愈合。
嘱咐 ①定期复查尿常规。②3个月后膀胱镜复查。③塞替派50mg加生理盐水40ml，行膀胱内灌注治疗，每周1次；每次灌注之前查血白细胞计数，若＜3×109/L，即停止灌注。③有关前列腺肥大及右侧附睾结节可门诊承受访观察，酌情处理。
黄照新/陈大音
（闵志廉 贺宗理）
第十九节 烧伤外科病历
…烧伤外科病历书写要求
（一）病史 同普通外科病历，但须注意下列各项：
1．询问烧伤的时间、原因、经过、受伤时环境、衣着、灭方方法，有无其他外伤及中毒，确定有无休克、吸入性损伤，了解转送工具与路途、时间等，电烧伤患者注意询问电压、电流接触部位，现场抢救情况及当时有无昏迷等。
2．注意来院前及到达急诊室期间的病中我及其处理，包括输液、用药、创面处理、全身情况与尿量等。
3．对意外事件，自杀或被杀经过详情与病情有关者，应如实记载，不加主观评论与揣测。
（二）体格检查
1．一般检查 同普通外科。
2．烧伤外科情况 着重描写烧伤部位、面积、深度（注意烧伤部位的颜色、水疱的大小、创面基底的颜色及伴同的表现）。烧伤面积的估计，应依创面所占全身体表面积的百分率计算，是否有环状焦痂，肢（指、趾）端循环情况，创面渗出及伴有的症状，如呼吸道烧伤。如来院时创面已感染，应记录创面感染情况。如系电烧伤，应记录电流出、入口。
（三）检验及其他检查 除常规检查外，应根据烧伤轻重，酌情检查红细胞比容、血小板计数、血液生化、尿电解质、尿素氮及创面细菌培养等。对外院转入的患者，应加血培养。酌情施行心电图及X线检查。
鉴于烧伤事故发生时，入院伤员较我，故入院记录大多采用表格式。
（许丰勋）
…烧伤外科病历示范
烧伤入院记录
门诊号 911005
床号2 住院号 100521
姓名 陈兵 性别 男 年龄 36岁 婚否 已 籍贯 江苏省南通市
工作单位职别 上海七一童车厂工人
住址 上海江宁路10号
烧伤日期 1991年10月5日20时 入院日期 1991年10月5日21：50时
病史
烧伤原因 火焰 接触时间10min（短暂）伤后至入院时间2h
入院前经过 在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火，家具、衣服燃烧。周围邻居发现后用水灭火，约10分钟后被人救出，当时神志清楚，被人用床单包裹后用救护车送至东方医院。
入院前处置 在东方医院静脉注射平衡盐液500ml，肌注TAT1500U，哌替啶50mg。创面清创包扎好用救护车送来本院。
过去病史 平素体健。14岁时患过“痢疾”，服用氯霉素治愈，未再复发。1979年曾预防接种五联制剂三次。生于江苏南通。父、母、妻体健。
体格检查
体温37。8℃，脉搏100/min，呼吸20/min，血压11。6/9kPa（88/70mmHg）。
体重58kg。
一般情况发育正常，营养中等。神志清楚，表情痛苦，不断呻吟。四肢冰冷，发声不嘶哑。
头面部 头部头皮无烧伤，面部红肿，大小不等散在水疱。角膜透明、光滑。结膜无水肿。鼻毛烧焦。口腔粘膜无水肿。耳部无烧伤。
胸部 胸部皮肤呈黄褐色，小部分呈灰白色，痂下可见粗大血管网，表面潮湿，无弹性。呼吸运动自如，无窘迫感。心界叩诊正常。心律剂，各瓣音区未闻及杂音。两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。
腹部 右肋下皮肤呈灰白色。痛觉迟钝。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾触诊不肿大。肠鸣音3～5/min。
脊柱及四肢 无畸形。上肢呈黄褐色，部分焦痂
外阴及肛门 无特殊发现
其他损伤 无
损伤情况及损伤面积 见附图
检验及其他检查
血常规：血红蛋白149g/L，白细胞计数28×109/L（28000），中性93％，淋巴7％，出血时间1min，血凝时间2in，血小板计数95×109/L
尿常规 比重1。020，蛋白，尿糖＋＋＋，红细胞2～4/HP，白细胞0～1/HP。
粪常规 阴性
血液生化检测：血K＋2。8mmol/L，血Na＋140mmol/L，血Cl…114mmol/dl，血糖10。1mmol/L肝功：总胆红素10μmol/L，白蛋白36g/L，球蛋白20g/L，ALT12U
胸部X线片 无异常发现
心电图 正常
诊断 1。火焰烧伤，总面积64％，浅Ⅱo8％，深Ⅱo25％，Ⅲo31％
2．烧伤性休克
3．吸入性损伤（轻度）
医师 欧阳林/王风
烧伤部位和深度记录
烧伤面积（％）
分 度 头 颈 前
躯干 后
躯干 上臂 前臂 手 大腿 小腿 足 臀 外生殖器 总计
浅二度 3 3 2 8
深二度 1 1 11 2 10 25
三 度 2 10 1 8 7 3 31
合 计 4 3 10 12 8 7 5 10 3 2 64
正常值 7。0 3。0 12。0 12。0 8。0 7。0 5。0 20。0 13。0 7。0 5。0 1。0 100。0
入院病历
姓名 陈兵 工作单位职别 上海七一童车厂工人
性别 男 住址 上海江宁路10号
年龄 36岁 入院日期 199…10…5 22：00
婚否 已 病史采用日期 1991…10…5
籍贯 江苏省南通市 病史记录日期 1991…10…6
民族 汉 病情陈述者 患者妻
主诉 香蕉水火焰烧伤周身2小时
现病史 今晚8时患者在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火，家具和患者衣服着火并烧伤皮肤，邻居迅速用水灭火。约10分钟后患者被人救出，当时神志清楚，被人用床单包裹后用救护车送至东方医院，在该院静脉滴注平衡盐液500ml，肌注TAT1500U和哌替啶50mg，创面清创包裹后转来本院，急诊入院。
过去史 平素身体健康。14岁时患过“痢疾”，经用氯霉素治愈，未再复发。1985年春曾接种五联制剂3针。
系统回顾
五官器：无眼痛、视力障碍、耳流脓、重听、流鼻血、牙痛等史。
呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、胸痛史。
循环系：无心悸、心前区痛、呼吸困难及高血压史。
消化系：14岁时曾有发热、酸痛、红白便每日10次，无呕血，黑便及黄疸史。
血液系：无头昏、鼻出血、牙龈出血及皮肤瘀斑史。
内分泌系：无怕冷、怕热、多汗、多食、显著消瘦或肥胖史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。
神经精神系：无眩晕、抽搐及精神错乱史。
运动系：无游走性关节肿痛、关节脱位及骨折史。
外伤及手术史：无。
中毒及药物过敏史：无。
个人史 生于上海，7岁上学。曾到南通、北京等地工作。无挑食及烟酒嗜好。妻体健，生有一子。
家族史父母体健，两妹健在。否认遗传病史。
体格检查
一般状况 体温37。8℃，脉搏100/min，血压11。6/9。3kPa（88/70mmHg），体重58kg。发育正常，营养中等。神志清楚，表情痛苦，烦躁，语音无嘶哑，检查欠合作。
皮肤 小腿、足部和大腿后侧皮肤正常，腹部和大腿内外侧皮肤微红，四肢冰冷，足背动脉搏动弱，趾端充盈反应缓慢。
淋巴结 全身表浅淋巴结不肿大。
头部
头颅：对称，无畸形，无压痛，头皮未烧伤。
眼部：眉毛存在。两眼睑水肿，眼球运动灵活，结膜轻度充血、水肿，巩膜不黄染，角膜光滑、透明，双瞳等大同圆，对光反应灵敏。
耳部：耳郭无畸形。外耳道无溢脓，乳突无压痛。听力粗测正常。
鼻部：鼻部皮肤潮红，鼻毛烧焦，通气畅通，鼻中隔无偏曲。嗅觉正常，鼻窦无压痛。
口腔：口周皮肤粘膜水肿，上有散在大小不等水疱，齿无异常，牙龈无出血。舌质淡红，苔薄白滑。品腔粘膜无肿胀及出血。咽稍充血，扁桃体不肿大。发音不嘶哑。
颈部 详见烧伤外科情况
胸部 胸廓 形态正常，两侧对称。皮肤见烧伤外科情况。
肺脏 视诊：呼吸运动两对称，节律正常。
触诊：呼吸运动两侧相等。
叩诊：反响正常。
听诊：呼吸音及语音传导两侧对称。未闻及干、湿罗音及摩擦音。
心脏 视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。
触诊：心尖搏动在左侧第五肋间销骨中线内1cm。心前区无抬举性搏动、震颤及磨擦感。
叩诊：心浊音界如右表。锁骨中线距前正中线9。5cm。
听诊：心率100/min，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，A2＞P2，无心包磨擦音。
腹部 视诊：皮肤见烧伤外科情况。腹式呼吸存在，无胃肠蠕动波。
触诊：腹平软，无压痛及反跳痛，未触及包块。肝、脾不肿大。
叩诊：呈轻度浊音，肝浊音界上界在锁骨中线第5肋间。
听诊：肠鸣音不亢进，3～5/min。胃区无振水声，肝、脾区无磨擦音，未闻及血管杂音。
外阴及肛门 阴毛呈男性分布，阴茎、阴囊发育正常。肛门无外痔、肛裂及瘘管。
脊柱及四肢 脊柱、四肢无畸形，无杵状指、趾。两上肢因皮肤烧伤活动受限，两下肢活动自如。指、趾甲床无微血管搏动，股动脉无枪击音，足背动脉搏动较弱。
神经系 膝关节 、踝关节运动良好。小腿、足部感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、腹壁反射均正常，巴彬斯厅征及克尼格征阴性。
烧伤外科情况
面部皮肤红肿，上有大小不等水疱，以鼻部以下居多，疼痛敏感。
颈、胸、上肢（除手掌）多呈黄褐色，小部分呈苍白色或炭化硬痂，透过焦痂可见粗大血管网，在上臂、前臂形成环状焦痂。大部分触、痛觉丧失。
大腿前侧、手掌、痛部有水疱，表皮多已破，创面红白相间，触、痛觉迟钝。创面无臭味。
检验及其他检查
血像：血红蛋白149g/L，白细胞计数28×109/L，中性93％，淋巴7％。出血时间1min，血凝时间2min，血小板计数95×109/L。
尿常规：比重1。020；蛋白阴性，尿糖＋＋＋ ，红细胞2～4/HP，白细胞0～1/HP。大便常规阴性。
血液生化检验：血K＋2。8mmol/L，血Na＋140mmol/L，血Cl…114。04mmol/L，尿素氮16mmol/L，血糖10。1mmol/L。肝功：总胆红素10μmol/L，白蛋白36g/L，球蛋白20g/L，ALT12U。
胸部X线片阴性。心电图正常
小结
患者男性，36岁，因香蕉水火焰烧伤周身2小时急诊入院。伤后曾在外院行清创术及补液500ml。入院时神志清楚，较烦躁，脉搏100/min，血压11。6/9。3kPa（88/70mmHg），体重58kg。四肢冰冷，足背动脉搏动较弱。心肺检查正常。面部红肿有大小不等水疱。颈、胸、两上肢为黄褐色，痂下可见粗大血管网，感觉丧失。背部、手掌、大腿前侧皮肤上有小水疱，部分撕破，创面红、白相间，感觉迟钝。鼻毛烧焦。血红蛋白149g/L，白细胞计数28×109/L，中性93％，淋巴7％。肝功、血清电解质正常。
最后诊断 初步诊断
同右 1。火焰烧伤（香蕉水）
总面积64％
浅Ⅱo8％
深Ⅱo25％
Ⅲo31％
2．烧伤性休克
3．吸入性损伤，轻度
病程记录
1991…10…5 24：00
患者因香蕉水火焰烧伤2小时急诊入院。入院时患者脉搏100/min，血压11。6/9。3kPa（88/70mmHg），神志清楚，烦躁，四肢冰冷。烧伤总面积64％，颈、胸、两上肢为Ⅲo烧伤，面部、背部、手掌为Ⅱ°烧伤。鼻毛烧焦。入院诊断：（1）特重度烧伤；（2）烧伤性休克；（3）吸入性损伤，轻度。目前主要处理是（1）抗休克治疗：①采用胶晶公式补液；②静脉切开保持输液通道；③留置导尿观察每小时尿量；④必要时应用镇静、镇痛药。（2）他面处理：①创面暴露，定时热吹风；②创面细菌培养；③抗生素治疗。（3）特别护理。今日第一个24小时补液总量拟用7250ml。胶体与晶体比例为0。1：1。
欧阳林/王风
1991…10…6 21：00 患者伤后25小时，意识朦胧，烦躁不安，用哌替啶（度冷丁）加异丙嗪（非那根）便其安静。全身创面潮湿，Ⅱ度创面色泽红润，Ⅲ度创面呈灰黄色。心率110/min，律齐，呼吸21/min，呼吸音正常。24小时排出量1740ml，每小时约72ml。今日第1个24小时实际补洲量为7250ml，详见下表。
胶体 血浆1000ml； 右旋糖酐40 750ml 合计
1750ml
晶体 平衡盐液 3500ml 3500ml
水分 10％葡萄糖液 2000ml 200ml
输液总量7250ml
上表按全国烧伤会议推荐公式：第1个24小时输液量，每1％烧伤面积（Ⅰ、Ⅱ度）按体重给予胶体和电解质溶液1。5ml/kg，另外水分2000ml。胶体和晶体的比例，根据伤情一般为0。5：1。0。
患者体重58kg，烧伤面积64％，伤后第1个24小时的输液量：
胶体：58×64×0。5=1856ml
晶体：58×64×1=3712ml
水分：2000ml
总量：7568ml
入量：出量=4。2：1，欧阳主治医师指示第2个24小时补液量为第1个24小时的半量，抗生素中将青霉素改为氨苄青霉素。
欧阳林/王风
1991…10…10 术前小结
患者伤后第5天。休克期已过。全身情况稳定。创面干燥，无分泌物。胸部焦痂和痂皮坚固，故呼吸较费力，两肺呼吸音较低，无干、湿罗音。体温38℃，脉搏104/min，呼吸24/min。检测血红蛋白149g/L，白细胞计数9×109/L；中性98％。尿蛋白＋，红细胞满视野，白细胞0～2/LP。血液电解质和肝功能正常。创面培养有大肠杆菌生长。根据病人情况，经科内讨论决定，明日上午在全麻下行两上肢切痂�
