临证实验录-第17章
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案四：四生丸证
王某，干部，年已古稀。患高血压、脑动脉硬化、冠心病诸多病证，在乡下疗养。近两年又增痫病，一月左右发病一次。发作前两三日，咀嚼不停，目瞪发呆，发作时大叫一声，仆倒于地，不省人事，口吐白沫，头摇肢搐，小便失禁，三五分钟后，方渐苏醒，然仍半昏半醒，答非所问，循衣摸床，撮空呓语，之后数日身倦乏力。某医院诊断为局灶性癫痫，治疗不效。今春邀余诊治。望其面色萎黄，略有浮肿，目睛呆滞，表情淡漠，手微抖颤，舌苔白腻。询知头眩晕，手麻木，喜唾痰涎，纳呆化迟，大便两三日一次。切得脉来弦滑。诊腹无压痛。
脉症相参，证属风痰为患，内蒙心窍，外窜经络，故见头眩肢麻，治当祛风涤痰。时药房无四生丸，遂改汤服之。
生川乌6g生半夏10g生南星10g生白附子10g三剂
药后未见不良反应，以风痰非朝夕可散，既无不适，便守方续服。嘱将原方研为细末，每日2次，每次3g，米汤送下，连服一月。服药期间痫病未犯，停药半年亦未见发作。
李映淮老师评语：古稀之年，运化无力，一则气血化生不足，致血虚风动；二则痰湿内聚，与风相合，是为风痰。四生丸为治风痰良药，然仅可治其标。其本在脾在肾，故应平时滋补脾肾，方为恰当。
崩漏
案一：桃仁承气汤证
杨某，17岁，某砖厂工人。经期劳作过甚，致经血四十余日淋沥不止。初不介意，未予重视，后头晕目眩，体倦乏力，始来就诊。出血时多时少，色暗有块，少腹阵痛，块下痛可暂缓。纳便正常。舌质淡红，脉滑数有力，左少腹急结拒压。
观其脉症，证属劳伤冲任，子宫蓄瘀。予以消瘀活血，凉血止血。拟桃仁承气汤加味：
桃仁10g大黄6g桂枝6g甘草6g芒硝3g生地榆10g黄芩炭10g二剂
二诊：仍出血不止，头晕眼黑益甚，脉来滑数。此瘀血未去故也，宜加大逐瘀力度。
原方加三七参6g，二剂。
三诊：药未尽剂，崩漏已停，腹痛亦止，惟头晕体倦，改八珍汤善后。
按：行经之际，力小任重，损伤冲任，络脉破裂，故胞宫蓄瘀而崩漏不止。化瘀止崩，属通因通用之治，应首选三七。张锡纯云：“三七化瘀血而不伤新血，允为理血妙品”，“三七一味，可代《金匮》之下瘀血汤，且较下瘀血汤更稳妥也。”足见其化瘀之力。
崩漏见滑脉者，瘀血证也。
案二：桂枝加附子汤证
李某，女，40岁，芝郡人。素日形体消瘦，虚弱多病，今年妊娠五月行引产手术，术中出血较多，迁延半月方止，亦未及时调补。术后36天，复又见红，量多色淡，微有血块，少腹不痛，自认为月经，未予重视，七日血不减，始就医。先用消炎、止血剂不效，后又行刮宫术，量虽减，犹未止。逶延月余，致虚衰益甚。头晕目眩，体倦无力，昼不思食，夜不得寐，心悸筑筑，汗出津津。近复因食水果患泄泻，一日三四行。恶心嗳逆，肠鸣后重。本属至虚之体，复遭创伤、伤食之苦，真乃“船破偏遇顶头风，屋漏反遭连夜雨。”询知自引产后，时发热，自汗出，汗后恶寒，口不于，不思饮。视其面色萎黄，爪甲少红，舌淡白，苔薄白。切诊脉象沉缓无力，腹直肌紧张，无压痛。
观其脉症，知其气血两虚，营卫不和，阳气失固，故漏、汗、利诸症一时并见，治当调和营卫，补阳益气。拟桂枝加附子汤加味：
桂枝10g白芍10g炙草6g附子6g白术15g黄芪15g生姜10片红枣5枚二剂
二诊：崩漏停，下利止，知饥思食，发热汗出、心悸失眠亦轻。仍恶寒，脉象弱。拟原方二剂。
三诊：发热汗出止，不再恶寒，诸症悉轻，嘱服归脾丸善后。
按：《伤寒论》20条云：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”指出阳虚液脱之病因、症状及治方。证之临床，桂枝证加阳虚液脱者，即可投用，不必限于发汗与否。如本案久漏不止，为阳虚液脱之因，亦系遂漏不止之“红汗”也。故投桂枝加附子汤以治。可见伤寒方非囿于治伤寒也。
案三：四逆加人参汤证
余在市二院供职时，某日傍晚，同乡阎某，匆匆而至。
言妻病甚，希急与治。遂戴月飞（自行）车，十里路程，二十分即至。
病妇面色咣白，唇舌淡白，汗出如洗，头发尽湿。头晕目黑，语声低微，四肢逆冷，脉沉微细数，一派亡阳之象显露无遗。问素体甚健，何以一病如此？其母答曰：“怀孕三月，不欲人流，而自行挤压。今早见红，初喜甚，以为堕胎成功，不料血大下，一刻凶似一刻，已盈盆矣，犹仍不止。”余已明了，此不全流产也。然胚胎不下，血永无宁时。用中药清宫，已非最佳。遂一面请医院妇科出诊处置，一面从乡卫生所购取附子10g（捣碎），人参10g，干姜6g，炙甘草6g，山萸30g，用开水急煎。服后约十分钟，血渐减少，四肢逆冷亦不似先前。又约十分钟，妇科赵大夫至，立即施行刮宫手术，术毕，其血即止，四肢转温。
拟归脾汤，嘱服一月。吁，无知愚行，可不畏乎！
案四：阳虚血热证其一
李某，尚未而立之年，竟已子女成群，难怪其阴血虚损。今春产时，身边无人护理，出血过多，几濒于危。历时43日，血总不止，量不多，色暗红，少腹不胀不痛，腰脊酸软，失眠脱发，头晕眼黑，如立舟车，心筑筑动悸，身微微颤抖，纳后化迟，口舌糜烂，干灼作渴，大便干秘。
视其面颊微红，舌质红瘦无苔。切得脉象沉而细数。诊腹亦无抵抗。
观其脉症，证属阴虚血热，冲任不固。《傅青主女科》云：“冲脉太热而血即沸，血崩之为病，正冲脉之太热也。”治当滋阴清热，固冲摄血。拟：
白芍15g生地15g龟胶10g阿胶10g麦冬15g元参15g山药15g旱莲草15g龙牡各15g黑芥穗6g红枣6枚三剂
二诊：三剂尽，血已不见，诸症减轻。近带下如注，同属冲任不固。拟：
山药15g菟丝子15g 白术15g石斛15g龙牡各15g白果10g三剂
按：素阴血亏损，加之产时亡血甚多，更虚其阴，致冲任不能固摄而漏下不止。诸风掉眩，皆属于肝，肝阴虚则头晕眼黑；心为神舍，阴血虚则心失所养而动悸，神不守舍而少寐；腰为肾之府，肾阴虚则腰脊酸软；胃为水谷之海，胃阴虚则纳化呆滞，心热似饥；胃开窍于口，虚火上炎则口糜口干。虽症状纷繁，然病因一也。故予滋阴补肾，固摄冲任，依法治之，果如所愿。
案五：阴虚血热证其二
张某，45岁，忻口村人。素患心动悸、脉沉结。近时崩时漏，已历时一月，色鲜质黏，腹不胀痛，面色皓白，两颧发红，红赤之处，血丝根根可数。腰膝酸软，体倦头晕，饮食尚可，二便正常。或言虚，用人参归脾补之；或言瘀，用桃、红、三七逐之。药证不合，血总不得归经。
脉症分析：言其虚，血非淡红清稀，且不自汗，不气短，显非阳气虚弱；言其瘀，少腹不痛，更无压痛，舌不暗，脉不涩，一无宿瘀之蛛丝马迹。今血色鲜红质黏，‘心烦少寐，颧赤舌红，口苦口臭，六脉细数，显属阴虚血热。
逼血妄行。治宜滋阴清热，凉血止血。拟：
黄芩炭10g生地15g白芍15g阿胶10g龟板15g川断15g龙牡各30g二剂
二诊：药后血止，第三日复见红少许。燎原大火已熄。
仅遗星星之火，治法不变。
原方加旱莲草15g，仙鹤草15g，三剂。
三诊：血已归经，惟腰脊酸痛，舌尖红，脉细数。仍属肾阴虚损证也。拟知柏地黄丸30粒，一日2次，一次1粒。
案六：气阳两虚证
王某，女，32岁，余乡人也。素阴虚骨蒸，常潮热咯红。经水刚毕七日，复又下血三日。所异者，每咳血则随之而崩，且量多色鲜，不咳不下，或仅有余沥少许。视其形瘦颧赤。舌红无苔。诊得脉来细数，左关呈弦。
审症察脉，血崩由气阴两虚，肝不藏血所致，治当滋阴益气，柔肝摄纳。拟增液汤加味：
生地30g沙参15g元参15g麦冬15g白芍30g五味子10g桑叶10g二剂
二诊：服药当晚咳嗽减轻，血亦减少，今已全止。嘱守方续服三剂。
按：肺阴久虚，肺气亦虚。气帅血行，气脱血崩。咳则血崩为气虚之明证。且肺虚则金失制节，致肝木横逆而藏血失职，故肝脉见弦。采用滋阴益气，柔肝摄纳法，咳嗽得止而血亦归经。桑叶甘寒，可清肺叶之热，以叶治叶，取类比象，乃同气相求之意也。
案七：脾虚肝郁证
郜某，62岁。46岁闭经，今见红20余日，时多时少，少腹隐痛，两胁胀满，腰脊酸困，体倦神疲，饮食不思，大便艰涩。视其面黄神疲，舌质淡红无苔，诊得脉细无力，左关呈弦。
妇人以血为本，由脾统摄，藏血靠肝。年迈脉细，脾虚可知。两胁胀满，关脉见弦，乃肝郁之象。今脾虚不统，肝郁失藏，故而下血。或疑年老下血为子宫癌肿，遂按迹寻踪，细察详审，知其非也。以少腹虽痛而不拒压，血虽下而不臭秽，脉虽弦而不洪大。虽然如此，仍以谨慎为是，转请妇科检查，排除癌肿后，采用补脾舒肝法治之。拟安老汤加减：
党参10g黄芪15g白术15g熟地10g当归10g阿胶10g黑芥穗10g香附10g白芍15甘草6g二剂
二诊：血止，诸症减，原方继服三剂。
按：七七天癸竭，地道不通。年逾花甲，经断复来民间谓之倒开花也。本案属脾不统血，肝不藏血，故投傅青主安老汤而愈。
案八：冲任虚损旰郁血瘀证
沈某，年已七七，冲任虚衰，地道本应渐趋不通，今反崩中二月之久，色暗夹块，少腹疼痛。治不得法，致心悸、失眠、眩晕、腰痛等诸症接踵而至。观其面色皓白少华，色夭不泽，舌质淡白，知系阴亏亡血。诊脉沉细无力，更证肝肾不足。腹痛、有血块者，兼有血瘀也。 《妇人大全良方》云：“妇人崩中漏下者，由劳伤血气，冲任之脉虚损故也。”治当补肾益气，固冲化瘀，安冲汤众法俱备，更加灵脂以增止痛逐瘀之力。
生地24g白芍15g川断15g 白术15g黄芪30g龙牡各30g海螵硝15g茜草10g灵脂10g三剂
二诊：崩转为漏，为肾虚不摄；腹痛止，瘀块消，乃瘀血已化：心烦，口渴思饮，脉呈弦象，属肝气郁结，内有伏热。治宜补虚固摄，舒肝清热。拟小柴胡汤加减：
柴胡12g黄芩10g苏子15g党参15g甘草6g生地30g乌梅30g黄芪30g三剂
三诊：崩漏止。改用归脾丸、六味丸善后。
按：安冲汤为张锡纯先生所制，为治冲任虚损崩漏之良方。验之临床，以虚寒者为宜。若有热象，酌加知母、黄芩、地榆、贯众。
案九：脾肾两虚血瘀证
王某，女，44岁，王府村人。虚劳体质，月经先期，量少质稠。此届经潮，旬余不止，时多时少，多时如雷雨，少时如屋漏。某医与养血归脾汤三剂，不效。更医，注射安络血、止血敏，血出依旧。拖延月余，赢弱颇甚。症见面色皓白，舌淡少苔。五心烦热，夜不能寐，腰脊酸痛，饮食不思，少腹阵痛，痛后出血，色暗夹块，块下痛减。
切诊脉象沉弦，少腹急结。
观其脉症，证属脾肾两虚，胞宫宿瘀。治当逐瘀推陈，若瘀荡尽，新血自可归经。然活血宜行气，气行血则行，逐瘀须补血，血足瘀方尽。唐宗海《血证论》亦云：“不补血而去瘀，瘀又安能尽去哉？”故拟止崩逐瘀汤加减：
当归10g黄芪30g三七3g灵脂10g蒲黄10g龙牡各30g海螵蛸15g茜草10g丹皮10g香附10g二剂
二诊：药后少腹剧痛，旋下黑色血块数枚，翌日出血止。惟少腹疗痛，倦怠腰困耳，此血海空虚，络脉失养也，此时之治，当健脾补血，充盈血海。拟归脾汤加白芍、生地治之。
按：崩漏一证，原因种种，临床须详细辨识。因瘀致崩漏者，逐瘀为首选。若纯以止血，一如舍源而截流，即使断流，亦仅一时之效。
本案要点为腹痛出血，血下痛减，少腹拒压，日久不止，虽无舌紫、脉涩，仍须以瘀论治。体虽赢弱。证则属实，为虚实相兼证也，故瘀消之后，惟补益脾肾为务。
案十：气脱血崩证
《素问？上古天真论》云：“七七任脉虚，太冲脉衰少。
天癸竭，地道不通。”临床有七七后行经而无病状者。为气血不衰，应属正常。七七之后经期延长，月经量多，久久不净者，多为脾不统血，肝不藏血也。原平市刘某，53岁。
近三年，月经先期，十余日一汛，汛则量多如崩。延期10～20日，色暗红，质黏稠，少腹不痛。四处求治，时轻时重，一直未愈。因亡血日久，血海空虚，身体疲惫不支，头晕心悸，二目干涩，五心烦热，失眠多梦，皆一派营血虚损之象。1974年6月4日初诊。望其面黄少华，形体瘦削，舌质淡红，舌苔薄白。诊脉弦甚，腹无压痛。视为肝郁血热，冲任两虚。今经毕11日，又将至焉，此时之治，宜舒肝解郁，清热凉血，试图阻止月经早潮。拟逍遥散加味：
柴胡12g 白芍15g当归10g 白术15g薄荷3g茯苓10g甘草6g生地15g丹皮30g二剂
二诊：山洪桀骜不驯，经仍先期而汛，量多色鲜，舌红少苔，脉弦略数。此阴虚血热，逶延日久，病势已深，非旦夕可医，宜清热凉血，补肾固冲。拟凉血固经汤：
龟板15g 白芍15g生地15g生地榆15g黄芩10g柏叶10g知母10g地骨皮15g海螵蛸10g茜草6g龙牡各15g二剂
三诊：血出不止，已历时22日，倦怠神疲，眩晕眼黑，动则汗出气短，心悸筑筑，口干不思饮，脉弦细数，重按无力，皆一派气不摄血之象。急宜补气摄血，滋阴凉血。
拟固本止崩汤加减：
人参6g白术15g黄芪30g生熟地各10g知母10g白芍15g柴胡6g二剂
四诊：血止。余症如前，守方续服五剂。
半年后因头痛来诊，知其月经再未潮汛。
按：本案治以舒肝清热，滋阴凉血，补中益气，皆不为错。分析治疗成败：一、病人违医嘱，一暴十寒，每药后等待数日始复诊。二、应数法合用。因拘于先哲“弦为肝气不调，补而无用”之说，而分别使用，若首次将三法同冶于一炉，制一方而众善俱备，或可收效。师古不泥古，余难能也。
案十一：惊恐血崩证
刘某，32岁，上社乡人，1991年8月5日求诊。言称追于种种原因，于上月施行绝育手术。肝气不舒，复受惊吓，致40日内出血三次，量多如崩，少腹抽引作痛。今又延期8日。症见神疲不支，面黄少华，略带浮肿，眩晕头痛，腰腿酸困，心悸心烦，胸满脘胀，茶饭不思，大便二三日一行。舌淡白少苔，脉弦细略数。检阅所服处方，有安冲汤、归脾汤、三七、诸炭等等，皆无效应。
综观全症，知崩漏为惊恐所致。 《素问？举痛论》云：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣。”气乱则血难以归经。历时较长，失血过多，气血并亏，阴阳失调。新病阴阳相乖，宜纠偏补弊；久病阴阳俱损，则宜平秘阴阳。王九峰谓：“因惊恐而致病者，主于肝胆，因病而生惊恐者，属于心肾。”故平肝宁胆应为首选，补气摄血在所必需。拟调心汤加味。
柴胡12g黄芩10g苏子15g党参15g甘草6g川椒10g丹参30g郁金10
