以人为本-企业劳动保护-第7章

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价补偿制度，定期根据职工生活费价格指数上升幅度，调整基本养老金；二是建
立分享制度，当国民经济发展，在职员工实际工资有所增长时，不定期地为退休
员工普遍增发生活补贴。

　　　　6。特殊条件下养老金的计发（1　）对于有特殊困难的退休职工，如高龄、伤
残、配偶无收入等，一般采取两种办法：一是增加计发的百分比；二是不定期增
发生活补贴。

　　　　（2　）对于特殊工种如从事高空、井下、高温、低温、有毒有害场所工作，
或在高原、海岛工作，从业满规定年限者，可以比正常条件下的劳动者提前1　～
5　年退休，并领取全额养老金。

　　　　（3　）对于未达退休年龄因病或非因工负务而提前退休，但符合规定的缴费
年限者，可从退休之月起至达到法定退休年龄前，领取减额养老金；未满规定缴
费年限的下限者，一次性付给补偿金。

　　　　（4　）对于一定级别以上的劳动模范、离休干部、高级专家等，可给予高于
正常计发百分比的优异养老金待遇。

　　　　（5　）对于移居境外、被追究刑事责任期间的被保险人，停发养老金。

　　　　三、医疗保险

　　　　医疗保险是当社会劳动者因疾病、负伤或生育需要治疗时，由社会保险机构
提供必要的医疗服务保障的一种社会保险制度。

　　　　医疗保险是各项社会保险制度中涉及范围最广的一项。在每一个社会劳动者
的工作和生活中，都会需要预防性或治疗性的医疗服务，有些人还会多次发生。
工资劳动者一旦遇到医疗问题，仅靠个人自保是难以承担的。于是就出现了医疗
保险制度，依靠大范围、多数成员间的互助合作，集中使用资金，来分担医疗风
险。显然，这里体现了不同收入阶层，不同身体健康状况、不同家庭负担的人们
之间的社会性的互助共济。这种互助共济是由政府出面强制实施的。参加这种强
制性的医疗保险责任组织的所有成员、不论其工龄、缴费年限与数额、性别和健
康状况，都将享受到医疗服务的权利。因此，建立医疗保险，为患病或负伤劳动
者提供及时、直接、必需的医疗服务，使其能够尽快恢复身体健康，维持正常的
劳动能力，并补偿由于病、伤所形成的医疗费额外开支，对于劳动者个人、所在
企业和国家都是有利的。从理论上看，可以认为医疗保险所提供的医疗费用开支，
是人力资源的一种直接成本，属于“劳动力的修理费用”。

　　　　□医疗保险的基本原则

　　　　（1　）切实保障医疗基本需要。要建立适合本国经济体制的医疗保险制度，
在保证社会保险效率的基础上，强调公平补偿原则，使法定范围内的所有社会劳
动者都能获得必要的基本医疗保障。

　　　　（2　）基本医疗保障的水平和方式要与社会生产力水平以及各方面的承受能
力相适应，医疗费用应由国家、用人单位和劳动者个人三方共同负担，在大范围
上实行社会统筹，横向平衡调剂。

　　　　（3　）医疗保险待遇应与患者工资脱钩，对于符合资格条件的劳动者，应给
予同等的医疗机会和医疗待遇，不应受经济地位不同的影响和限制。

　　　　（4　）建立对医患双方的制约机制，因病施治，合理检查，用药，最大限度
地减少浪费。

　　　　（5　）确保医疗费用能够用于被保险人的医疗，而不被挪作他用。因此应以
直接向被保险人提供免、减费医疗服务，或看病先付费，然后再经严格审计后，
给予报销的方式给付医疗保险待遇。

　　　　（6　）在管理上实行政事分开原则。政府主管部门负责制定政策和制度；相
对独立的医疗保险机构负责基金的筹集、运营和管理。要加强行政监督和社会监
督，保证基金的合理使用。

　　　　□医疗保险的资格条件

　　　　医疗保险的资格条件比其他保险项目较宽，不采用诸如年龄、工龄和缴费年
限、数额的严格限制与等级划分。其中因工伤、职业病而需医疗，只依医疗需要
而定；因病医疗，也只要符合法定被保险人身份即可，但在就医时，本人还要部
分负担医疗费，才能享受医疗待遇。对于没有收入的居民，多数国家都是根据他
们与在职劳动者的关系而确定是否可以享受医疗保险待遇

　　　　的。如符合供养直系亲属的资格条件，并在就医时缴纳规定的医疗费，即可
享受一定程度的医疗待遇。

　　　　我国现行的职工医疗保险，分为公费医疗和劳保医疗两种制度，主要是以被
保险人的单位身份作为资格条件。其中公费医疗的享受对象，主要为各级政府机
关、党派、人民团体及文化教育、科研、卫生等事业单位的工作人员，以及在乡
村居住的二等乙级以上革命残废军人和高等院校在校学生。劳保医疗的享受对象，
主要为国有企业员工，城镇集体企业参照执行。员工的供养直系亲属按规定可以
享受部分项目上的“半费”医疗待遇，无论是公费还是劳保医疗，员工个人看病
时都要按规定适当付费。

　　　　□医疗保险的资金来源

　　　　医疗保险的资金来源由中央政府以法令形式加以规范，一般均由用人单位、
个人和政府财政共同负担。其中，由用人单位（或雇主）缴纳的保险费是按工资
总额的一定比例确定；由员工个人缴纳的保险费是按个人工资收入的一定比例确
定。从分配费率上看，用人单位一般比员工个人要多承担一些医疗保险费。

　　　　至于政府财政负担的形式，有两种情况，一种是由政府负责建立医疗设施所
需的经费，而从单位、个人征收的保险费则用于支付被保险人的医疗费和医疗机
构的管理费；另一种情况是政府只负责医疗机构的管理费，或在医疗保险基金收
支出现逆差时，给予定额的补贴。

　　　　此外，在采取就医个人付费的情况下，个人所付费用也可以视为医疗保险的
一个资金来源。

　　　　我国企业员工的医疗保险资金主要由用人单位和员工个人双方负担，其中用
人单位负担大部分费用，个人在就医时部分付费。根据国务院批准的改革决定，
今后医疗保险制度要实行一体化的资金筹集体制，即将现行的公费与劳保医疗制
度合并，建立地域范围内全体劳动者参加的医疗保险制度。经费来源则采取国家
财政拨款（机关、事业单位）、用人单位缴费和员工个人缴费的办法。

　　　　□医疗保险基金的筹集模式

　　　　世界各国的医疗保险基金，一般均按照“以支定收，收支平衡，略有结余”
的原则，采取现收现付、社会统筹的模式加以筹集。少数国家采取的是强制储蓄、
预筹积累的模式。根据医疗保险涉及面广，经费开支增长快，预测要求高，难度
大，容易出现逆选择行为的特点，在基金筹集模式的选择上，应采用的恰当方式
是部分积累，即以横向平衡调剂为主，社会统筹现收现付，解决目前需求；以纵
向平衡调剂为辅，个人强制储蓄，预筹积累，为今后老龄化时医疗保险基金可能
出现的亏空，事先准备一笔基金，以保证医疗开支的正常需要。

　　　　我国的医疗保险基金，按现行规定，在职职工是由企业在按工资总额14％的
比例所提取的福利基金中开支；离休退休人员的医疗费，在“营业外支出”项下
开支，经费提取后，由企业单位自行管理。根据国务院批准的改革规划，现行的
“单位医疗保险基金”模式将有重大的改变，即实行医疗保险

　　　　基金社会性统筹与共同缴费。其中单位缴纳的保险费，一部分按年龄以不同
比例记入个人帐户，一部分用于社会统筹；个人缴纳的保险费一律记入个人帐户。
单位和个人纳费记入医疗保险机构在银行开设的专户，专项存储，专款专用。作
为改革的过渡，目前许多市、县实行了“大病医疗费用社会统筹”，即由企业和
员工个人共同缴费，形成医疗基金，专门用于符合规定条件的“大病”开支，由
社会保险机构管理使用。而一般患病的开支仍由员工所在企业自行负担。

　　　　□医疗保险的待遇给付

　　　　1。待遇给付的方式医疗保险待遇最主要的就是为患者提供必要的医疗服务。
而提供医疗服务的办法，对于社会保险机构而言，可以采取两种方式，即间接提
供和直接提供的方式。所谓间接提供医疗保险待遇，是指由医疗保险机构指定某
些医疗机构为被保险人提供医疗服务，双方签订协议，由保险机构直接向医疗机
构付费，或由病人先付费后报销。所谓直接提供医疗保险待遇，是由医疗保险机
构自行设立医院，直接为被保险人提供各种医疗服务。我国企业职工的医疗保险
待遇，从提供的方式上看，是以间接为主，只是对于职业病的防治，是由保险机
构管理的医院直接进行的。

　　　　2。待遇给付的项目在确保医疗需要，排除逆选择行为的原则指导下，医疗保
险待遇的给付，是在法定的项目范围内实现的，主要包括：（1　）规定范围内的
药品费用。主要是通过编制医疗保险的准用药品目录对用药加以规范，超出此范
围的药品一律由患者本人自费负担。我国从医疗保险建立初期，即1951年公布《
中华人民共和国劳动保险条例》起，即规定了医疗保险公费药品目录，共有478　
种准用药品，后又多次修改补充。　1993　年　10　月，卫生部和财政部又联合颁布
了《关于加强公费医疗用药管理的意见》，并公布了第一批《公费医疗用药报销
范围》，共含有心血管、抗感染类西药152　种。其他西药和中成药报销范围也将
陆续公布。

　　　　（2　）规定范围的检查费用。主要是制定特殊检查（含化验）项目的目录和
审批、报销规定。除特殊检查外的普通检查项目，可以在医疗保险费用内予以报
销。我国现行的做法是由各地医疗保险机构分别规定特殊检查的报销办法：一是
按检查项目的名称规定，如核磁共振、CT等高级仪器检查；二是按检查费用划定
界限。特种检查须经有关管理部门审批，且个人要部分自费。

　　　　（3　）规定范围的治疗费用。治疗费用是医疗保险中费用控制的重点，一般
是通过规定详细的治疗项目及费用标准来实现给付的。我国现行的做法，是由各
地医疗管理机构规定各科及护理治疗的报销项目及标准，如静脉滴注中的注射费
部分可以报销，而针管费、床位费则不予报销等。

　　　　（4　）规定范围内的住院费用。主要是通过规定住院费报销项目和标准实现
给付。我国现行做法，是由医疗保险管理机构规定可报销住院费项目及标准，如
床位费、冬季暖气费可按规定标准报销，而一般患病的住院膳食费不予报销。

　　　　3。医疗保险待遇给付的标准在实行报销制的医疗保险体制下，待遇给付标准
实际上是指在规定的给

　　　　付项目下，由医疗保险机构和个人各自负担的百分比。一般有两种形式：一
种是凡符合规定范围的，经审查合格后，一律予以百分之百的报销；另一种是符
合规定范围的，经审查合格后，给予规定的百分比报销，其余部分由个人负担。
我国现行规定是第二种做法。根据国务院批准的改革规划，今后医疗保险待遇的
给付标准将有一些变化，主要是在实行了社会统筹与个人帐户相结合的制度后，
各方担负的方法有了改变。参保职工在医疗保险机构确认的定点医院、医务室
（所）就诊时，其发生的费用先由个人医疗帐户支付；个人医疗帐户不足支付时，
由员工自付，自付水平超过本人年工资额5　％以上部分，由社会统筹医疗基金中
按一定比例支付，但个人仍要负担少量费用，一般在10％以内。

　　　　对于一定级别以上的英雄、模范和革命伤残军人以及离休人员，在医疗待遇
给付的项目上和标准上，都有一定的优异待遇规定。

　　　　□医疗保险的管理

　　　　医疗保险的管理主要是指管理机构的设置和具体管理内容的确定与分工负责。

　　　　1。医疗保险机构的设置（1　）政府职能部门领导下的独立管理机构，通常是
卫生部、劳工部或相当的部门。我国目前是由卫生部、劳动部和人事部共同主管，
分工负责。

　　　　（2　）国家社会保障机构的分支管理部门。如设立国家社会保障委员会，下
设医疗社会保险管理委员会，统管全国或各地的所有被保险人的医疗保险业务。

　　　　（3　）相对独立的半官方机构，享有财政和管理上的自主权，具有法人地位。
基层机构对上级机构负责，上级机构对政府主管行政部门负责。

　　　　2。医疗社会保险管理费用的提取主要是指用于医疗保险机构的日常管理费用
开支。一般约占医疗保险费总预算的8　％～10％，主要用于办公费、专家聘用费、
培训费等。管理费的使用要本着节约的原则，反映医疗保险的基本目标，坚决制
止不必要的超额开支和滥用管理费的现象。

　　　　3。医疗保险机构管理人员的配备管理机构需配备强有力的专业干部，包括公
共卫生、流行病和各专科的专家、财政、人事、后勤、卫生保健、设备管理、信
息收集与统计分析、计算机数据处理以及公关人员等。

　　　　4。定点医院和处方外配点的管理医疗保险一般均实行定点医疗，即由用人单
位与社会保险机构协商选择2　～3　个医院作为指定医疗服务单位，经过卫生部门
对医院的资格审定后，由社会医疗保险机构与之签订医疗保险服务合同，就服务
范围、项目、费用定额等内容达成契约，明确责任、权利和义务。处方外配点是
指由社会保险机构选定，由卫生部门审定的药品销售点。由指定医院或医务所的
正式医生开具处方后，如本院无法满足药品给付（如中药），被保险人可持处方
到指定外配点购药。以上指定医院或处方外配点如违反合同规定，医疗保险机构
有权监督批评，直到取消定点资格。

　　　　5。医疗保险费用的管理

　　　　由卫生物价部门按国家规定，制定有关医疗费用的规定，如《医疗诊治技术
规范》、《医疗收费标准》、《医疗保险用药范围》等；由物价部门对医院的收
费进行监督审查；由卫生部门会同医疗保险机构，在核准基数的前提下，制定出
合理的付费标准，实行定额管理；医院的药品销售收入与医疗服务收入应分别管
理、分别核算。此外，还应建立由财政、审计、劳动、工会部门和职工代表参加
的医疗保险监督组织，定期检查医疗保险基金的收支、运营和管理情况，并向社
会公布。

　　　　四、工伤保险

　　　　□工伤保险的作用

　　　　工伤保险是指劳动者因在生产经营活动中所发生的或在规定的某些特殊情况
下，遭受意外伤害、职业病以及因这两种情况造成死亡，在劳动者暂时或永久丧
失劳动能力时，劳动者或其遗属能够从国家、社会得到必要的物质补偿。这种物
质补偿一般以现金形式体现。

　　　　实行工伤保险具有非常重要的作用：（1　）工伤保险作为社会保险制度的一
个组成部分，是国家通过立法强制实施的，是国家对劳动者履行的社会责任，也
是劳动者应该享受的基本权利。

　　　　工伤保险的实施是人类文明和社会发展的标志和成果。

　　　　（2　）实行工伤保