各科病历书写范文[1]-第6章

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　　中毒及药物等过敏史：无

　　个人史　出生原籍，23岁来沪，至今未去外地。无血吸虫疫水接触史。吸烟40年，每日10支左右，1981年已戒烟无饮酒史。担任琴师40年，有长期松香接触史。1976年退休。妻健在。

　　家族史　父1955年病故，死因不明。母1957年死于肺气肿。否认家族中遗传病史及慢性传染病史。一子三女身体均健康。

　　体格检查

　　一般情况　体温36。1℃，脉搏104/min；呼吸32/min；血压12。0/8。0kPa发育正常，营养中等。神志清楚，慢性重病容，斜坡卧位。呼吸及言语困难，烦躁，体检欠合作。

　　皮肤　色泽尚正常，弹性较差，无水肿、皮疹或皮下出血，未见血管蛛及皮下结节　。

　　淋巴结　两颌下及两腹股沟均可触及黄豆大的淋巴结1～2个，质软，无压痛或粘连。其余浅表淋巴结未触及。

　　头部

　　头颅：无畸形，发花白、较稀疏，顶稍秃。

　　眼部：眉毛无脱落，眼睑无水肿及下垂，无倒睫。眼球无突出、凹陷及震颤，运动自如。睑结膜稍充血，无出血、水肿、颗粒、滤泡及疤痕。巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡、斑翳。瞳孔两侧等大同圆，对光反应、调节反应灵敏。

　　耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突部无压痛，听力正常。

　　鼻部：鼻翼无扇动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。

　　口腔：无特殊气味。唇发绀，无疱疹及口角糜烂。口腔粘膜无溃疡、出血及色素沉着，

　　缺齿。齿龈颜色正常，无出血、肿胀、溢脓及色素沉着。伸舌居中。扁桃体不肿大，悬雍垂居中，咽部急性充血，声音略嘶哑。

　　颈部　对称，颈无抵抗，未见颈动脉搏动，可见颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性。气管居中。甲状腺不大，未触及细震颤，无血管杂音。

　　胸部　胸廓桶状，肋间隙增宽，辅助呼吸肌参与呼吸运动。胸壁无静脉怒张及压痛。双乳部无压痛，未触及肿块。

　　肺脏　视诊：呼吸运动两侧对称，节律规则。

　　　触诊：两侧语颤减弱，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。

　　　叩诊：两肺反响增强，呈过清音，两侧肺下界在肩胛下角线第11肋间，呼吸移动度不明显。

　　　听诊：两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两侧肩胛下区可闻及细湿罗音，两肺上部可闻及干罗音。未闻及胸膜摩擦音。

　　　心脏　视诊：心前区无隆起。剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。

　　　触诊：剑突下可触及心尖搏动，未触及细震颤。

　　　叩诊：心浊音界叩不清。

　　　听诊：心音弱，心率104/min，律齐，各瓣音区未闻病理性杂音。

　　腹部　视诊：腹部平坦，腹壁无静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹式呼吸存在。

　　　触诊：腹壁柔软，全腹无压痛及反跳痛；肝下缘在锁骨中线肋缘下3，质中等，边缘钝，触痛轻；脾未触及。全腹未触及包块。

　　　叩诊：肝上界右锁骨中线第6肋间，无移动性浊音，两季肋部及肾区无叩击痛。

　　　听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区未闻摩擦音，未闻及血管杂音。

　　外阴及肛门　发育正常，无包皮过长，尿道口无压痛，无分泌物，阴囊皮肤无脱屑、皲裂、肿胀、睾丸正常，无触痛。肛门无痔、瘘。直肠指诊，前列腺Ⅱo肥大，质中，表面光滑，中央沟消失。

　　脊柱及四肢　脊柱无畸形，无压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形，无杵状指、趾，无静脉曲张；双下肢小腿以下有凹陷性浮肿，肌张力及肌力正常，未见肌萎缩；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常，血管壁硬度无特殊。

　　神经系　　四肢运动及感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射，肱三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射均可引出，两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

　　检验及其他检查

　　血像：红细胞计数4。8×1012/L（480万/μl）；血红蛋白156g/l　；白细胞计数11×109/L（11000），中性80％；淋巴15％；单核2％，嗜酸2％，嗜碱1％。

　　胸部X线片：两肺透亮度增加，纹理增多、紊乱，肋间隙增宽，右肺下动脉干横径18mm。心影大小正常。

　　小结

　　患者因反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月收容入院。自1962年始，每遇冬季咳嗽、咯痰发作，7～10天即可好转，每年发作2～3次，1974年以来逐渐加重，每次持续三个月以上，天气转暖方可缓解。上楼、干重活时有气急感。1982年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，受凉后加重，伴有心悸、气急、下肢浮肿。近两年静卧亦觉气急，日常生活不能自理。半月前受凉后，上述症状又发作。于今日收容入院。母因“肺气肿”于1950年病故。患者担任琴师40余年，有长期松香接触史。体检：体温36。1℃，脉搏104/min，呼吸32/min。血压12。0/8。0kPa（90/60mmHg）。神志清，慢性重病容，口唇，指端发绀。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，肺气肿征。两肺上部可闻干罗音，两肩胛下区闻细湿罗音。心尖搏动剑突下明显。肝肋缘下3cm，质中、边缘钝，脾未及。双下肢凹陷性浮肿。血像：白细胞计数11×109/L（11000），中性80％。胸片提示慢性气管炎，肺气肿；右肺下动脉干横径18mm。

最后诊断（1990…12…8）　　初步诊断　　
1。慢性支气管炎急性发作　　1。慢性支气管炎急性发作　
　　慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭　　　慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭　　
　肺功能Ⅳ级　　　慢性肺源性心脏病，心力衰竭Ⅲ度　
　慢性肺源性心脏病，心力衰竭，　　2。胃下垂　
　　心功能Ⅳ级　3。前列腺肥大　
2。胃下垂　4。缺齿，　
3。前列腺肥大　　
4。缺齿，　　

　　病程　记　录

　　1990…12…7　诊断讨论及诊疗计划

　　林福根，男，68岁，浙江嵊县籍，上海越剧院退休琴师　。因反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月，于1991…12…7，14：30入院。

　　（一）诊断讨论分析病情，提出诊断及其依据如下：

　　1．慢性支气管炎急性发作①有长期、反复和逐渐加重的咳嗽、咯痰表现；②1981年以后每年咳嗽、咯痰均在3月以上，近两年终年不停；③无肺结核、支气管扩张、支气管气喘等疾病的证据根据1979年由全国慢支会议制定的诊断标准，慢性支气管炎诊断当无疑问。近半月受凉后，咳嗽、咯黄色脓性痰，肺部有干、湿罗音，白细胞11×109/L，中性80％，为慢性支气管炎急性发作表现。

　　2．慢性阻塞性肺气肿①68岁之老年男性；②有22年咳嗽、咯痰史，并有逐渐加重的呼吸困难，开始仅在上楼、干重活时气急，近两年静卧亦觉气急；③体检有肺气肿征；④X线示两肺透亮度增加，肋间隙增宽。根据患者劳动力丧失，静卧亦有气短及绀，故判断为呼吸衰竭、肺功能Ⅳ。目前神志清楚，无肺性脑病表现。

　　3．慢性肺源性心脏病，心力衰竭Ⅲ度　①有慢支、阻塞性肺气肿病史；②目前静卧时，仍有右心功能不全表现；颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、肝脏肿大压痛、下肢浮肿等；③X线示右肺下动脉干横径＞15mm。

　　患者于14：30入院后，仍诉气急、心悸、痰咯不出。即予低流量持续吸氧，速尿20mg静脉推注，口服淡竹沥油30ml及氨茶碱0。1g；5％葡萄糖盐水500ml加青霉素240万U静脉滴入。半小时后排尿约300ml，自觉心悸、气急稍有好转。

　　（二）诊断计划

　　1．今天起连续送痰培养三天，并行药敏试验。

　　2．立即抽血行血气分析检查。

　　3．明晨抽血查电解质及肝、肾功能。明日下午行心电图检查。

　　4．低流量持续吸氧。

　　5．予祛痰、止咳、解痉剂。

　　6．抗菌治疗：青霉素静滴，好转后改肌注；丁胺卡那霉素肌注。

　　7．必要时应用强心利尿剂、呼吸兴奋剂等。注意治疗过程有无电解质紊乱及酸碱失衡现象。

刘长海/吴明山

　　1991…12…8　今日上午罗主治医师巡诊，听取了病史报告，经补充问诊及体检后，对病情作了如下分析：

　　1．同意慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病的诊断。认为根据患者慢性咳嗽、咯痰史22年，每年发作持续在3个月以上，又排除了风心、结核等慢性心肺疾患，慢性支气管炎诊断可以成立。关于慢性阻塞性肺气肿的诊断不能仅凭桶状胸等体征即下肺气肿诊断。因为老年人胸廓前后径亦增大，在临床上没有重要意义。慢性阻塞性肺气肿是指在慢性气道阻塞的基础上发生的肺气肿，在病理上应存在肺泡腔扩大和肺泡壁的破坏。这种肺气肿都有较明显的肺功能减退。此患者自1981年以来，上楼、干重活时气急，即是肺功能减退表现。因此，慢性阻塞性肺气肿的诊断亦可成立。慢性肺心病的诊断也是比较明确的：患者有慢性阻塞性肺疾患病史，X线右肺下动脉干直径＞15mm，目前又有明显的右心功能不全表现。因此，同意慢性肺心病的诊断，另外，还可参考心电图等检查的结果。

　　2．根据患者咳嗽、咯黄脓痰、痰量增加，两肺有干、湿罗音，周围血液白细胞计数增加，说明肺部有急性感染。同意慢性支气管炎急性发作的诊断。

　　3．通过询问病史，患者诉有时间突感心前区不适、气喘。罗医师指出，据文献报道，在病理上25％肺心病合并冠心病。此患者虽无明显的心绞痛病史，但结合患者年高，有夜间阵发性呼吸困难，有合并冠心病的可能。嘱抽血查血4脂，心前区不适明显时，即查心电图。

　　治疗方面，基本同意原计划，目前治疗重点应放在积极控制感染、改善呼吸功能方面。还可适当使用强心利尿剂，但肺心病患者缺氧心肌对洋地黄敏感，较易中毒，故使用剂量宜小，应为常规洋地黄化量的一半左右。同时根据血气分析和电解质检查结果，注意纠正酸碱失衡和电解紊乱。老年人应用氨基糖甙类药物应慎重。

刘长海/吴明山

　　1991…12…11　今日上午邓主任查房。汇报了病情。罗主治医师作了补充。邓主任除同意入院后诊断及处理外，并作以下分析和指示：

　　1．慢性肺源性心脏病的病因　最觉见者为慢性支气管炎和阻塞性肺气肿。约占80％。此病人从病史、体征、X线检查均支持慢支、肺气肿。但还应注意排除引起肺心病的其他病因。例如：①重症肺结核、支气管扩大等引起的严重毁损肺，但本病人病史、X线片中无明显依据。②弥漫性致纤维化肺泡炎，该病的慢性型虽有慢性咳嗽、咯痰，但程度较戏，以进行性呼吸困难及发绀为特征；X线特点为弥慢性小结节影或蜂窝状改变；血气特点早期可仅有PaO2降低；PaCO2可正常，后期也出现高碳酸血症；尚有其他免疫学指标异常，如类风湿因子阳性、免疫球蛋白含量升高等。但该病如无肺的病理学检查，临床诊断较困难。此病人临床及X线表现均不支持本病，但可行免疫学检查及血气分析以资鉴别。③尘肺，此病人除有长期松香接触史外，无其他粉尘接触史，作为琴师接触松香不能算吸入性有害粉尘，而且松香粉尘大小及浓度均不致达到吸入致病的程度。④胸廓疾病、肺血管疾病较少见，此病人也无这方面证据。

　　2．抗感染问题慢支急性发作期的致病细菌除常见的肺炎球菌、链球菌、嗜血流感杆菌外，近年来报告其他革兰阴性杆菌，如绿脓杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、肺炎克雷白杆菌等混合感染增加，对前两种菌宜用青霉素G，流感杆菌感染则宜使用氨苄青霉素，后列各菌感染则宜用氨基糖甙类抗生素或第二、三代头孢菌素，如系耐青霉素葡萄球菌或其他致病菌感染，则应根据药敏调整用药。

刘长海/吴明山

　　1991…12…24　阶段小结

　　68岁男性。因反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月，于12月7日入院。入院后血气分析结果：pH7。31；PaO26。7kPa（52。5mmHg）；PaCO28。6kPA（64。8mmHg）。BE…2。8mmol/L。心电图检查：肺性P波，电轴右偏，右室肥大。痰培养三次阴性。肝、肾功能正常。胆固醇4。66mmol/L（180mg/dl），甘油三酯1。7mmol/l（150mg/dl），尿、粪常规正常。经青霉素240万U/d静滴，后改为80万U每日2次肌注，链霉素0。5g，每日2次肌注，超声雾化吸入，氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯堞啶口服。目前患者自觉心悸、气急好转。发绀减轻。痰由黄色脓性转为白色粘痰，痰量亦减少。肝由肋下3cm回缩至2cm，浮肿消退。血气分析亦有改善。

　　目前诊断：①慢性支气管炎急性发作，慢性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病，心力衰竭，呼吸衰竭；②胃下垂；③前列腺肥大；④缺齿；，。

　　目前感染已基本控制，可逐渐停用抗生素。前列腺肥大未予治疗。

刘长海/吴明山

　　1992…1…2　接班小结

　　患者男性，68岁，本市越剧院退休琴师。于1991…12…7因反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月入院。入院诊断为慢性支气管炎急性发作、慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、呼吸衰竭及心力衰竭。经抗感染、改善呼吸功能、利尿等治疗，病情逐日好转，食欲进步，肝回缩至肋缘下2cm，下肢浮肿消退。血气分析，除氧分压稍低外，已基本正常。

　　目前患者病情稳定，本人要求出院治疗，待明日请示主治医师后决定。目前无特殊处理，嘱患者谨防受凉感冒。

　　张振玉/王雪琴

　　1991…1…5　出院记录

　　患者男性，68岁，越剧院琴师，因反复咳嗽，咯痰22年，心悸、气急、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月，诊断慢性支气管炎急性发作、慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、呼吸衰竭，于1991…12…7入院。住院期间，经积极抗感染、止咳、祛痰、平喘、利尿等治疗。目前患者咳嗽、咯痰减少，心悸、气急好转，肝由原来肋下3cm回缩至2cm，食欲进步，下肢浮肿消退。于今日出院，回家休养。住院29天。

　　出院诊断：①慢性支气管炎急性发作，慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭，肺功能Ⅳ级；慢性肺源性心脏病，心力衰竭，心功能Ⅳ级；②胃下垂；③前列腺肥大；④缺齿，　。

　　出院医嘱：①谨防受凉感冒；②继续服用盐酸溴已辛（必嗽平）16mg；3/d；氨茶碱0。1g；3/d；棕色合剂10ml；3/d。

罗兴文/张振玉

（叶曜芩　修订）



第五节　心脏内科病历




…呼吸内科病历内容及书写要求

心血管疾病的病历除按一般病历要求外，尚有下列一些注意点：

　　（一）病史　先天性心脏病者当询明首次出现的症状及年龄，如发绀见于出生时或出生后数天者提示为大血管错位，如到青、中年才出现者则提示房间隔缺损艾森曼格（Eisenmenger）综合征。冠心病者心绞痛常是回忆性的症状，实际上不是疼痛，而主要是压闷或绞窄感，应细致询明发作的时间、部位、性质、放射部位、诱因（常在活动量大或情绪激动等情况下发生）、持续时间、发作频率、缓解方法、药物疗效等。心肌炎者当询明病前数周