各科病历书写范文[1]-第41章

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　　送婴时间　1991…5…1　9：20

　　接婴者　王青萍

　　新生儿入室检查记录

　　入室时间　1991…5…4　9：25　检查时间　1991…5…4　10：10

　　体检　皮肤　红润　哭声　响亮　眼耳鼻　正常　口腔　正常　心脏　正常　肺　双侧呼吸音清晰　腹部
　　　　　微隆　脐带无渗血　生殖器　正常　肛门　正常　四肢　正常　活动　好　张力正常　拥抱反
　　　　　射　　　分腿试验　　　头围　　　其他

　　新生儿诊断　足月新生儿

　　病程记录

检查医师　古念辛

（吴益珍）




第二十五节　妇科病历




…妇科病历书写要求

参照一般病历要求，书写入院病历，并注意以下各项：

　　（一）病史

　　现病史　详询主要症状的发生、发展，起病的检查和治疗变化的全部过程。

　　1。主诉阴道流血或月经异常者，须详记初潮年龄，以往有经周期，出血量及出血持续时间，有无血块，痛经程度，出现时间及变化；末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。

　　2。主诉白带增多者，注意发病时间，白带性状、量、色、臭味，有无伴随症状（如外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与有经、孕产关系等。

　　3。主诉腹部包块者，应记发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，有经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。

　　4。主诉腹痛者，详询发作时间、性质、程度、频率、发作诱因或其他症状（如闭经、早孕反应等），腹痛发作部位，有无转移、伴发症状（如发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等），治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。

　　5。病人如有其他专科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。

　　过去史　有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿，有无胃肠、心肾及血液系统疾病及接触有害物质史。如曾行手术，须了解其手术名称、效果及对麻醉药品的反应。

　　个人史

　　1。月经史　初潮年龄，持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。末次月经及前次月经时间。

　　2。婚姻史　结婚年龄或再婚年龄，丈夫健康情况。不孕症者，须了解性生活情况。

　　3。孕产史　初孕年龄，孕产次（包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女数），及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月，曾否采用避孕措施，方法、效果如何，有无副作用或并发症。

　　家庭史　有无遗传性或传染性疾病，如畸形、血友病、白化病、高血压、糖尿病、癌肿、结核等。

　　（二）体格检查

　　1。按体检顺序进行，特别注意营养、发育、毛发分布及疏密，甲状腺是否肿大，乳腺发育是否良好，有无硬块。

　　2。常规妇科检查，包括下腹部、外阴部及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。

　　（三）检验及其他检查

　　1。血、尿、粪常规及其他有关检验。

　　2。白带多或手术前患者，检查阴道滴虫、真菌及清洁度。

　　3。30岁以上已婚妇女，常规作宫颈细胞刮片检查。

　　4。按需要进行心电图、超声波、X线、CT等检查。




…妇科病历举例

入院记录

　　卢芝香，女，40岁，已婚，浙江省肖山县人。汉族，上海东方开关厂工人，现住本市凤阳路100弄2号。因发现腹部包块1年，近3月来明显增大，于1991…11…7入院。本人陈述，同日记录。

　　自1991年10月20日因发热、胃寒、下腹部疼痛，住××医院，检查子宫增大如拳，当时给予抗感染治疗。近3个月来，自觉明显增大，手脚发胀，腿肿。最近2个月来伴小便频数，夜尿4~5次，色清，无尿痛。故于9月12日去黄浦区中心医院内科门诊诊治，经服药，腿肿消退，而腹胀依然。以后一般情况尚好，近3月来月经量增多，间隔20~25天来一次，持续7~10天，色鲜红，伴血块，且有痛经。

　　患者平素身体较健壮。3岁时曾患“麻疹”，无并发症；否认其他急、慢性传染病史。幼年曾接种牛痘苗。近年来经常有全身性轻度浮肿，服利尿药后可消退。患胃病已数年，经常反酸、暧气。未发现药物过敏史。

　　生于浙江省肖山县，自幼来沪，未到过外地，无烟酒嗜好，月经史18（3～5/30）天，量中，无痛经。末次月经1991年10月10日，行经5天。前次月经1991年9月25日。20岁结婚，丈夫已48岁，今年9月死于“胃癌”。婚后足月顺产三胎，子女均健在。7年前人工流产一次，此后未再生育（未采取避孕措施）。父亲健在。母亲10年前死于“宫颈癌”。兄2妹1均健在，无特殊病史。

　　体格检查　体温37。7℃，脉搏90/min，呼吸20/min，血压16/10。7kPa（120/80mmHg），身高154cm，体重51kg，发育正常，营养中等，神志清楚，体检合作。全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，头颅、五官发育正常，瞳孔等大同圆，对光反应良好，扁桃体不大。颈软，甲状腺不肿大。胸部对称，运动自如，双肺呼吸音清楚。心率90/min，心律齐。心尖部可闻Ⅰ～Ⅱ级收缩其杂音。下腹部正中稍膨隆，脐下腹中可触及一约小儿头大包块，表面不规则，质地坚韧、不以推动、无压痛，叩之呈实音。肝、脾未触及。肠鸣音正常。脊柱无畸形，四肢活动自如，生理反射存在。病理反射未引出。

　　妇科检查　外阴发育正常，阴毛分布均匀，两侧大小阴唇对称，会阴陈旧性裂伤Ⅱ°。阴道伸展性好，有少量淡黄色分泌物，宫颈光滑肥大，颈口呈横裂状。宫体界线不清，包块几乎占据整个盆腔，偏于左侧，与左侧盆壁紧贴，质硬，不活动，并高出盆腔达下腹部，约似5个月妊娠子宫大小。包块的右侧较肖滑，左侧明显高低不平。左侧附件被包块挤压，触诊不不清楚，触痛＋；右侧附件增厚、压痛。

　　检验　血常规：红细胞计数4×1012/L，血红蛋白100g/L，白细胞计数8。6×109/L，中性80％，淋巴20％，出血、血凝时间均1min，血沉20mm/h。尿蛋白微量。粪黄软，镜检无异常。肝、肾功能正常。白带：滴虫，真菌。宫刮片未见瘤细胞。B型超声波检查：子宫约200×160×90mm，提示以子宫肌瘤可能性大。心、肺透视正常。

最后诊断（1991…11…13）　初步诊断　
1。子宫肌瘤，多发性　1。子宫肌瘤，多发性　
2。输卵管积水，双侧　2。慢性盆腔炎　
3。宫颈炎，肥大性，慢性　3。继发性不孕症　
4。不孕症，继发性　　
　　

　　入院病历

姓名　卢芝香　工作单位职别　上海压铸厂工人　
性别　女　住址　上海市凤阳路100弄2号　
年龄　40岁　入院日期　1991…11…7　
婚否　已婚　病史采取日期　1991…11…7　
籍贯　浙江省肖山县　病史记录日期　1991…11…7　
民族　汉　病史陈述者　本人　

　　主诉　发现腹部包块1年，近3个月明显增大。

　　现病史　患者自1990年10月20日开始胃寒，继之下腹部间歇性隐痛，伴恶心，但无呕吐。10天后，突然下腹部疼痛，发热，住××医院，服退热药无效，后经妇科检查，诊断为慢性盆腔炎急性发作，经中、西医治疗90天，症状逐渐好转，于出院前妇科检查，子宫增大如拳。近3个月来自觉乏力，腹胀更加明显，并感腹部肿块增大，全身轻度浮肿，双下肢尤明显，服利尿药后，水肿可消退，但腹胀依然。经门诊检查后立即入院。

　　月经以往尚规则，但近3个月周期提前、经期延长（7～10）/（20～25）天，量多，色鲜红，伴血块，且有痛经。患病以来，体重无明显减轻，大便无异常。近2个月来，每日夜尿45次，但无尿痛、尿急；尿液清。

　　过去史　平素身体健康。3岁时曾患“麻疹”，无并发症。否认其他急、慢性传染病史。幼年曾接种牛痘苗。无重要皮肤病史。

　　系统回顾

　　五官器：无长期流脓涕、流泪，无红眼、耳痛、外耳道流脓史。

　　呼吸系：无咳嗽、咯血、咯痰、气喘及胸痛史。

　　循环系：无心悸、发绀、气急、夜间阵发性呼吸困难史。

　　消化系：反酸、喛气、胃痛已数年，但无呕血史。

　　血液系：无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史。

　　泌尿生殖系：无尿痛、尿频、尿急、血尿史，无外阴瘙痒。平素白带不多，呈白色、粘
　　　液样，无臭味。

　　内分泌系：无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史，身体无显著消瘦或肥胖史，亦
　　　无性格异常改变等。

　　神经精神系：无昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。

　　运动系：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。

　　外伤、手术史：无。

　　中毒及药物等过敏史：无。

　　个人史　生于浙江省肖山县，自幼来上海，16岁进厂当炊事员，未到过其他地方。无烟、酒嗜好。

　　月经史　18＇（3～5）/30＇；量中，无痛经。末次月经1991年10月10日，前次月经1991…9…20。

　　婚产史　20岁结婚，丈夫48岁，今年4月份发现“胃癌”，9月份病故。婚后足月顺产3胎，人工流产1次。7年来未再生育（未采取避孕措施）。

　　家族史　父健在，母亲10年前死于“子宫颈癌”，2兄1妹均健在。子女均健在，最小的男孩8岁。无遗传病史及其他特殊疾病史。

　　体格检查

　　一般情况　体温37。7℃；脉搏90/min，呼吸20/min，血压16/10。7kPa（120/80mmHg），身高154cm，体重51kg，发育正常，营养中等，自由体位，表情自然，神志清楚，应答切题，检查合作。

　　皮肤　色泽正常，弹性良好，无水肿、多汗、多毛、紫癜、皮疹、色素沉着、肝掌及血管蛛。

　　淋巴结　全身浅表淋巴结不肿大。

　　头部

　　头颅：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发浓黑，有光泽，分布均匀，无秃发。

　　眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。两眼睑无浮肿，眼球无突出，运动自如，睑结膜及球
　结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，两眼瞳孔同大等圆，对光反应好。视力无
　异常。

　　口腔：口唇我发绀及疱疹，无口角皲裂，牙齿正常，牙龈无肿胀、出血及溢脓；舌苔薄
　白，舌无震颤，伸舌居中，口腔粘膜无出血及溃疡。咽后壁无充血，扁桃体不肿
　大，无充血及脓性性分泌物。

　　颈部　对称、柔软，无压痛；甲状腺不肿大，无结节　，无触痛，未闻及血管杂音。颈静脉不
　　　　　怒张，未见异常动脉搏动；气管居中。

　　胸部

　　胸廓　形状正常，两侧对称，肋间平坦，运动正常。胸壁无肿块，无压痛，无皮下气肿及
静脉曲张。乳房对称，无红肿、压痛及肿块等。

　　肺脏　视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。

　　触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。

　　叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。

　　听诊：双肺呼吸音清晰，语音传导正常，无摩擦音。

　　心脏　视诊：心尖搏动未见到，心前区无异常搏动及隆起。

　　触诊：心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内1cm处触及，无摩擦感及细震颤，无抬举
　　　性搏动。

　　叩诊：心脏浊音界大小正常，如下表。锁骨中线距离前正中线9cm。

右（cm）　肋间　左（cm）　
2。0　Ⅱ　3　
3。0　Ⅲ　4。5　
3。0　Ⅳ　7　
　　Ⅴ　9　

　　听诊：心率90/min，律齐，心音强，心尖部可闻及Ⅰ～Ⅱ级收缩期吹风样杂音，不
　　　传导，其他瓣音区无杂音。A2＞P2，无心包摩擦音。

　　腹部　视诊：腹壁肥厚，下腹正中略膨隆。可见陈旧妊娠纹。呈胸式呼吸，未见胃肠蠕动
　　　波及其他异常搏动。

　　触诊：腹壁柔软，无肌紧张，无压痛及反跳痛。脐下腹正中可触及一个不规则、质
　　　地坚韧、不活动、无压痛的包块，约小儿头大。肝、脾未触及。

　　叩诊：肝浊音上界在右锁骨中线第5肋间，肝、脾区无叩击痛，无移动性浊音。

　　听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。

　　外阴及肛门　外阴详见妇科检查。肛门无外痔、肛裂、肛瘘及湿疣等病变。

　　脊柱及四肢　脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，运动无障碍。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形，无杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张，肌张力及肌力正常。四肢关节无红肿、畸形及运动障碍。甲床无微血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常。

　　神经系　四肢运动及感觉良好，膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射均正常。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

　　妇科检查

　　外阴　发育正常，已婚经产型，阴毛分布均匀，两侧大小阴唇对称，会阴Ⅱ°陈旧性裂伤，尿道口正常，前庭大腺不肿大。

　　阴道　伸展性好，粘膜色泽淡红，有少量淡黄色粘液样分泌物。

　　宫颈　光滑、肥大、稍硬，颈口呈横形裂。

　　宫体　宫体界线不清，包块几乎占据整个盆腔，下端与宫颈相连，底部高出盆腔达下腹腔，似妊娠5月大小的子宫，包块右侧较光滑，左侧明显高低不平，质硬，偏于左侧，与左盆壁贴紧，不能推动。

　　附件　右侧附件增厚，有压痛。左侧触不到，因肿块向左紧靠盆壁。

　　检验及其他检查

　　血像：血红蛋白100g/L，白细胞8。6×109/L，中性80％，淋巴20％。出血、血凝时间均为1min，血沉20mm/h。

　　尿常规：蛋白微量，白细胞1～2/HP，红细胞0～4/HP。

　　肝、肾功能：正常。

　　白带：滴虫及真菌阴性。宫颈刮片：无廇细胞。

　　心肺X线透视：正常。

　　B型超声波检查：子宫约200×160×90mm，提示子宫肌瘤可能。

　　小结

　　已婚女性，40岁，因发现腹内包块1年，近3个月明显增大，而于1991…11…7入院。患者于去年10月20日开始畏寒发热，下腹部间歇性隐痛，曾住院，经中、西医诊治，效果不明显。入院前，我院妇科门诊查见子宫增大如小儿头，表面不规则。平素体质尚可，近年全身浮肿，服利尿药可消肿，近3月来有经周期缩短，经期延长。7年前曾行人工流产，以后未再生育。丈夫于今年9月份死于“胃癌”。母10年前死于“子宫颈癌”。体检：一般情况及心、肺无异常，下腹脐下偏左可触及一不规则、质地坚韧、不活动、无压痛的小儿头大包块，叩诊实音。妇科检查：宫体界限不清，包块几乎占整个盆腔，达盆腔底偏左侧，约似孕5月的子宫。包块右侧较光滑，左侧高低不平，质硬，与左盆壁紧贴，不活动。右侧附件增厚、压痛，左侧附件触诊不清楚。B型超声波提示子宫肌瘤。血、尿、粪、白带及宫颈刮片常规检验无异常，肝、肾功能正常。

最后诊断（1991…11…13）　初步诊断　
1。子宫肌瘤，多发性　1。子宫肌瘤，多发性　
2。输卵管积水，双侧　2。慢性盆腔炎　
3。宫颈炎，肥大性，慢性　3。继发性不孕症　
4。不孕症，继发性　　
　　

　　病程记录