各科病历书写范文[1]-第36章

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最后诊断（1992…2…17）　初步诊断　
1。筛窦上颌窦炎，慢性，双　1。慢性筛窦上颌窦炎，双　
2。鼻息肉，左　2。鼻息肉，左　
3。单纯型化脓性中耳炎，慢性，右　3。慢性单纯型化脓性中耳炎，右　
4。肠钩虫病　4。消化性溃疡？　
5。肠蛔虫病　5。肠钩虫病　
　6。肠蛔虫病　
　　

　　入院病历

姓名　赵志坚　工作单位职别　浙江奉化县第一小学教师　
性别　男　　住址　上海市新桥路19弄18号　
年龄　39　入院日期　1992…2…11　
婚否　已婚　病史采取日期　1992…2…11　
籍贯　浙江奉化　病史记录日期　1992…2…11　
民族　汉　病情陈述者　　本人　

　　主诉　两侧鼻流涕10年，右耳间断性流脓5年。

　　现病史　患者于1982年7月开始两鼻流涕，先为清水样涕，继为粘脓性涕，轻度鼻阻塞。一年后，两鼻阻塞逐渐加重，并有嗅觉减退。1980年初去奉化县人民医院就诊，发现两侧鼻息肉，而施行双侧鼻息肉摘除术。手术后鼻塞明显改善。两年后两侧鼻通气又受阻，左鼻涕多，有时为粘脓性涕，有时为黄脓涕，无臭。1989年2月施行第二次两侧鼻息肉摘除术，术后经多次上颌窦穿刺，右侧上颌窦脓涕仍多。同年7月行右上颌窦根治术，术后鼻通气好转。1990年6月又鼻阻塞，脓涕量较多，嗅觉明显减退。近半年来鼻阻塞加重，须张口呼吸，记忆力减退。今年2月经门诊检查，发现左鼻腔又充满灰白色的新生物，为进一步治疗而入院。1987年右耳流脓，经滴药水暂愈，以后常有间断性流脓。

　　过去史　平素身体健康，幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流行性腮腺炎”等急性传染病。1977年曾患过“钩端螺旋体病”经治而愈。否认其他急、慢性传染病史。近年每年接种三联菌苗一次。

　　系统回顾

　　五官器：无经常眼红、眼痛、慢性流泪及视物模糊，无反复出血、咽喉痛、吞咽困难及声音嘶哑史，无反复牙齿疼痛及张口困难史。右耳有间断性流脓史5年。

　　呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、咯血及胸痛史。

　　循环系：无心悸、气急、发绀、阵发性呼吸困难及下肢水肿史。

　　消化系：1975年4月上腹部时常隐痛，饭后明显；1978年诊断为“胃溃疡”，经一般治疗缓解。近半年来上腹仍不适，但无呕吐、呕血及黑便史。

　　血液系：无经常头昏、反复鼻出血、牙龈出血及皮下瘀斑史。

　　泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。

　　神经精神系：无头痛、头晕、昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。

　　运动系：无肌无力、肢体瘫痪及四肢运动受限，无脱位及骨折史。

　　外伤及手术史：无

　　中毒及药物过敏史：无

　　个人史　出生于浙江省奉化县。6岁上学，18岁高中毕业后开始工作，曾于甘肃河西居住1年。1980年调回奉化县任教师。近年有在桑地赤足劳动史。有烟酒嗜好。30岁结婚，妻及一女均健康。

　　家庭史　父患“肝癌”于3年前病故，母70岁，有一妹，均健康。否认慢性传染病及遗传病史。

　　体格检查

　　一般情况　体温36。7℃；脉搏68/min，呼吸16/min，血压14。7/9。3kPa（110/70mmHg）。发育正常，营养中等，神志清楚，表情自然，应答切题，体检合作。

　　皮肤　色泽正常，无水肿、紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、溃疡及结节　。

　　淋巴结　全身浅表淋巴结均未触及。

　　头部

　　头颅：无畸形，大小正常，毛发浓黑、分布均匀，无疮疖、疤痕。

　　眼部：眼裂两侧对称，无上睑下垂，眼球运动自如，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大同圆，对光反应良好。视力无明显异常。

　　耳鼻咽喉：见专科情况。

　　口腔：口唇无发绀及疱疹，牙体、牙列无异常，牙龈无肿胀及出血，伸舌无偏位及震颤。口腔粘膜无溃疡及假膜。

　　颈部　软，无异常搏动，颈静脉无怒张，气管居中，两侧颌下淋巴结大如蚕豆，无压痛，可移动与皮肤无粘连。

　　胸部

　　胸廓　无畸形，两侧对称。胸壁无静脉曲张。

　　肺脏　视诊：呼吸运动对称。胸壁无静脉曲张。

　　触诊：语颤两侧相等，无增强及减弱，胸壁无摩擦感及压痛。

　　叩诊：两肺叩诊反响呈正常清音，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度2个肋间。

　　听诊：两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音及胸膜摩擦音，语音传导两侧相等。

　　心脏　视诊：心尖搏动未见及。

　　触诊：心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内侧2cm处触及，未触及细震颤及摩擦感。

　　叩诊：心脏浊音界大小正常，如右表。锁骨中线距前正中线10cm。

　　听诊：心率68/min，律齐，A2》P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。

　　腹部　　视诊：两侧对称，无静脉曲张及疤痕，胸式呼吸存在，未见胃肠蠕动及其他异常搏致力。脐部下凹。

　　触诊：腹壁柔软，无压痛，无肌紧张及反跳痛。肝、脾未触及，无包块。

　　叩诊：呈鼓音，无移动性浊音，肝浊音上界在锁骨中线第五肋间，上下长10cm。

　　听诊：肠鸣音正常。未闻及血管性杂音。

右（cm）　肋间　左（cm）　
2　Ⅱ　3。0　
2　Ⅲ　4。5　
3　Ⅳ　6。5　
　　Ⅴ　8。0　

　　外阴及肛门　外生殖器发育正常。阴茎、包皮、阴囊、精索、精索、附睾及睾丸检查无特殊发现。尿道口未见分泌物溢出。肛门无外痔、肛裂、肛瘘及湿疣。

　　脊柱及四肢　脊柱无畸形及压痛，活动自如。肋脊角无叩击痛。四肢无畸形或杵状指、趾、无静脉曲张，肌张力与肌力正常。关节运动正常。下肢无浮肿及溃疡。

　　神经系　四肢运动及感觉正常，肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征阴性。

　　耳鼻咽喉科情况

　　鼻部检查

　　外鼻　无畸形，皮肤无红肿，鼻梁无偏斜，无压痛，两侧上颌窦、筛窦区及额窦底壁处无压痛。

　　鼻前庭　皮肤无红肿、压痛、皲裂、溃疡及干痂、鼻毛无脱落。

　　鼻腔　右鼻腔粘膜呈暗红色。下鼻甲充血肿胀，收敛后明显缩小，中鼻道、嗅沟及总鼻部有少许脓性分泌物存留。整个左鼻腔为灰白色半透明新生物阻塞，表面光滑，质软，活动，无出血，无触痛；鼻腔有粘脓性分泌物。无臭味；下鼻甲及中鼻甲未能窥清；鼻中隔粘膜无肥厚、血管扩张、出血、糜烂及穿孔，无明显偏曲。

　　后鼻孔　间接鼻咽镜下见鼻咽顶粘膜稍呈暗红色充血，但光滑，无新生物。咽鼓管咽口、咽鼓管隆突两侧对称，无溃疡、出血，左侧后鼻孔处可见灰白色新生物。两侧咽隐窝对称。

　　咽喉部检查

　　口咽部　悬雍垂无畸形，软腭运动正常，咽峡粘膜稍红。扁桃体Ⅱ°突出，表面无渗出物。咽后壁粘膜稍充血，有少许淋巴滤泡增生。

　　鼻咽部　同后鼻孔检查。

　　喉部　间接喉镜下见舌根淋巴组织无增生，会厌、杓状隆突及杓间区无红肿、梨状窝无积液。两室带无肿胀，两声带表面光滑，无充血，呼吸及发音时声带活动好。

　　耳部检查　

　　耳郭　两侧无畸形、皮疹、红肿、压痛及牵拉痛，耳屏无压痛。

　　外耳道　两侧外耳道无狭窄、红肿、压痛、异物及分泌物。

　　15dB。左鼓膜紧张部边缘混浊，呈乳白色，活动尚正常。

C1　右　　　左　
WT　　　　←　
RT　…　　　　＋　
ST