临证实验录-第14章
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。医治少效。
视其舌淡红少苔，边有齿痕。切其脉，疾速不宁。
心者，生之本，神之变也。心虚则易受惊恐，惊恐则心悸不宁。治当补心阳，养心阴。设阴平阳秘，神安其舍，则悸从何来？拟桂枝加龙牡汤治之：
桂枝10g 白芍10g 炙草6g龙牡各30g 生姜6片红枣6枚二剂
二诊：惊悸颤抖均止，胃纳增，睡眠佳。恨求中医之晚，恐悸再发，前来索方，再付原方三剂。
李映淮老师评语：《素问？调经论》：“血有余则怒不足则恐。”再从惊恐伤肾来论，当系血亏、肾虚导致之心悸不宁，心神不安。桂枝加龙骨牡蛎汤调阴阳，镇惊悸，然非补剂。故心悸止后，应予补血、滋肾以治。
言之确当，宜遵师说。
案二：桂枝加龙骨牡蛎汤证其二
赵某，女，55岁，西街人。家贫齿繁，操劳任重，气血暗耗于无形。加之疏食充饥，纳运不健，生化之源匮乏，心神失养累年。三日前忽觉胸中悸动，怔忡不安，胸憋短气，动则尤剧。望其面带菜色，头发枯槁，肌肤干燥，形体瘦削，舌淡红，苔薄白。询知时发热，自汗出，微恶寒，易外感，饮食不思，大便二三日一行。诊其脉，细数中参伍不调，此促脉也。触其腹，腹皮薄，柔软不痛。心电图检查：心房纤颤。
观其脉症，病属营卫不和，血虚心悸。盖脾为营之源，胃为卫之本，劳伤脾胃则营卫不和，心神失养则悸动不宁，师《难经》“损其心者调其营卫”之说，拟桂枝加龙骨牡蛎汤：
桂枝10g 白芍10g炙草6g龙牡各30g 生姜6片红枣5枚三剂
二诊：心悸、短气减轻，汗出、恶寒消失。然竟又出现五心烦热，口鼻干燥，牙龈出血，喜冷思饮等阴虚血热之状，此过用辛温故也，速宜滋阴凉血，以纠其偏。拟增液汤加味：
生地24g元参15g麦冬15g丹皮10g茯苓10g甘草6g石膏30g乌梅30g三剂
三诊：心悸止，烦热思冷大减，齿衄不再。心电图检查：窦性心律。守方三剂，嘱其好生养息，食疗善后。
按：桂枝汤系调和营卫之方，药后寒热休、汗出止示营卫和谐。阴阳平秘。服用本方，仲圣有“一服病瘥停后服，不必尽剂”之训，而本案连用三剂，致使辛温过盛，出现阴伤之证，亦即“桂枝下咽，阳盛则毙”之候也。幸得及时滋阴，方使症状得解，实乃一教训也。
案三：柴胡加龙骨牡蛎汤证
郝某，女，43岁，合索村人。病心动悸，脉时停搏五月余。心电图提示：窦性心律，房性期前收缩。甚时一分钟出现5次，以静止或睡卧时为多。某医与炙甘草汤，多服不效。值文明礼貌月，医院在街头服务时就诊，自述心跳，频频停顿，停则胸闷、窒塞难忍。素日胸胁苦满，烦躁易惊，喜静喜凉，热则头闷脑涨，眩晕欲仆，紧张则发热汗出，神疲乏力，腰脊酸痛，手足心热，入夜尤甚。面目四肢经常水肿。月经正常，纳便如昔。口干口苦。舌质红少苔。脉象沉弦，上鱼际，时缓中一止，此结脉也。诊其腹，脐左拒压。
观其脉症，此肝气郁结，肾阴虚损证也。盖肝气怫郁气逆扰心则胸胁苦满，心悸脉结；肾阴亏虚，水不济火则腰脊酸痛，烦热易惊。治宜先调肝、后滋阴，步步为营。
拟柴胡加龙骨牡蛎汤加减：
柴胡12g黄芩10g苏子15g党参10g龙牡各30g川军10g桂枝10g茯苓15g三剂
二诊：药后泄泻数次，心悸、胸满烦惊明显减轻。结脉消失，脐左压痛不再。仍腰脊酸困，五心烦热。此阴虚一时难复也。遂改用滋阴养肝法，拟六味地黄汤加味：
生地24g山药15g何首乌15g山萸10g茯苓10g丹皮10g地骨皮15g龙牡各30g三剂
案四：酸枣仁汤证
张某，女，32岁，农民。患冬温，经治旬日。发热始退，旋即心悸怔忡，昼夜不得眠，或刚入寐便觉厉鬼随身，噩梦纷纭，寤后犹惶恐不已。身不热而汗自出，胃纳甚少，大便数日一行，口干口苦，思饮欲冷。视其舌，质红无苔。
诊其脉，细数无力。
观其脉症，知为热病阴伤，阴血不足则心神失养而心悸少寐，阴虚阳亢则肝魂外越而噩梦纷纭。治宜滋阴潜阳，养心宁神，拟《金匮》酸枣仁汤加昧：
炒枣仁15g知母10g川芎10g茯苓10g甘草6g生地15g麦冬15g 白芍15g龙牡各30g三剂
二诊：心悸减轻，纳寐见好，舌质红，脉细数。仍为阴虚津亏，故原法不变。
上方生地加至30g。
按：温病之治，始终以存津液为纲，故有留得一分津液，便有一分生机之说。今阴液亏损，诸症蜂起，皆由温邪耗伤所致。《难经》云：“损其肾者益其精。”故惟滋阴养津是务也。服之八剂，诸症始退。
李映淮老师评语：热病伤津，阴虚阳亢者，黄连阿胶汤为常用之方。酸枣仁汤系《金匮》虚劳治方，加滋阴平肝之品，与黄连阿胶汤有异曲同工之妙。
案五：桂枝甘草汤证
李某，女，54岁。本有肝咳夙疾，近复事不遂心，肝气郁结，肝木犯胃，呕吐四日不止，且频繁而剧烈。每呕吐发作，汗水淋漓，头发尽湿，胃液胆汁尽皆吐净，犹仍干呕不已。肢体倦软如泥，精神疲惫不支。某医诊为神经性呕吐、中度脱水。补液镇吐三日，呕吐始止。自知神疲少气非一日可复，惟心之动悸难以得忍，下床稍事活动更益筑筑不宁，双手捂按心下以求轻快，不敢稍懈也。观其：舌象，淡白润滑。诊得脉来弦细无力，皆一派阳气不足之象。
汗为心液，由阳气蒸化津液而成。呕吐剧烈，汗出过多，心阳受损，故而悸动不宁，喜手捂按。《伤寒论》：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”。
桂枝10g炙甘草5g一剂
患者疑方药轻简，不能中病。余谓方证相吻。定有奇效，力催速服，已而果然。善后方拟炙甘草汤。
案六：炙甘草汤证
王某，男，64岁，退休干部。心悸20余年，初为“文革”武斗受惊而起，时轻时重，未予认真医治。近症益重，整日悸动不宁，夜寐早醒，精神倦怠，喜温畏寒。胃纳尚可，大便稀溏。一医认为心脾两虚，用归脾汤冲服朱砂，连服十剂，不见竿影，遂来求诊。视其皓首苍颜，色暗少华，舌质淡红，舌苔薄白。诊其脉，沉细结。触其腹，无压痛。心电图检查：频发性房性期前收缩。
心悸初由惊恐引起，继为气血失养所致。盖年老体弱，阴阳二气俱虚，气血生化不足，无力奉心养神、鼓动血脉运行。故见心悸脉结，失眠神疲。归脾汤可补气益血，而难以滋阴扶阳，是以不效。先贤谓理阳气首推建中，顾阴液须投复脉，综观本案，正宜如此。以其大便稀溏，去麻仁不用，并加白术、茯苓。
炙甘草15g生地24g阿胶15g桂枝10g麦冬15g党参15g白术15g茯苓15g红枣30枚 白酒10ml（服药时加入） 三剂
二诊：心悸虽未发作，然滋阴益阳之举，不可废停，按原方续服三剂，以求长效。
案七：心肾不交证
张某，女，42岁，南高村人。素为阴虚血少之体，不耐繁劳。近因家事繁忙，劳心伤神，致心悸逾月不已。某医与归脾汤加龙牡，服之七剂，症不见轻。今日门诊，自谓胸中筑筑跳动，如盗将捕。悸动时身体瘫软如泥，欲睡而难以成寐。心烦易怒，面赤头晕，腰腿酸软，手足心热。
舌红无苔，脉来细数。
脉症相参，此肝肾阴虚，心肾不交证也。治宜滋阴补肾，以交通心肾。拟增液汤加味：
生地18g麦冬15g元参15g枣仁15g茯苓15g远志10g龙牡各30g三剂
二诊：心悸未作，睡寐安甜，头晕腰酸亦轻，为巩固其效，原方续服三剂。
按：宇宙间云升雨降，天地交泰，万物得以生化。人身乃一小天地，水火既济，心肾相交，脏腑始能安和。劳伤阴虚，肾水不能上济于心，致心火独旺，故有心悸少寐、心烦眩晕等阴虚阳亢之状。今几茎根草，数片贝介。居然使心安神定，寐甜晕止，乃治病求本故也。归脾汤甘温，气血不足者最宜，阴虚火旺者，温补不受也。
案八：心脾两虚证
吕某，女，40岁。心悸四月余，加剧七天。望其面色无华，精神萎靡。虚里处衣衫筑筑震动，肢体微微颤抖，汗水绵绵自出。舌淡白，苔薄白。询知去冬崩漏四十余日。
失血甚多，多方求治始愈，继而闭经，至今已有四月之久。
茶饭不思，头晕失眠。诊得脉来沉细，腹软无压痛。当脐悸动。
崩漏日久，阴血亏耗，血海空虚，故而经闭；心主神明，靠血奉养，血虚则心失所养而悸动不宁；汗为心之液。
气虚不摄纳，故自汗绵绵。且夺汗者无血，更致阴血亏虚。
纳呆寐差，皆心脾两虚证也。遵血从气化，补气以生血之理，拟养血归脾汤加味。以补气、益血、固汗、养心。待血海充盈，经水自行，心神得养，则悸动自停。
党参15g 白术15g茯苓15g甘草6g桂圆肉10g酸枣仁15g木香6g远志10g当归10g黄芪30g龙牡各30g熟地15g三剂
二诊：心悸、汗出明显减轻。月经汛潮，惟量少，一天即净。脉舌如前。原方续服，直至痊愈。
按：心悸一证，有虚实之异。虚性者，以气血两虚，或气阴两虚为多见。斯二证，余常用炙甘草汤或归脾汤加减取效。二方之别，一者脉结代，舌红便干；一者脉沉细。
纳寐俱差。
真心痛
调心汤证
赵某，男，56岁，干部，1978年6月20日初诊。 “文革”期间，无辜遭殃，城狐社鼠，百般折磨，致身体、精神备受摧残，气郁而难以言，敢怒而不敢发。常觉胸前有掌大一片憋胀疼痛，近症益甚，由数日一发进为日一二发，每痛约四五分钟。痛剧时大汗淋漓，手足厥冷。某医院诊断为冠心病、心绞痛。服西药治疗三月余，症略减轻。然心绞痛仍频频发生，遂改求中医。
望其神色暗淡，目窠浮臃，下肢水肿，压之凹陷。唇略青，齿痕舌，边略紫，质淡无苔。询知心悸易惊，体倦乏力。胸满短气，动则尤甚，口干思饮，腹胀纳呆，二便尚可。切其脉，弦细结。
观其脉症，此真心痛也。初为气滞血瘀，心脉痹阻，继而因病致虚，气阴不足。治当行气活血，补气益阴，拟刘绍武先生调心汤治之。
柴胡12g黄芩10g苏子15g党参10g甘草6g川椒10g丹参30g郁金10g瓜蒌15g百合30g乌药10g牡蛎30g麦冬15g五味子10g茯苓10g
二诊：上方已服15剂，心绞痛未发作，心悸、短气、水肿减轻，胃纳增加。药已中的，法不可更。令继服15剂。
三诊：心悸、短气、水肿消失。近于感冒期，心绞痛发作一次，然程度甚轻，时间甚短。脉弦细，结象止，唇仍暗，守方续服。
四诊：共服70剂，身体无不适，为巩固疗效，将汤方制丸。并加团鱼一只，嘱服一月。
几年后随访，心绞痛杳如黄鹤。迄今耄耋之年，鹤发童颜，仍安步当车，行动自如，常将冠心病患者介绍给余。
失眠
案一：附子汤证
谢某，女，28岁，唐林村人。感冒后不欲食。本属脾胃虚弱，应补之益之，却以为胃中积滞，用盐卤泻之。泻后胃纳有减无增，并出现夜间不寐，迄今已十四日矣。询知胸闷心悸，倦怠畏寒，身重跗肿，四末发冷。食后心下沉闷，大便溏，小便不利，口不干苦。视其舌，淡红无苔。
切其脉，沉缓无力。诊其腹，心下痞满，无抵抗。
脉症分析：温病伤阴，伤寒损阳， 《素问？生气通天论》云：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”今伤寒后阳气不足，复经攻下，阳气更虚，致水饮泛滥，凌心则神不安宅而心悸不寐；饮邪弥漫，中州无光，土不制水而水肿便溏。治当温阳健脾，化气利水，阳气旺则阴自消、脾土健则水自落。调兵遣将，真武汤、附子汤皆可胜任，然本案脉象无力，似更宜附子汤也。拟：
附子10g白术15g茯苓15g 白芍10g党参10g生姜10片 二剂
二诊：夜寐可达5小时，小便增多，身重跗肿大减，畏寒亦轻，四肢转温，纳化仍差，脉舌如前。阳气恢复一分，水饮退却一分，今效已昭然，恢复健康，企踵可待。
原方三剂。
三诊：夜寐甘甜，纳化几近正常，令服归脾丸以善后。
按：不寐一证，以血虚阴亏、心神失养及痰火扰心为多。阳虚阴盛，水饮不化，致多寐者有之，致不寐者，之前余未尝得见。本案根据畏寒、肢冷、跗肿、小便不利等阳虚水饮不化症状，拟用附子汤温阳气，消阴霾。仅五剂，便阴阳交泰，睡寐甘甜。特志之。
案二：黄连阿胶汤证其一
张某，男，26岁。素体壮鲜病，近苦于婚姻大事诸多不顺，百忧汇集，万绪纷来，致心烦失眠。初，翻转时许尚可入梦。后，通宵达旦难以成寐。头疼脑涨，耳内蝉鸣。
服安定等镇静药，量小无济于事，量大亦仅寐两三小时。
寐后多梦，梦中遗精，久久不愈，心烦益甚。口干口苦，思饮思冷。视其神态萎靡，白睛贯有赤丝，舌红少津，边尖尤甚，苔薄黄燥。诊其脉，弦细而数。
观其脉症，此心肾不交证也。先贤谓五志过极，皆可化火。盖忧思气结日久，心火亢盛，如赤日炎炎，致真阴内耗，肾水亏虚，水火不济，故而不寐，寐则遗泄。张景岳谓：“精之藏制虽在肾，而精之主宰则在心。”故当清心火，滋肾水，务求水火相济，主明神安。拟黄连阿胶汤原方：
黄连6g黄芩10g阿胶10g 白芍15g鸡子黄2枚三剂
二诊：一剂即可入睡，三剂尽，每晚可睡五六小时，心烦耳鸣亦明显减轻。嘱守方续进。
三诊：共服12剂，睡眠恢复如前，遂停药。
以治，月经少量潮汛。因一暴十寒，未能连续服药，继而复闭。近复因劳累过度，经常失眠，甚时彻夜不寐，烦虑不安，五内俱焚，腰膝酸软，口苦口渴，思饮欲冷，舌红少苔，脉象细数。张景岳云：“劳倦思虑太过者，必致血液耗亡……所以不眠。”又云：“寐本乎阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐，其所以不安者，一由邪气之扰，一由荣气之不足耳。”本案患者劳损过度，营阴亏虚，肾水不能上交于心，致心火独旺。君主之宫内燃，神明悖乱失常，故心烦不寐。治当滋肾水，清心火。拟黄连阿胶汤加味，并嘱劳逸结合。
黄连6g黄芩6g 白芍15g阿胶15g鸡子黄2枚生地15g三剂
二诊：睡眠明显好转，烦虑亦轻，此肾水上承，心火下降之兆也。
守方三剂。
三诊：连用六剂，寐甜烦止。拟补心丹、麦味地黄丸服用一月。
半年后随访，疗效巩固。
按：本案之心烦不寐，与栀子豉汤证近似而实异。栀子豉汤证热邪在胸，心中懊（忄农），舌苔黄白，绝无肾阴虚损之象，为其异也。
案四：柴胡加龙骨牡蛎汤证
马某，女，34岁，娄烦县人。夏季病胆结石，经余治愈。冬日因家事不遂，积忧成疾，病失眠。原籍一医与镇静药治疗月余，时效时不效。易医，与归脾汤加莱菔子，仅一剂，烦躁益甚，通宵达旦难以成寐，遂来忻州求诊。
患者精神萎靡，表情淡漠，闷闷不乐，郁郁寡欢，胸满心烦，胆怯易惊，喜欢独处，厌扰之情及于幼子。胸背部如火烧焚，思饮喜冷，口苦。舌尖红，苔薄白，脉来弦滑。诊腹，右胁下有抵抗，脐上动悸。
胸满不欢者，肝气郁结也；脉象弦滑者，痰气交阻也。
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