各科病历书写范文[1]-第42章
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2。输卵管积水，双侧 2。慢性盆腔炎
3。宫颈炎，肥大性，慢性 3。继发性不孕症
4。不孕症，继发性
病程记录
11991…11…7
患者40岁，因发现腹内包块1年，近3个月明显增大，门诊行B型超声波检查，提示“子宫肌瘤”可能，要求手术治疗，而于1991年11月7日入院。患者平素身体尚可，婚后生育3胎，7年前曾行人工流产一次。经入院后行妇科检查：宫体界限不清，包块几乎占据整个盆腔，约似5个月大小的孕子宫。包块右侧较光滑，左侧明显高低不平。目前病人情况良好，大小便正常，食欲好，诉睡眠差，已开长期医嘱：氯氮卓（利眠宁）10mg，每晚睡前服。术前血、尿、粪三项常规及肝、肾功能均正常，胸透正常。待主治医师检查后，再决定手术日期。
陆永健/方建明
1991…11…9
今晨许主治医师取病史报告，并给患者作妇科检查发现：外阴及阴道正常，会阴陈旧性Ⅱ°裂伤，宫颈光滑肥大，子宫增大如儿头大，质硬，不活动，其左上部表面高低不平，可触及结节样感，整个包块略偏左，双侧附件增厚达盆壁。根据病史与上述发现，分析如下。
1。子宫肌瘤 7年前流产后未再孕，下腹包块1年，近3个月长大明显，月经量增多，伴血块，周期缩短，腹胀不痛。依据检查，子宫界线不清，而实质性包块与宫颈关系密切，且高低不平，位于子宫部位，故首先考虑为子宫肌瘤，并疑有肌瘤变性或恶变的可能。
2。炎性肿块 人工流产后7年，未避孕，亦未再孕，有继发性不孕史。近3个月腹内包块长大较快。去年曾有慢性盆腔炎急性发作史。故亦应考虑盆腔包块系炎性肿块与子宫粘连固定。这样大的炎性包块，一般多在感染反复发作的基础上渐趋增大，其病变多为肉芽肿，且常有坏死或化脓；而此患者并无此病史，此肿块为实质性，表面高低不平，所以难以单纯炎性肿块来解释；可考虑子宫肌瘤合并慢性盆腔炎或附件炎性肿块。
3。卵巢实质性肿瘤 盆腔包块为实质性，生长迅速，表面高低不平，应考虑卵巢恶性肿瘤的可能。但患者一般情况佳，除觉腹部发胀外，无发热、疼痛、消瘦等情况，且肿块与周围界限较清楚，故属良性的可能性大。肿块与宫颈关系密切，必要时可用宫腔探针探查宫腔，以协助诊断。
根据上述分析，许医师认为以多发性子宫肌瘤，并有肌瘤变性的可能为最大。根据病史与检查发现附件有炎性粘连，故手术过程中必须仔细分离粘连，注意勿损伤输尿管及邻近脏器，粘连紧密者，分离时亦易出血，还应注意彻底止血，术前备血待用。因考虑患者已40岁，肿瘤有恶变的可能，故决定下周一施行全子宫＋双侧附件切除术。今日上午向患者子女交代病情和手术方式，说明手术中可能出现的意外情况，如出血、损伤、麻醉意外等。家属表示理解，同意手术。术前讨论已进行，认为肿瘤近三个月来增长快，除子宫良性病变外，亦应考虑恶变可能，术中应联系冰冻切片，必要时腹腔内放置化疗药物。现患者一般情况好。思想稳定，饮食尚可。
陆永健/方建明
手术记录
手术日期 1991…11…13 开始8：00 结束11：00
术前诊断 子宫肌瘤，合并慢性盆腔炎或炎性包块
术后诊断 1。子宫平滑肌瘤，多发性
2。输卵管积水，双侧
手术名称 全子宫＋双侧附件切除术
手 术 者 许博文 龚素贞 陆永健 方建明 洗手护士 陈小芳
麻 醉 持续硬膜外
麻 醉 者 李琼花/赵贞卿
手术经过 平卧位，腹部皮肤常规消毒，铺巾单。下腹正中线切口长约14cm，按层切开皮肤、皮下脂肪组织，止血、结扎各出血点。以无菌巾保护皮缘后，剪开腹直肌前鞘，分离腹直肌，剪开腹膜，探查腹腔：子宫增大约5个月孕宫大小，部分埋于阔韧带内，表面高低不平，有4个3×4cm大小之肌瘤突起，其余为均匀增大。两侧输卵管均有积水，与同侧卵巢粘连，并粘连于宽韧带后叶、子宫后壁及小肠壁。
分离周围粘连后，用弯血管钳分别夹住两侧圆韧带，切断，用粗丝线贯穿缝合结扎盆腔端。沿左侧圆韧带断端，分离左侧子宫后方紧贴盆壁的子宫肌瘤，子宫游离后，再分别钳切两侧骨盆漏斗韧带，用粗、中丝线贯穿二道，结扎。然后从圆韧带断端沿宫旁向下剪开宽韧带前叶，直至子宫动脉上方，横弧形剪开子宫膀胱腹膜反褶处，并上下分离，向下推开膀胱后，钳切双侧子宫动脉，用粗、中丝线二道贯穿缝扎盆腔端，钳切双侧子宫骶骨韧带，用粗丝线贯穿缝扎盆腔端，切开骶骨韧带断间之盆后腹膜，将直肠推离至宫颈外口水平，再进一步向下推离膀胱与宫颈外口相平行后，钳切双侧主韧带，用粗丝线贯穿缝扎盆腔端。取干纱布一块围裹宫颈腹腔端，在阴道穹窿部环形切除子宫，以干纱布一块塞入阴道内，继以碘酊、乙醇、盐水顺序涂拭阴道断端，用I号铬制肠线褥式缝合，并将同侧主韧带断端各自缝合固定于阴道断端两角部；继以I号铬制肠线连续缝合作第二层加固。用热盐水棉垫压迫剥离面，反复止血，检查无出血，遂用0号铬制肠线缝合盆腔后腹膜。清理腹腔，检点纱布、器械，数目正确，逐层缝合腹壁：腹膜、腹直肌筋膜、皮下脂肪及皮肤。术中渗血较多，输血600ml，输入5％葡萄糖盐水1000ml。手术经过顺利，患者安静、合作，保留导尿管通畅，尿液清晰，术中排出尿量共约400ml。术毕，送回病房。
切除的子宫约妊娠5个月大小，表面高低不平，突出4个约芋艿大小的肌瘤，双侧输卵管积水、增粗约似拇指。整个标本送病理科检查。
许博文/龚素贞
1991…11…13 手术后病程记录
今日上午在持续硬膜外麻醉下行腹部全子宫＋双侧附件切除术。术中证实为子宫肌瘤，多发性，双侧附件炎性变化，伴输卵管积水。子宫肌瘤部分位于阔韧带内，剥离时渗血较多，曾输全血600ml和5％葡萄糖盐水1000ml，手术经过顺利。
回病房后，保留导尿管通畅，尿液清晰，血压平稳，主诉切口疼痛，必要时予哌替啶止痛。
陆永健/方建明
1991…11…14 术后第1天，体温38℃，主诉咳嗽、咯痰。检查：腹部切口洁净而干燥，阴道无分泌物。心、肺听诊无异常。肠鸣音活跃，今日输液2000ml，下午已给氯化铵。保留导尿管持续开放，明晨停用。尿镜检复查阴性。Hb95g/L；RBC3。04×1012/L；WBC9。6×109/L；N81％；L19％。
陆永健/方建明
1991…11…15 术后第2天，体温38。1℃。咳嗽仍较剧，痰不易咯出。因能进流食，故未予补液。已用蒸汽吸入，并肌注青、链霉素，嘱病人多翻身活动。病理检查报告：①子宫体平滑肌瘤；②增生期子宫内膜；③慢性宫颈炎；④卵巢滤泡囊肿及慢性输卵管炎并发积水。肠蠕动恢复正常。今已肛门排气，上午拔除保留导尿管。
陆永健/方建明
1991…11…16 术后第3天，体温37。7℃，咳嗽减轻，自觉舒适，今日改半流食。仍有低热，继续抗感染治疗。自动排尿通畅。
1991…11…19 近3天体温已降至正常，今已停用青、链霉素。今日腹部切口拆线，愈合良好。
陆永健/方建明
1991…11…21 咳嗽减轻，一般情况尚佳，复查Hb105g/L，血常规正常，准备出院休息。
陆永健/方建明
1991…11…23 咳嗽好转，一般情况好，明日出院。
陆永健/方建明
1991…11…24 出院记录
40岁，女工，因发现腹内肿块1年，近3月迅速增大，于1991年11月7日入院。入院后经准备，于11月13日在持续硬膜外麻醉下行全子宫＋双侧附件切除术，术后诊断子宫肌瘤伴慢性盆腔炎，双侧输卵管积水。术中失血较多，输全血600ml。术后一般情况尚佳，因咳嗽较剧，肌注青、链霉素及口服止咳、化痰药物后而好转，体温正常，腹壁切口愈合Ⅱ甲。1991年11月25日出院，住院共18天。
出院时嘱咐：①休息二个月；②1月后门诊复查；③保持外阴清洁。
陆永健/方建明
（胡仲瑾 修订）
第二十六节 转院记录及死亡报告
…转院记录书写要求及举例
住院患者因病情需要转他院治疗时，必须经科主任或负责主治医师及医务科（处）同意后，与他们院联系派会诊医师前来会诊，经同意后患者携带转院记录后方可转院。
转院记录内容包括：
1。一般项目 住院号、姓名、性别、年龄、籍贯、工作单位、职别、入院时间、转院时所在科别及病区等。
2。入院时诊断，最后诊断以及病理诊断，须包括主要及次要诊断。
3。入院时主要病史、体检及检验等主要发现。住院过程中的病情演变及治疗经过。
4。转院原因及必要的说明。
5。各级医师署名并加盖公章。
转 院 记 录
王玉华，女性，42岁，已婚，上钢一厂工人。因转移性右下腹痛12小时于1991年12月5日急诊入院。患者于1991年12月4日下午6时始感中上腹部有阵发性钝痛，伴恶心、呕吐，晚10时转移至右下腹，呈持续性胀痛；次晨来院急诊，收容入院。患者过去有血吸虫疫水接触史。以往无精神病史。自去年4月初始，无端猜疑丈夫有外遇，尾随其后跟踪监视，凡见其与异性交谈，即认为是“谈情说爱”，为此夫妻经常口角。半年后情绪消沉，坐卧不宁，觉得活着没意思，欲买敌敌畏自杀，因被商店人员阻止而未遂。近月来生活疏懒被动，饮食不规则，有时彻夜不眠。10月10日经××区精神病防治所诊断为“精神分裂症，偏执型”。
入院时检查 一般情况好，T37。6℃，心肺正常，腹平、软，右下腹固定压痛，轻度肌紧张，肠鸣音正常。血白细胞计数12×109/L（12000），N84％，L16％。胸透正常。入院诊断为急性化脓性阑尾炎。入院后立即于持续硬膜外麻醉下行阑尾切除术；阑尾明显充血、水肿，尖端附有脓苔。手术经过顺利。术后恢复佳，切口愈合等级Ⅱ甲。病理报告（病理号S911759）：急性化脓性阑尾炎，有血吸虫卵沉积。
最后诊断 ①急性化脓性阑尾炎；②慢性血吸虫病；③精神分裂症，偏执型。
现系术后第九天。住院期间精神症状继续进展，前日上午曾邀××区精神病防治所张为仓医师会诊，同意转院诊治。
医师 王一飞
1991…12…14
…死亡报告书写要求及举例
住院患者死亡后一周内，科主任或负责主治医师应召集有关医师及护理人员进行死亡病例讨论，以检查工作，总结经验教训。住院医师应于讨论后及时书写死亡报告，一式两份，交主治医师、科主任审签后，报医务科（处）转请院首长审批。
死亡报告内容包括：
1。一般项目 住院号、姓名、性别、年龄、籍贯、工作单位、职别、入院时间、死亡时间、死亡时所在科别及病区等。
2。入院时诊断、死亡时诊断、病理诊断及并发症，须包括主要及次要诊断。
3。入院时主要病史、体征及检验等主要发现。
4。住院经过及死亡时情况，包括诊疗措施、病情演变及临危时抢救的主要情况。
5。死亡原因。
6。医护工作检查，包括有关的经验教训。
7。各级医师署名，院首长意见及署名。
死 亡 报 告
病案号
门诊号901305
姓名 王秀珍 性别 女 年龄 72岁 籍贯 宁波工作单位 上海糖果厂 职别 退休工人
入院时间 1990年3月5日9：00时 科别普外 病区 5
入院时主要诊断 急性化脓性阻塞性胆管炎，中毒性休克
死亡时间 1990年3月7日10：00时
死亡诊断 同上
并发症急性肾功能衰竭
入院时病史、体征及检验主要发现
右上腹胀痛2天，高热、黄疸1天，于1990年3月5日急诊入院。患者近三年来反复发作右上腹痛，曾4次出现黄疸、高热。1989年10月在本院门诊静脉胆道造影，疑有胆总管结石。本次发病已2天，为右上腹持续性胀痛，呕吐两次，为胃内容物。腰部有放射痛。3月6日高热40℃，畏寒，出现黄疸。入院检查：BP10。7/5。3kPa（80/40mmHg），T40℃，P118/min，烦躁不安，出冷汗，巩膜及皮肤明显黄染，腹胀，腹式呼吸存在，右上腹明显触痛，轻度肌紧张，肝脾未扪及，肠鸣减弱。血像：白分24×109/L（24000）；中性94％，淋巴6％。肝功：胆红素141。9μmol/L（8。3mg/dl），ALT98U。
住院经过及死亡时情况：
入院后即行手术前准备（胃肠减压、输液、输血，5％碳酸氢钠，抗生素等），经40min后入手术室剖腹手术。术中发现胆总管增粗直径约2cm，张力大，充血水肿。切开后有脓性胆汁冲出，取出泥块状结石5枚。胆总管下端结石难以完全取出，极为费时。另胆囊明显充血、水肿、未予切除。手术中经T型管胆道造影。术时血压低下，波动于5。3～12/4～8kPa（40～90/30～60mmHg）之间，输血800ml。术后血压不稳，加用多巴胺及间羟胺，大剂量氢化可的松。尿量减少，术后第1日仅120ml。术后第2日血压下降，因急性肾功能衰竭死亡。
死亡原因
急性化脓性阻塞性胆管炎，导致中毒性休克、急性肾功能衰竭。
诊疗工作检查
1。手术过迟 该患者发病后来本院急诊室，留观中出现高热、黄疸，一天后方收治入院，届时已处于明显休克，BP10。7/5。3kPa（80/40mmHg），烦躁不安。原应及早手术、但急诊人员对病情进展缺乏警惕，错过早期手术机会。
2。手术方式不适当 在明显休克下，手术应以简单、快速、解除主要矛盾为主，主要以胆总管切开引流为主，不强求费时费力地取净胆道结石，加重休克。
3。胆管炎明显者，应作胆囊造瘘术，忌行术中经T型管胆道造影。
普通外科 主任医师 应有仁 主治医师 吴 非 医师 李凤臣
死亡通知书编号 90…0120 发出日期 1990年3月12日
医院负责人意见 同意上述检查。应认真汲取经验教训，提高医疗质量。
院长 贾大明
1990年3月13日
（高瀚 修订）
