临证实验录-第1章
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凌波按：本书系出差于山西书店购得，草草阅之，颇有古风，细阅之则辩证精详，颇足为后学借鉴，予先提倡于伤寒论坛，先期已予扫描，只于版主范围传阅。因近来颇闲，遂将其全文整理，以供同好参考。并望如书肆有售，仍可人手一册，毕竟近年似此佳品已是不多。
公元二○○六年三月二十五日
发热
案一：麻黄汤证
沈某，男，30岁，忻口石料厂工人。作业中不慎被巨石砸碎腰脊，致高位截瘫，脱肉破胭。因护理不周，形成褥疮，腐肉紫暗，脓血稀薄，沾染床褥，臭气熏人，其状甚悯。
过午发热，已逾七日。体温达39℃，无汗，恶寒，背心寒凛，双被严盖犹冷不止。服扑热息痛片仅有暂时之效。
定时发热之症，余多用柴胡剂取效；日晡潮热，则需承气汤以治。今患者目不眩，口不苦，咽不干，舌红润，脉不弦而浮，亦无汗出蒸蒸等胃家实之状。知邪未入少阳、阳明，而仍在太阳，故柴胡剂、承气汤不中与也。风寒袭表，腠理密闭，治当麻黄汤汗之，然体质虚弱，汗之恐生变证，而不汗则邪无出路，举棋不定之际，猛悟七日未传经者，正气可支故也。遂拟原方以治，务于未前服之，以太阳病欲解时从巳至未也。
麻黄10g桂枝6g杏仁10g炙草6g一剂
二诊：药后大汗出，热遂解，次日过午，热再未潮。
按：此发热为伤寒太阳病，非褥疮感染引起。恶寒，无汗。脉浮为之明证，故投以麻黄汤，汗出淋漓，热即退。
李映淮老师评语：大论“疮家不可发汗”，即指本方而言，恐有伤津、亡阳之弊。此例有严重褥疮，应属本方之禁忌，不能因治愈本案而有疑于“疮家不可发汗”之训。
案二：桂枝汤证
陈某，女，45岁，明望村人。素有慢性肝炎、胆囊炎，常在门诊治疗。今感冒四日，发热（38。5℃），头项强痛，牵及背膂，转侧不灵，自汗出，微恶寒，胃纳一般，二便清调。口不渴，舌淡红润少苔，脉象浮滑。
观其脉症，此为太阳病中风，营卫不和也。虽历时四日，邪仍在表。未入少阳、阳明者，其正气可支也。治当i调和营卫，发汗解肌。行兵布阵，本当遣桂枝加葛根汤上阵，时药房缺葛根，只好命桂枝汤听令：
桂枝10g白芍10g炙草6g生姜5片红枣5枚
桂枝汤临阵受命，仅一剂，便汗出而愈。
案三：大青龙汤证
宋某，男，23岁。发热两月余，每日午后恶寒发热，头痛骨楚，体温达39℃～40℃，服止痛片暂可汗出热退。上午门诊时，体温37。8℃，自谓胃纳不馨，惟思冷食。大便秘结，二三日一次，小便正常。舌淡红润少苔。诊腹脐左右拒压，切得脉浮略数。
脉症相参，属表寒里热证，治宜表里双解，祛邪外出。拟大柴胡汤加减：
柴胡12g黄芩10g半夏15g党参10g枳实10g白芍15g川军10g甘草6g一剂
二诊：药后泄泻一次，脐周压痛消失。午后仍恶寒发热，无汗头痛，心烦思冷，皆一派太阳表实症状。窃思大柴胡汤表里双解，系治少阳、阳明合病之方。太阳阳明合病，则非所宜也，故里实虽去，表邪未解。风寒在表，非辛温发汗不治，若得汗出，内伏之邪由表而散，其热自退。然有心烦思冷之内热证，单纯辛温发汗，显属不当，宜辛温、辛凉并用。拟大青龙汤原方：
麻黄10g杏仁10g桂枝6g甘草6g石膏15g生姜10片红枣3枚
仅一剂，汗大出，发热遂止。
按：发热两月，先后用二方两日获愈，余颇有踌躇满志之色。然李映淮老师阅后，很不以为然，谓曰：用柴胡汤者，其脉应弦，浮数脉用柴胡剂，已属不当。且表里同病，应先表后里，一开始即宜用大青龙汤，表解里自和。
表未解而予攻下，误也，幸其体质强壮，免遭不测，否则引邪入里，将有变证、坏证之患。
案四：桂枝二越婢一汤证
白某，女，75岁，神头村人。因冠心病住本院内科治疗，近感冒发热五日，症见头痛骨楚，腰背疼痛，无汗恶寒，咽干微痛，口苦，口渴思饮，大便秘结，舌淡红，苔薄白，脉象浮细。
脉症相参析之，酷似太阳病表寒内热之大青龙汤证，然年高体弱，脉象浮细，大青龙汤发散峻猛，显然不宜。似此气血不足者，不予扶正，何以汗出热退？桂枝二越婢一汤，与大青龙汤功用相近，既能散表寒，复可清内热。惟力小性缓耳，体虚脉弱者。正所宜也。拟：
麻黄6g桂枝4。5g白芍4。5g甘草3g石膏15g生姜3片红枣5枚
一剂症减，二剂痊愈。
案五：桂枝麻黄各半汤证
张某，男，35岁，木材公司木工。感冒半月余，每日上午十时许，恶寒发热，寒多热少，骨节酸楚，至子夜汗出热退。次日依然，周而复始。服解热止痛片得汗出，汗后仅可舒快一时，继而又热。体倦乏力，食欲不振，微有恶心，大便日行一次，舌淡红少苔，脉象沉缓。
患者素体健少病，病后上班依然，虽纳呆恶心，以其脉不弦、口不苦知邪未入少阳；且从清便自调观之，更未进入阳明，可见正气尚足，邪仍羁留于太阳。以其势不盛，不宜峻剂发散，拟桂麻各半汤小发其汗。
麻黄7。5g 白芍6g甘草4。5g杏仁6g桂枝6g生姜3片大枣5枚一剂
二诊：药后全身汗出津津，恶寒发热止，胃纳增加，惟劳动时汗出，此病后气阴虚损也，改用生脉散加味治之。
案六：桂枝加葛根汤证
李某，女，33岁，市邮电局职工。绝育术后十余日，发热汗出，腰背恶风，项颈不舒，脉象浮缓。
观其脉症，此乃气血虚弱，营卫不和之中风证也。本当桂枝剂解肌以治，然王叔和有“桂枝下咽，阳盛则毙”之训，且时在盛夏伏天，白昼气温36℃，故不可不慎也。
询知口不苦、不渴，再视其舌，红润少苔，知其热象不显。
津液不亏，用之无误。拟：
桂枝1Og白芍10g甘草6g葛根15g生姜3片红枣5枚
仅服一剂，诸症全消。
案七：小柴胡汤证其一
郝某，32岁，高城村人。体素虚弱，营养不良，产后四十日伤于寒，症见寒热往来，寒时衣被重重仍战栗不已，热时汗出淋漓致头发尽湿，纳呆恶心，进食少许。顷刻吐出，大便不干，二三日一行，口苦，舌淡红，苔薄白，脉弦无力。
脉症相参，属少阳病无疑。该村合作医疗所于治民老先生拟：柴胡9g，半夏6g，黄芩9g，党参6g，炙草3g，生姜3片，红枣3枚，服后症不解。于先生荐余诊治，视其方证相合，何以不效？踌躇良久，方悟产后体虚，气血双亏，正气不足，难以鼓邪外出。譬如作战，宜增兵添将，充实武力装备，则势如泰山压顶，何患匪寇不灭！遂将原方之党参改为人参1Og，仅服一剂，诸症皆失。
由此可见，临证必须详察证情，细析病性，丝丝入扣，格格相吻，方能效如桴鼓。
案八：小柴胡汤证其二
辛某，男，30岁，豆罗人。每日午后，寒止热即至，热去寒复生（体温39℃）。热时心烦汗出，解衣揭被，寒时战栗鼓噤，厚被犹冷。俟天明汗出，其热始退。住院半月，症状依然，经各种检查，均未发现异常，遂求中医会诊。
患者面黯形瘦，二目微黄，舌尖红，苔黄厚腻。询知时有眩晕。默默不欲饮食，口干，口苦，思饮，小便短黄，大便偏干，二三日一行。腹诊无压痛，脉浮而弦滑。
眩晕、不食、咽干、口苦、寒热往来，皆为少阳病证。
结合苔脉诸症分析，证为湿热郁阻少阳，枢机不利，故累日不解。幸其正气尚可，且未经汗、吐、下误治而内陷，一直居于表里之间。若鼓邪外出，则上焦得通，津液得下，胃气和顺，身热自解。然湿热之邪郁于少阳，与单纯少阳病治法不同，宜将宣化、渗利之品与和解少阳之剂共冶于一炉，假三焦之道以泄之。拟小柴胡汤加味：
柴胡24g黄芩10g半夏15g党参10g甘草6g茵陈10g苡仁15g杏仁10g滑石15g一剂
二诊：当晚体温降为37，2℃，次日36，1℃，胃纳增加，大便一日一次，黄苔变白，仍厚腻，脉弦滑。患者要求出院，遂将原方柴胡减量为12g，付与二剂。
李映淮老师评语：湿热蕴结，小柴胡汤加减治疗甚佳。
案九：小柴胡汤证其三
罗某，女，24岁，张村人。发热6天，体温39℃。症见寒热往来，头痛眩晕，恶心呕吐，口苦思饮。饮后旋即吐出，寐后谵语不休，小便短赤，腹软无压痛，舌红绛。苔薄白，脉象细数。
时在三伏，阳暑为患。邪入少阳，本应和解以治。但阴津如此之亏，实为内伤重而外感轻也。叶天士云：“温邪伤液，急则变为痉厥，缓则变为虚劳。”今已谵语。风动在即，急宜滋阴益津，和解清热。若不滋阴，则水不济火，其热必不可退；若不清热，则热势狂盛，更易耗伤阴津。故滋阴清热，双管齐下。徐灵胎云：“发汗有二法，湿邪则用辛燥之药，发汗即所以去湿；燥病则用滋阴之药，滋水即所以发汗。”本案虽非宜汗，然此说可师。拟小柴胡汤合增液汤加味，甘凉养阴，微苦泄热，既无滋阴恋湿之嫌，又无清热伤阴之弊。
柴胡12g黄芩10g半夏10g沙参15g甘草6g元参15g生地30g麦冬15g天花粉15g石膏30g一剂
当日下午，体温仍39℃，此阴液一时难复之故，按原方续进一剂。
翌日午后，体温降至37，8℃，头痛眩晕大减，呕吐亦止，知饥欲食。舌仍绛，嘱守方续服，直至舌色不绛。
按：邪入于少阳，故寒热如疟、口苦、目眩、呕吐诸症俱现。暑为阳邪，最易伤津耗液，侵入营血，故有心烦、心悸，谵语等心神不安之症。与伤寒少阳病不同者，即其未人阳明时，绝无谵语之状；且化热伤阴较暑邪为轻为缓，虽有口渴，绝非大渴；舌质淡白或淡红，绝无绛舌，故不可单纯和解清热，而应重在滋阴。诸温病学家治温病，向以存津液为基点，实经验之精华也。
李映淮老师评语：阴虚暑热证宜用《通俗伤寒论》蒿芩清胆汤（青蒿、黄芩、竹茹、半夏、茯苓、枳壳、陈皮、碧玉散）加减为妥。虽在少阳，不宜柴胡。
案十：小柴胡合白虎汤证其一
杨某，男，38岁，曹张村人，五大三粗，壮实如牛。
感冒发热四天，体温高达39，8℃，服发汗退热药，并输液点滴青霉素四天，热不见退，始来求诊。
患者既有寒热往来，口苦喜呕，脉象弦数之少阳证，复有头痛、骨楚之太阳病，及口干思饮、思冷、舌苔黄厚、三日不大便之阳明病。三阳合病，邪热炽盛，充斥三焦，弥漫表里，如此复杂，何以为治？先哲有“诸阳合病，治在少阳”之论，以少阳为枢是也。遂拟小柴胡汤加白虎、羌、葛共治三阳，以各个击破。
柴胡24g黄芩10g半夏15g党参10g甘草6g羌活10g葛根15g石膏60g知母15g粳米15g一剂
翌日复诊，体温降至38，2℃，头痛诸症均减，大便亦通，按原方续进一剂而愈。
李映淮老师评语：三阳合并证，余多用柴葛解肌汤加减治疗，与此方相类似也。
案十一：小柴胡合白虎汤证其二
罗某，女，18岁，高城村人。发热两月余，每日下午体温波动于39℃～40℃间，至子夜热减，徘徊于37℃左右。
某医用解热之安乃近、抗菌之青霉素治疗月余，汗出热退，继而复热。自服开胸顺气丸4袋，亦不应。验其血、尿常规，均属正常。
视其面色潮红，舌质红润少苔。询知寒热往来，热时头汗如蒸。寒时战栗欲被。恶心呕吐，口干口苦，喜冷思饮，渴饮无度，大便不干，小便色黄。脉来滑数无力。
观其脉症，病属少阳阳明合病。既有表邪，复有里热，岂能舍表求里，或舍里求表？发汗未伤及气阴，开泄未形成结胸、坏病者，正气可支也。如此简单明了之证，治不如法，逶延二月之久，《伤寒论》一书可不读乎？拟小柴胡合白虎汤，以和解少阳，兼清阳明。
柴胡24g黄芩10g半夏10g人参6g甘草6g石膏45g知母10g天花粉15g生姜6片红枣6枚
一昼夜连进二剂，大便三次，次日寒热解，渴饮止，诸症均失。
案十二：大柴胡汤证
吕某，女。25岁，1996年7月30日初诊。产后27日（不哺乳）内发热三次，每发热均在39℃左右，经消炎、解热以治，两三天便可热退。近又发热、腹痛三天，经吊针输液、消炎退热，热未得减，腹痛不止而来门诊。
产妇面色萎黄，呈痛苦状，舌边尖红，苔白厚腻。询知寒热往来。头痛眩晕，口苦纳呆，脐周疼痛，大便干秘，二三日始一行，恶露时有时无，带多黄稠。腹诊：脐左右拒压，少腹急结，反跳痛阳性。脉浮滑数。化验室检查：白细胞11000／mm3，中性84％，血沉94mm／h。胸片：肺（一）。B超：腹部未见异常。
脉症分析：产后瘀血未尽，蓄于胞宫，与热结于阳明，故而屡屡发热。治当表里双解，逐瘀导滞，拟大柴胡汤加味。
柴胡15g黄芩10g半夏10g枳实10g赤芍15g川军10g芒硝6g党参10g蝉衣10g僵蚕10g甘草6g茯苓10g一剂
二诊：服后未泻，发热不退，腹痛不减，余症同前。
原方续进一剂。
三诊：药后泄泻脓血便甚多，发热退，腹痛止，脐周压痛、反跳痛均消失。恶露止，胃纳增，口苦思饮，舌苔白腻，脉象弦滑。病邪已去，正气不足，拟小柴胡汤加茯苓、当归、川芎善后。
李映淮老师评语：产后发热，属热入血室。伴有阳明腑实证，用大柴胡汤加减，较为恰当。然从症状上看，应加桃仁、红花，减去蝉衣、僵蚕。
案十三：白虎加人参汤证
罗某，40岁，本家境欠丰，子女众多，40岁复老蚌含珠。产后体质虚弱，为风寒所袭，初发热恶寒，头痛骨楚，某医注射安乃近以治。汗大出而热不退，恶寒停止而恶热开始，虽解衣揭被，仍呼热甚。五内俱沸，大渴引饮，昼夜四壶，渴犹不解。翌日中午，邀余出诊。患者面红目赤，烦躁不宁，头汗蒸蒸，舌红少津，脉象洪数。
此太阳病汗不得法，致邪传经入里，白虎加人参汤证是也。遂书：党参15g，石膏30g，知母10g，甘草6g，粳米30g。彼虑中药不能速效，惧黑夜漫长，焚灼难熬，不欲购药。此前，余尚无用此汤之经验，然观其状，确与白虎加人参汤证吻合，深信仲圣不会误人，故力保速效，劝其快服。并晓之不治则阳明液亏，厥阴风动，变证将生之害，若城门失火，必殃及池鱼。患者疑信参半，勉强服之。日晡，热未再增，口渴亦减。至暮，热渐减退。迨凌晨，身凉神爽矣。此六九年冬季之事也。
案十四：大承气汤证其一
杨某，男，45岁，体素甚健，前五日伤于寒，头痛发热，自服止痛片四片，致汗大出，热不解反盛，日晡益剧。夜间谵语（齿介）齿，如见鬼状，全家惊恐不安，请余出诊。入室秽气袭人，患者卧炕，面赤汗垢，被半遮，手足外露。似此不恶风、恶寒者，显示表证已过。察舌苔，黄腻厚浊，尖有芒刺。诊其脉，沉滑有力。触胸腹，体若燔炭，烙手异常，脐左坚硬，疼痛拒压，皆系实热内盛之候。询知三日未得更衣。
观其脉症，知为汗法不当，致邪传经人里，阳明腑实证已成，如火燎原，其势造极。急宜釜底抽薪，谨防热极生风。拟大承气汤：
川军10g芒硝6g枳实10g厚朴6g一剂
承气汤
