各科病历书写范文[1]-第34章

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　　生于原籍，未到过外省。务农，冬闲时兼做竹木器活。嗜烟酒，每日约吸烟一包，饮白酒2~3两。25岁结婚，妻及一子二女均健康。父亲于1956年死于“肺病”。母亲于1971年因脑溢血病故。

　　体格检查　体温37。1℃，脉搏86/min，呼吸20/min，血压20。0/12。0kPa（150/90mmHg）。发育良好。营养中等，神志清楚，检查合作，自动体位。表情痛苦。皮肤无黄染、血管蛛或皮疹。表浅淋巴结不肿大。头颅无异常，眼部情况见眼科检查。两外耳道无脓性分泌物，鼻通气良好，鼻窦区无压痛，口唇无发绀，苔白腻，扁桃体不肿大，咽部无充血，6｜颌面中龋，｜5残冠。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，无畸形，呼吸匀称，两肺呼吸音清晰，未闻干、湿罗音。心尖搏动位于第六肋间、锁骨中线外1cm处，无震颤，叩诊心浊音界向左下扩大，左缘距前正线第5肋间9cm，第6肋间11cm。锁骨中线距前正中线10cm。心率86/min，律齐，A2＞P2。心尖区Ⅱ级收缩期吹风样杂音，无传导。

　　腹平软。肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝下缘达剑突下3cm，肋缘下未触及。肠鸣音稍活跃。脊柱、四肢无畸形，关节无红肿，运动无障碍，生理反射存在，未引出病理反射。外生殖器肛门未见异常。

　　眼科情况　（书写格式同入院病历，见下页）。　　6｜｜5

　　检验　血像：白细胞计数7。6×109/L（7600），中性76％，淋巴24％，红细胞4。20×1012/L（420万），血红蛋白140g/L，尿常规阴性。粪常规阴性。

最后诊断（1992…2…27）　初步诊断　
同右　1。挫伤，左眼　
　（1）青光眼，继发性　
　（2）前房积血（＋＋）　
　（3）晶体半脱位　
　（4）虹膜根部断离，瞳孔缘撕裂　
　（5）虹膜睫状体炎，外伤性　
　（6）玻璃体积血　
　（7）角膜擦伤　
　（8）球结膜裂伤及结膜下出血　
　（9）皮下出血，上、下睑　
　2。沙眼Ⅱ＋，沙眼性角膜血管翳，双眼　
　3。老年性白内障，初发期。双眼　
　4。老视，右眼　
　5。残冠｜5，龋病6｜　
　6。原发性高血压病二期　
　视网膜动脉硬化Ⅱ级，双眼　
　　

　　　入院病历

姓名　张银生　工作单位职别　　江苏太仓县金桥乡农民　
性别　男　住址　太仓县金桥乡沈家村　
年龄　58岁　入院日期　1992…2…27　21：00　
婚否　已　病史采取日期　1992…2…27　
籍贯　江苏省太仓县　病史记录日期　1992…2…27　
民族　汉　　病情陈述者　患者本人　

　　主诉　左眼被木柴击伤后眼痛、视物不清，伴左侧头痛、恶心、呕吐15小时。

　　现病史　今晨6时劈柴时，左眼被柴爿击伤，即感左眼痛、流泪不止、视物模糊，并流出少量血水。片刻之后，眼睑出现青肿。即至当地卫生院就诊，伤眼涂以金霉素眼膏后覆盖纱布，并给止痛片和三七片药片，经治疗后眼痛稍减轻。因农活忙，回家后仍下地劳动。午后起感左眼胀痛，逐渐加重，并伴左侧头痛、恶心、呕吐二次，均为胃内容物，服止痛片无效，乃再次到卫生院就诊，给静脉注射50％葡萄糖液60ml，肌注灭吐灵、安定后，随即转来本院。经急诊检查，诊断为左眼球挫伤、前房积血，继发性青光眼，立即入院。

　　过去史　20岁时患过“肝炎”。近年无预防接种史。

　　系统回顾

　　　五官器：平时两眼发痒，时有异物感。无鼻塞、流脓涕史。

　　　呼吸系：无慢性咳嗽、咯脓痰、咯血史。

　　　循环系：近7～8年来时感头晕、头痛，血压高时达22。7/13。3kPa，服药和休息后可降至正常。近3年常服中草药，血压基本正常。无心悸、心前区疼痛、呼吸困难、下肢浮肿史。

　　　消化系：无经常喛气、返酸、呕血、腹痛、腹泻、腹胀史。

　　　血液系：无经常牙龈、鼻腔出血，无皮肤瘀点、瘀斑史。

　　　泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难史。

　　　神经精神系：无精神错乱、意识障碍、感觉异常、昏迷、抽搐史。

　　　运动系：无关节肿痛、活动受限史。

　　　外伤、手术史：无。

　　　中毒及药物等过敏史：无。

　　个人史：生于原籍，未到过外省。平时务农，冬闲时兼做竹木器具。嗜烟，每到约一包。每天饮白酒2~3两。25岁结婚，妻及一子二女均健康。

　　家族史　父亲于1956年前死于“肺病”；母亲于1971年因脑溢血病故。

　　体格检查

　　一般情况　体温37。1℃，脉搏86/min，呼吸20/min，血压20。0/12。0kPa（150/90mmHg），发育良好，营养中等，自动体位，表情痛苦，不时呻吟，神志清楚，检查合作。

　　皮肤　色泽正常，弹性稍差，无水肿、黄疸、皮疹、瘀斑瘀点、血管蛛。

　　淋巴结　全身浅表淋巴结不肿大。

　　头部

　　头颅：大小正常，无畸形。

　　眼部：眼部情况见专科检查。

　　耳部：耳郭无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力明显异常。

　　鼻部：鼻无畸形，无阻塞，鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛。

　　口腔：口唇色泽正常，口腔粘膜无出血点或溃疡，残冠｜5，龋斑6｜。舌质红，苔白厚腻。