各科病历书写范文[1]-第40章
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触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。
叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm 。
听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无干、湿罗音及摩擦音。
心脏 视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。
触诊：心尖搏动在第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩
擦感。
叩诊：左、右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线9cm。
右（cm） 肋间 左（cm）
2。0 Ⅱ 2。5
2。0 Ⅲ 4。0
3。0 Ⅳ 6。5
Ⅴ 8。5
听诊：心率90/min，律齐，各瓣音区心音正常，P2》A2，未闻及杂音，无心包摩擦
音。
腹部 视诊：全腹部膨隆，腹壁对称，无静脉曲张及蠕动波，脐部平坦。
触诊：肝浊音上界锁骨中线第5肋间，上下全长11cm，肝肋缘下未触及。
叩诊：肝脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。
听诊：肠蠕动3～4/min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。
外阴及肛门 外阴发育正常，无红肿，溃疡及异常分泌物。肛门未见裂创、瘘管、皮疹、无外痔。
脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张；双下肢水肿至踝上2横指，加压有凹陷；肌张力及肌力正常；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音；桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。
神经系 四肢运动及感觉良好。二头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射均可引出，两侧对称；巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
产科情况
腹部膨隆，宫底高32cm，腹围101cm，脐下可见新鲜妊娠纹，有不规则宫缩、全腹无压痛，先露头，部分入盆；胎位LOA；胎心140/min，音强、规则；估计胎儿体重3600g。
直肠指诊 宫颈30％消失，质软，宫口未开，先露头…2。
骨盆外测量 髂棘间径26cm，髂嵴间径28cm，骶耻外径21cm，坐骨结节间径9cm，耻骨弓＞90°。
检验及其他检查
血像：红细胞计数4×1012/L（400万），血红蛋白125g/L，白细胞计数9。6×109/L（9600）；中性76％，淋巴20％，嗜酸2％，单核2％。尿：蛋白＋＋，糖，镜检无特殊。粪黄软，镜检无异常。
小结
患者女性，28岁，停经41＋5周，第一胎，因头痛、头晕2天，加重1小时，急诊入院。停经后发现血压高已13周。以往健康，无高血压及浮肿史，平素月经正常。入院检查血压22。7/14。7kPa，心、肺无异常，肝、脾未触及。宫底32cm，腹围101cm，胎位LOA，胎心140/min，下肢水肿＋，血红蛋白125g/L。
最后诊断 初步诊断
同右 1。妊娠41=周，一胎0产，LOA待产
2。妊娠高血压综合征，重度
病程记录
1991…5…1 9：00
患者因妊娠41＋5周，血压高13周，头痛、头晕2天，加重1小时入院。入院检查血压22。7/14。7kPa；下肢水肿＋，胎位LOA，胎心140/min，音强、规则，有不规则宫缩，直肠指诊先露头2，宫颈部分消失，宫口未开。血红蛋白125g/L，尿蛋白＋＋。
入院后处理
1。按先兆子痫常规护理，吸氧，数胎动；
2。降压、利尿、镇静 25％硫酸镁20ml＋1％普鲁卡因3ml，肌注，立即；
3。即邀眼科会诊，检查眼底；
4。明晨抽血测定肝、肾功能、血细胞比容；
5。找家属谈话交代病情，讲明妊娠高血压综合征（先兆子痫）。随时有发生子痫的可能；妊娠过期12天，患妊娠高血压综合征，胎盘易老化、功能不全、胎儿缺氧，随时可出现胎心变化，对胎儿亦有危险。目前应积极控制病情发展，注意胎心、胎动变化，有情况及时处理。
古念辛/方建华
1991…5…3 患者入院第二天，经治疗后，头痛、头晕明显减轻，下肢水肿减退，血压今天波动于18。10～19。5/12。8～14。1kPa（136～146/90～106mmHg）。今晨空腹抽血检测肝、肾功能，已留12小时尿查E/C比值。眼科会诊意见：眼底检查双眼视盘颜色正常，边界清楚，动静脉比例未见异常改变，网膜无出血、渗血。复查尿蛋白＋，继续降压、利尿等处理。
待产记录 产程记录 分娩记录（见附表）
古念辛/方建华
待 产 记 录
姓名 王玉花 床号 21 住院号 130301
日期 时间 血压kPa 宫高cm 胎方位 胎心位 胎心率/min 浮肿 胎膜 特殊情况 处理 签名
1991 5…1 6：00 22。7/14。7 32
LOA 140 ＋ 未破 不规则宫缩 古念辛
7：00 20/14。7 140 胎动明显 胡美玉
5…4 7：00 17。3/10。7 32
LOA 136 方建华
7：30 120…124 吸氧 吴巧珍
7：40 120 静推三联，胎儿监护1次 方建华
产程记录
姓名 王玉花 床号21 住院号 130301
日期 时间 血压kPa 宫缩
胎方位 胎心率 胎心位置 直肠指诊 缩宫素剂量 特殊情况及处理 签名
强度 间歇 持续 宫口大小 宫颈厚薄 先露高低 胎膜破否
U/500ml 速度滴/min
1991 5…1 6：00 无 LOA 140 未开 部消 …2 未破 方建华
5…4 7：00 不 规 则 LOA 136 未开 部消 …2 未破 古念辛
7：50 LOA 120 吴巧珍
孕妇妊娠42＋1周，第一胎，妊娠高血压综合征，重度。已过期15天，5月3日查12小时尿E/C比值15。3。今下午9：30自觉胎动明显，即行胎儿监护一次，基线率低，偶有早期减速，胎儿反应较差，有缺氧现象。产妇尚未临产，不=为抢救胎儿，即准备在持续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术结束分娩，并将手术有一事实上危险性及胎儿有无先天畸形，临床上难以肯定等事项，向家属及产妇讲明，家属及产妇表示理解，并同间剖宫产术。
剖宫产指征：1。胎儿窘迫；2。过期妊娠；3。妊娠高血压综合征，重度。
古念辛/方建明
分娩记录
姓名 王玉花 床号 21 住院号 168711
产程开始 /年/月/日/时/分 胎膜破裂 1991年5月4日9时（自破 手术破√加速产程
宫口开全 /年/月/日/时/分 第一产程 /时/分 引产
胎儿娩出 1991年5月4日9时10分 第二产程 /时/分 分娩方式 自产 手术产√
胎盘娩出 1991年5月4日9时20分 第三产程 /时10分 总产程/时/分
胎盘娩出方式 母面 儿面√ 自然 人工剥离√ 胎盘完整√ 不完整
形态正常√ 异常 面积 20×18×2cm 重量500g
胎膜 完整√不完整 脐带长70cm绕颈一圈 羊水量 少√清 草绿√ 黄绿 粘稠√
会阴撕裂 0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 切开（正中 左侧 右侧） 缝合内外 线 针
阴道撕裂 宫颈撕裂
产后出血（娩出前包括切开出血20ml）
第三产程失血130ml 产后2h失血100ml
总计250ml 出血原因
产后子宫收缩剂 麦角新碱0。2mg 肌注√静注，缩宫素20U肌注√静注√ 其他药物
产后血压 17。3/10。7kPa（130/80mmHg）
产后2小时观察
产后时间 宫底高度 出血量ml 会阴情况 签名
9：40 脐下1指 25
无水肿 古念辛
10：10 脐下1指 25
方建华
10：40 脐下1指 15
吴巧珍
11：10 脐下1指 15
吴巧珍
离产房时小便 已解 未解√
新生儿 男 女√ 体重3900g
滴眼药0。25％氯霉素
Apgar评分 1 min 10 5min 10
急救处理
异常产 早产 过期产√ 双胎 死胎 死产 新生儿死亡 畸形
诊断 1。孕42＋1周 一胎一产 胎位LOA 自产 手术产√
2。胎儿窘迫 3。过期妊娠 4。妊高征，重度 5。脐带过长 6。脐带绕颈1周
手术指征 胎儿窘迫 手术名称 子宫下段剖宫产术
特殊记录
接生者 古念辛 方建华 记录者 古念辛
剖宫产手术记录
手术日期 1991年5月4日 开始9：00 结束10：00
术前诊断 1。妊娠42＋1周，1胎0产，LOA，待产；2。胎儿窘迫
3。过期妊娠； 4。妊娠高血压综合征，重度
术后诊断 1。妊娠42＋1周，一胎一产、难产；2。3。4。同术前；
5。脐带过长； 6。脐带绕颈1周
手术名称 子宫下段剖宫产术
手 术 者 古念辛 助手 方建华 洗手护士 莫小芳
麻醉方式 持续硬膜外
麻 醉 者 张珍珍
手术经过 体位 取仰平卧位
1。皮肤消毒 碘酊，75％乙醇
2。腹部切口和止血 脐与耻骨联合上缘之间纵形切口长约11cm，切开皮肤、皮下脂肪组织，切开腹直肌前鞘，分离腹直肌，切开腹膜入腹腔。手术发现：子宫下段长6cm（子宫右旋位）。
3。子宫壁切开和取胎过程 弧形剪开子宫膀胱腹膜反褶至两侧圆韧带内2cm处，与相应部位正中切开子宫肌层2～3cm，刺破羊膜，羊水1度混浊量少，粘稠，吸出羊水，钝性分离子宫肌层至两侧圆韧带内2cm处，胎头呈LOA位脐带绕颈1周。手取胎头顺利，继之胎身、下肢娩出。清理婴儿口、鼻腔分泌物后，即啼哭；断脐后，按常规处理。
4。胎盘排出过程和处理 宫壁注射缩宫素20U，手取胎盘顺利。盐水纱垫擦拭宫腔残留之胎膜组织。胎盘20×18×2cm，重500g；脐带长70cm，胎盘母面有多数钙化点。
5。切口情况和缝合情况 子宫下段切口用I号肠线连续缝合2次，见切口处无活动性出血，再用0号肠线连续褥式缝合子宫浆膜层。无活动性出血。常规检查双侧卵巢、输卵管，外观均正常。检点敷料、器械数量正确无误。
6。腹壁缝合过程 4号丝线连续缝合腹膜。细肠线间断缝合腹直肌3针。4号丝线间断缝合腹直肌前鞘，细丝线间断缝合皮下脂肪组织，细丝线间断缝合皮肤。
7。手术出血 瓶血50ml，胎盘后血100ml，阴道排血20ml，其他失血估计30ml；共约200ml。
8．新生儿 性别女，体重3。9kg，Apgar评分：1min10分，5min10分。
古念辛
1991…5…4 术后病程记录
孕妇因妊娠42＋1周，胎儿窘迫、妊娠高血压综合征、过期妊娠，于今晨9：00在持续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术。术中见宫下段长6cm，子宫右旋位，羊水1度混浊，量少，胎儿呈LOA，脐带绕颈1周。胎儿娩出顺利，哭声响，评10分。手术顺利，出血共计200ml，术中补液1000ml，保留导尿管通畅，尿色清，约200ml。术后禁食，一级护理，维生素K3、安络血、青霉素、抗感染等处理。注意创口、阴道流血及持续保留导尿管等情况。
古念辛/方建华
1991…5…5 剖宫产术后第1天，一般情况尚好，血压16/10。7kPa（120/80mmHg），体温37。5℃；产妇今上午已虚恭，自觉腹部切口疼痛外，余无不适。腹部切口无渗血，无红肿。今日补液计1500ml＋维生素C1g ；液体输完后停保留导尿管。下午已进流食，继续肌注青霉素抗感染。
古念辛/方建华
1991…5…7 术后第3天，体温正常，一般情况好。腹部切口无感染，无压痛。宫底脐下2指。恶露不多，色暗红，无异味。奶汁不多。今已改半流食，进食好。大、小便正常。
古念辛/方建华
1991…5…11 术后第7天，今日上午腹部切口拆线，切口愈合佳（Ⅱ甲）。患者体温正常，宫缩好，恶露不多，已停用抗生素，准备明日出院。
古念辛/方建华
1991…5…12 出院记录
孕妇系妊娠高血压综合征，重度，于199…5…1入院，经降压、镇静、吸氧等对症处理，好转不明显。因胎儿窘迫，过期妊娠，行子宫下段剖宫产术，顺利娩出一女婴，体重3900g。产后经用青霉素抗感染，体温正常，子宫复旧良好，恶露正常，腹部切口无感染，愈合等级Ⅱ甲。血压16/10。7kPa。1991…5…12出院，共住院11天。
诊断 1。妊娠42＋1周，第一胎一产，胎位LOA，难产；2。胎儿窘迫；3。妊娠高血压综合征，重度。
嘱咐 1。益母草膏125g×2瓶，9g，3/日；2。产后42天复查；3。注意避孕。
古念辛
产后记录
姓名 王玉花 床号 21 住院号 130301
入休养室时间 1991年5月4日10时15分
入休养室即时观察
时间 血压kPa 宫底 出血量ml 膀胱充盈情况 会阴情况 其他 检查者
11：00 17。3/10。7（130/80） 脐下一指 5。0 虚 良好 / 古念辛
11：40 17。3/10。7 脐下一指 虚 / 吴巧珍
12：10 脐下一指 10。0 虚 吴巧珍
12：40 16/10。7（120/80） 脐下一指 虚 吴巧珍
13：10 17。3/10。7 脐下一指 5。0 虚 / 尿已解 吴巧珍
产后检查记录
月日 产后天数 子宫复原情况 恶露 乳腺 会阴情况 其他 检查者
高度 软硬 压痛 色 量 味 乳液 胀痛 红肿 乳头破裂 红肿 硬结 缝线情况
5…5 1 脐平 硬 无 红 中 无 无 无 无 无 古念辛
5…6 2 脐下一指 硬 无 红 少 无 ＋ 无 无 无 古念辛
5…7 3 脐下二指 硬 无 暗红 少 无 ＋＋ 无 无 无 古念辛
5…11 7 脐下四指 硬 无 淡 无 ＋＋＋ 无 无 无 古念辛
病情记录：
切口部位 腹部√会阴 切口拆线8针 拆线日期 1991…5…11 愈合情况 Ⅱ甲
医师签名 古念辛
新生儿出生记录
母床号 21 住院号 130301
母姓名 王玉花 年龄28 父 姓名 曾廷青 地址上海市重庆中路9弄15号 电话3284598 传呼
母并发症 妊娠高血压综合征预产期 1991年4月19日 孕周 42＋1周
出生日期 1991年5月4日 总产程
婴儿性别 女 胎次 1 产次 1 胎方位 LOA 分娩情形 剖宫产 体重3900g 身长51cm
皮肤 红润 产瘤 无 头血肿 无 脐带气门芯结扎 生殖器 正常 肛门 正常 四肢 正常 畸
形 无
其他 无异常 羊水 混 胎粪 早破时间 胎盘正常
急救处理
吸管吸出口咽粘液10ml 气管插管0次 加压给氧0min 吸氧0min
用药 急救医师
母右拇指印 婴儿足印
Apgar评分
体 征 出生后＜1min 1min 5min 入室评分15min
0 1 2
心率/min 无 ＜100 ＞100 2 2 2
呼吸情况 无 浅哭声小 佳哭声响 2 2 2
肌张力 松弛 四肢屈曲 四肢活动 2 2 2
导管插鼻反应
或弹足底反应 无 蹙额微动 哭咳嚏 2 2 2
皮肤颜色 青紫苍白 体红肢紫 全身红 2 2 2
总分数 10 10 10
接生者 古念辛/方建华
护理者 吴巧珍
送婴者 吴巧珍
送婴时间 1991…5…1 9：20
接婴者 王青萍
新生儿入室检查记录
入室时间 1991…5…4 9：25 检
