各科病历书写范文[1]-第9章

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加重，常因腹痛惧食，腹痛向背部放射，但无右肩放射痛及发热，不厌油，痛时喜按。4月22日解柏油样软便一次，量约200g，无头昏、冷汗，呕血，经用安络血后次日粪色转黄，近来体重无明显减轻。近二日大便未解，尿色不黄。

　　过去史　平素身体尚健。幼年曾患“麻痘”，1989年秋曾患“疟疾”，经服氯喹治愈。否认肝炎、肺结核、血吸虫病传染病史。幼年曾种牛痘，已多年未接受预防接种。

　　系统回顾

　　　五官器：无经常红眼、眼痛；无长期鼻塞、脓涕；无听力障碍，无慢性咽痛史。

　　　呼吸系：近10年来冬季常有咳嗽，咯少量白色粘痰，每年持续约3个月；近二年登二楼感气短，易劳累，但能胜任日常工作。

　　　循环系；无心慌、气急、心前区疼痛、阵发性夜间呼吸困难及高血压史。

　　　消化系：无慢性腹泻、黄疸史、余见现病史。

　　　血液系：无皮肤、沾膜瘀点、瘀斑等病史。

　　　泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。

　　　神经精神系：无头痛、失眠、感觉及运动障碍，精神失常病史。

　　　外伤手术史：无。

　　　中毒及药物过敏史：无。

　　个人史　自幼生长在上海。1976年到安徽省凤阳县农村劳动，1986年返沪，无血吸虫疫水接触史。20岁起吸烟，每日半包。偶饮酒。26岁结婚，有一女。妻患“风湿性关节炎，神经衰弱”。

　　家族史　父患“伤寒”20年前病亡，母因腹部肿块（性质不详），10年前病故，女儿体健。

　　体　格　检　查

　　一般情况　体温36。8℃，脉　搏76/min，呼吸18/min，血压16/10。7kPa（120/80mmHg），身高170cm，体重56kg。发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，对答切题，检查合作。

　　皮肤　色泽正常，弹性良好，无水肿，紫癜，未见黄疸，血管蛛及肝掌。

　　淋巴结　锁骨上、腋下及腹股沟淋巴结均未触及。

　　头部

　　　头颅：大小正常，无畸形，毛发分布均匀，无疖、癣及疤痕。

　　　眼部：眼睑无水肿，结膜不充血，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔同圆等大，对光反应正常，眼球运动正常，视力粗测正常。

　　　耳部：两耳廓正常，外耳道无脓性分泌物，乳突区无压痛，两耳听力粗测正常。

　　口腔：口无臭味，唇不发绀，为义齿，牙龈不肿胀，无溢脓及色素沉着，口腔粘膜无溃疡、出血点，舌质淡，苔薄白，扁桃体不肿大，咽无充血，悬雍垂居中。

　　颈部：两侧对称，颈软，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，甲状腺不肿大，无血管杂音，气管居中。

　　胸部　胸廓　呈桶状，两侧对称。肋间隙增宽，肋弓角约90o。两侧乳头对称，乳房未异常。

　　　肺脏　视诊：胸式呼吸稍弱，节律正常，两侧对称。

　　　触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。

　　　叩诊：反响增强；肺下界在锁骨中线第7肋间，腋中线第9肋间，肩胛下角线第11肋间；呼吸移动度2cm。

　　　听诊：呼吸音及语音传导减低，双侧对称，无摩擦音及干、湿罗音。

　　　心脏　　视诊：未见心尖搏动，心前区无局限隆起。

　　　触诊：心尖搏动未触及，心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。

　　　叩诊：心浊音界如附表。锁骨中线距前正中线9cm。

右（cm）　肋间　左（cm）　
2　Ⅱ　2　
2　Ⅲ　3　
3　Ⅳ　4。5　
　　Ⅴ　6　

　　　听诊：心率76/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，A2＞P2无心包摩擦音。

　　腹部　视诊：腹壁平坦，对称，无静脉曲张及胃肠时时蠕动波。

　　　触诊：腹壁柔软，中上腹有轻压痛，未触及包块及异常搏动。肝下缘在右肋缘下1。5cm，剑突下3cm，边缘钝，质中，表面光滑，无压痛。脾平卧位未触及，右侧卧位左肋缘下刚触及。双肾均未触及。

　　　叩诊：肝浊音上界在锁骨中线第6肋间，上下径全长13cm，肝脾区均无叩击痛，无移动性浊音。

　　　听诊：肠鸣音正常，3～5/min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。

　　外阴及肛门　外生殖器发育正常，无包茎，尿道口无分泌物，睾丸不肿大、无压痛。附睾两侧正常。精索无增粗、结节及静脉曲张，无压痛。阴囊、皮肤正常。肛门无外痔和瘘。

　　脊柱及四肢　脊柱无畸形、压痛及叩击痛，肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形及杵状指趾，无水肿及静脉曲张；肌张力与肋力正常；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常，血管壁硬度正常。

　　神经系　四肢运动及感觉良好，二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、膝腱反射及跟腱反射均正常，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

　　检验及其他检查

　　血像：红细胞4。2×1012/L，血红蛋白120g/L，白细胞计数7。6×109/L，中性66％，淋巴34％。

　　尿常规：阴性。

　　粪常规：棕黑色、软，隐血试验＋＋，镜检阴性。

　　B型超声检查：肝上界第6肋间，右叶斜径13。0cm，锁骨中线肋缘下厚2cm，长1。5cm，左叶厚7cm、长8cm，剑突下厚4cm，长3cm，肝内光点增粗、增强，回声分布尚均匀，血管走行欠清晰，脾厚4。5cm，肋下厚1。0cm，肋下恰探及。胆囊5×2cm，透声好，无异常反射，囊壁正常，胆总管内径0。5cm。

　　小结

　　患者男性，60岁，因反复上腹痛20年，加重2个月于1990年4月26日入院治疗。1969年冬起，感上腹痛，有规律性，偶有夜间痛，进食后可缓解。天冷、受凉、饮食不佳时易有发作。1985年冬以后，发作时间延长，次数增多，间歇缩短。1989年11月胃肠钡餐及胃镜检查均诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”。今年3月起疼痛加重，失去规律，进食不缓解。4月22日解柏油样便一次。慢性咳嗽、咯痰10年，每年持续约3个月。近二年登二楼感气短，易疲劳，嗜烟。体检：义齿。桶状胸，肋间隙增宽。两肺下界下移，呼吸移动度2cm，呼吸音减低。心脏正常。中上腹轻压痛，肝在右侧肋缘下1。5cm，脾肋缘下恰触及。血、尿常规正常。大便为棕色软便，隐血试验。B型超声检查提示肝、脾轻度肿大，肝内光点增粗，增强，回声分布尚均匀，血管走行欠清晰，胆囊正常。

最后诊断（1990…4…30）　初步诊断　
1．十二指肠球部溃疡并发不完全全性幽门梗阻　1．十二指肠球部溃疡，活动期　
2．慢性浅表性胃炎　2．慢性浅表性胃炎　
3．肝硬化隐原性，代偿期　3．隐原性肝硬化？　
4．慢性支气管炎　4．慢性支气管炎　
5．慢性阻塞性肺气肿　5．慢性阻塞性肺气肿　
6．义齿　6．义齿　
　　

　　诊断讨论及诊疗计划

　　患者男性，60岁，因反复上腹痛20年，加重2月入院。病初上腹痛有规律，进食后缓解，去年冬季症状加重，在外院胃肠钡餐及胃镜检查诊断为十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎。近二月疼痛无规律，进食不能缓解甚或加重。本月22日解成形黑便一次，量中等。吸烟近40年，近10年冬季咳嗽，咯白色粘痰，每年约3个月，近二年登二楼感气短。病重以来无消瘦。入院体检：一般情况尚可，皮肤巩膜无黄染，无血管蛛及肝掌，浅表淋巴结不肿大，胸廓呈桶状，肋间隙增宽，反响增强，两肺呼吸音减低，无罗音。心脏正常。腹平软，肝上界第6肋间，肋下1。5cm，质中，偏硬，边缘钝，表面光滑，无触痛。脾右侧卧位左肋缘下刚触及，无移动性浊音。血常规：红细胞4。2×1012/L，血红蛋白120g/L，白细胞计数7。6×109/L，中性66％，淋巴34％。尿常规正常。粪便：棕色，软，隐血试验＋＋，镜检阴性。B型超声检查提示肝、脾轻度肿大，肝内光点增粗、增强，回声分布尚均匀。血管走行欠清晰。胆囊正常。

　　（一）诊断讨论　根据上述症状、体征及实验室检查，对诊断考虑如下：

　　1．病人上腹痛具有慢性、节律性及周期性特点，进食及服碱性药物后能缓解，半年多前胃肠钡餐及胃镜检查报告“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”。由此应考虑诊断为十二指肠球部溃疡、慢性浅表性胃窦炎。临床资料曾说明溃疡病存在下述情况之一时，其疼痛的规律性便可消失：①伴有慢性胃炎；②伴有胃粘膜脱垂；③溃疡病高度活动期；④巨型胃溃疡；⑤幽门管溃疡；⑥球后部溃疡；⑦复合性溃疡；⑧穿透性溃疡；⑨并发出血；⑩并发梗阻；⑾并发恶性变。此病人近二月来上腹痛加重出现黑便、说明溃疡处在活动期，是否存在胃内恶性病变，目前证据不足。要证实以上初步诊断，并排除恶性病变，需要再作胃肠钡餐检查，尤其是胃镜检查。

　　2．病人肝上界第6肋间，下缘在右肋下1。5cm，剑突下3cm，上下全长13cm，脾在右侧卧位刚及，B型超声波检查结果与体检相符，均提示肝脾轻度肿大。肝、脾肿大的原因很多，结合该病人情况，主要考虑以下几种疾病：

　　（1）疟疾后遗　患者去年秋季曾患“疟疾”。疟疾急性发作常伴有脾脏肿大，约半数以上患者有肝肿大，多在肋缘下1…2cm，触及，有压痛，但经抗疟治愈后，肝脾可回缩正常。疟疾反复发作，肝脾包膜及结缔组织增生，所引起的肝、脾肿大则可持续较长时日。该病人不属于上述情况，似非疟疾后遗。

　　（2）肝硬化　病人以前虽无肝炎、长期饮酒、接触疫水和化学药品、慢性腹泻等病史，但肝脾化仍需考虑，因部分病人肝硬化可找不出明确的原因，即隐原性肝硬化。此病人肝、脾轻度肿大，肝质地中等偏硬，无压痛，不能除外该病的可能性。确诊尚需作肝功、蛋白电泳、肝酶谱、玻璃酸（透明质酸）、Ⅲ型前胶原肽等有关检查，甚至肝活检。

　　（3）原发性肝癌　患者56岁，肝脾肿大，应考虑在肝硬化基础上，并发肝癌的可能。但病人无肝区自发疼痛及消瘦，B型超声波检查未发现占位性病变，目前肝癌证据不够充分，需要作甲胎蛋白及其他癌标记及有关酶学、影像学检查。

　　3．病人吸烟近40年，近10年来冬季常有咳嗽，咯白色粘痰，每年持续约3个月，近二年登二楼感气短，体检有肺气肿征，因此，慢性支气管炎，慢性阻塞性肺气肿的诊断可成立。

　　（二）诊疗计划　基于以上分析及初步诊断，拟定近期诊疗计划如下：

　　1．诊断方面

　　（1）肝功，包括凝血酶原时间测定及蛋白电泳，乙型及丙型肝炎抗原抗体系列检查，AFR、AKP、5’…NT、γ…GT、α–AT、Ⅲ型前胶原肽、甘胆酸、透明质酸等。

　　（2）肝、脾及门静脉B型超声波复查；必要时作CT肝扫描。

　　（3）胃肠钡餐及胃镜检查；

　　（4）心电图、胸片、肺功能。

　　2．治疗方面

　　（1）一般治疗：休息、软食；

　　（2）得乐或H2受体阻断剂；

　　（3）护肝药物。

　　根据上述检查结果，考虑进一步检查及相应处理。

张永康/梅大林

　　病程　记　录

　　1990…4…27

　　张主治医师上午查3房，听取病史后，体检发现上腹有振水声，并分析如下：

　　1．病人反复上腹痛20年，有节律性、周期性特点，进食及碱性药物能缓解疼痛。半年多前胃肠钡餐及胃镜检查为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”。近二月来疼痛加重，出现黑便，诊断考虑十二指肠球部溃疡活动期、浅表性胃炎。胃内有无恶性病变，须再作胃镜检查。要注意在十二指肠溃疡活动期，溃疡周围组织炎性水肿，幽门痉挛，均能妨碍幽门通道的畅通，造成暂时性幽门梗阻。该病人虽无呕吐及胃逆蠕动波，但食后上腹痛加剧，餐后4小时上腹部有振水声，应考虑不完全性幽门梗阻。因部分幽门梗阻可无呕吐，而仅表现为晨间痛及食后上腹部疼痛。嘱仔细观察疼痛性质、部位和时间，以及诱发因素，观察脉率、血压变化及粪便色泽、性状；先联系胃镜检查，如证实为不完全性幽门梗阻，排除胃恶性病变，则每晚进行洗胃治疗并观察潴留液的数量。饮食改为清流质，加强支持治疗。

　　2．患者肝、脾轻度肿大，肝质地偏硬，无压痛，不伴急性全身中毒症状，一般可排除急性感染性肝脾肿大，非感染性肝脾肿大病因中，经治医生已作分析，基本同意初步诊断，待实验室检查后，再进一步讨论诊治问题。

　　3．病人近40年来冬季常有咳嗽，咯少量白色粘痰，每年持续约3个月，无其它肺、心脏疾患史，符合慢性支气管炎诊断标准。近二年自觉登二楼气短，体检呈肺气肿征，慢性阻塞性肺气肿诊断可成立。为全面评价肺部疾患，在病人腹痛等症状缓解后，再安排心电图、胸片和肺功能检查。

　　以上意见已按计划执行。

梅大林/石夕生

　　1990…4…30　交班小结

　　患者男性，60岁，因反复上腹痛20年，加重2月，于1990年4月26日入院。1969年冬起病，病初疼痛有规律性，为空腹痛，服药及进食后缓解。1989年11月外院GI及胃镜检查诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”。近二月来疼痛无规律性，食后痛加重。4月22日解黑便一次，吸烟近40年，近10年每年冬季咳嗽、咯痰约3个月，近二年登二楼感气短。入院时体检：一般情况尚好，皮肤无黄染及血管蛛，心脏正常，有肺气肿征，中上腹有轻压痛，无肌卫、反跳痛，未及包块。肝在右肋缘下1。5cm，剑突下3cm，质中，无触痛，脾右侧卧位刚及。无移动性浊音。入院初步诊断主要有：①十二指肠球部溃疡；②慢性胃炎；③隐原性肝硬化？入院后一方面给予流质、雷尼替丁、洗胃及护肝等治疗；另一方面有步骤地进行一系列检查：γ…GT、5ˊ…NT、α1–AT，乳酸脱氢酶同工酶、免疫球蛋白均正常，AKP血清铁蛋白、5U，AFP火箭电泳31μg/L。肝功：总蛋白54g/L。A/G=1，蛋白电泳γ…球蛋白增高，占23％。凝血酶原时间15s（正常对照lls），胆红素及丙氨酸氨基转移酶正常，血清甘胆酸、玻璃酸（透明质酸）及Ⅲ型前胶原肽增高，乙型肝炎抗原抗体系统及抗HCV检测阴性。胸片示慢性支气管炎，肺气肿。钡气双重造影报告为十二指肠球部溃疡、部分幽门梗阻。胃镜检查报告为十二指肠球部溃疡伴畸形、慢性浅表性胃炎、不完全性幽门梗阻。B型超声提示肝脾轻度肿大，无占位性病变。张主治医师查看病人二次，结合有关实验室及辅助检查结果，认为肝脾肿大可以系隐原性肝硬化所致并发肝癌可排除。上腹痛无规律，是由球部溃疡并发不完全性幽门梗阻所引起，嘱给病人流食并洗胃，观察胃内潴留液量是否减少。现已进流食三天。

　　梅大林/石夕生

　　1990…5…1接班小结

　　人院病历、病程记录及交班小结详阅。病人因反复发作性上腹痛20年、加重2月入院。入院后的临床观察和一系列的辅助检查资料已排除了肝脏肿瘤。基本确定十二指肠球部溃疡、并发不完全性幽门梗阻，隐原性肝硬化。接班后需继续治疗不完全性幽门梗阻，给流食，洗胃判断潴留液量是否减少，并护肝治疗。病人积极配合治疗，病情好转显著。接