临证实验录-第2章

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　　　　川军10g芒硝6g枳实10g厚朴6g一剂
　　　　承气汤果然勇冠三军，旗开得胜，当晚即便通痛止，热退神清。遂按兵束甲，嘱饮食养息。
　　　　李映淮老师评语：大承气汤证，为燥实证，舌苔应干燥有芒刺，或老黄有裂纹，此例黄腻厚浊，应适当加减为妥。
若属上湿下燥者，宜仿曹（颖甫）氏之治，当用大陷胸汤。
　　　　案十五：大承气汤证其二
　　　　阳明腑实证，中医门诊鲜能见之。因患此证者多被视为重急之症而求诸西医矣。某次回乡，有村民贾某，男，28岁，素体壮鲜病，近秋收中伤于寒，恶寒发热，头痛骨楚。某医与十神汤，大汗淋漓而热不见退，日晡尤甚，持续于40℃左右，已八日矣。余入室，秽气甚重，患者裸卧于炕，唇焦舌裂，面赤气粗，汗出蒸蒸。大论云：阳明之外证。身热，汗自出，不恶寒，反恶热，与此证若合符契。
　　　　又询知额痛如裂，谵语妄言，大便已五日未行。手触胸腹，灼热如烙，脐周胀痛拒压。舌苔黄燥，脉象沉滑。
　　　　观其脉症，知邪热内盛，燥屎已成，气血沸腾，胃家实是也。急宜攻下燥屎，抽薪止沸，拟大承气汤治之：
　　　　川军10g川朴6g枳实10g芒硝6g
　　　　仅此一剂，泄泻三四次，当晚便身凉而安。如此重症，疗效之捷，舍承气汤奚为？
　　　　案十六：葛根黄芩黄连汤证
　　　　张某，1岁，其母在儿科随拙荆进修。某日造舍，云其子发热、泄泻已十日，日十余行，暴注下迫，肛门红赤，体温高达39℃，汗出咳喘。化验白细胞14000／mm3，大便脓细胞＋＋。解热、消炎五日不效，遂住院。静脉输多种抗菌药物、强的松龙，并注射柴胡、安痛定，枕冰袋，浴酒精，体温仅降低一时，继而又热。复降复热，如此四日仍无转机。时余因踱骨骨折，在家休养，未能亲睹，不便以治。
奈彼坚恳书方，便据所供之症，管窥蠡测，酷似表里俱热证。遂运筹帷幄，书葛根黄芩黄连汤以治。窃思，即使差之毫厘，亦绝不至谬之千里。
　　　　葛根15g黄芩6g黄连4。5g甘草6g一剂
　　　　药后麻疹遍出，泄泻止。嗣后，发热渐减，疹亦如期以退。
　　　　按：本案麻疹旬日不得透发而泄泻者，皆因屡屡降温，冰伏其邪，不能外达，而假肠道出也。故凡临证，首须知犯何逆。因势利导，随证治之，切忌见发热即予解降也。
　　　　1964年冬至1965年春，忻州麻疹流行，几比户皆然，小儿大多感染，少有幸逃此劫者。体质虚弱者易合并肺炎、心衰，甚至于夭亡。彼时条件所限，且承袭陋习，皆于密室等候自愈。更有打针能将邪毒封闭体内，绝死无疑之讹传。好在对服药治疗尚能接受。时余十七龄，随师临床，目睹甚多。凡发热三日，疹出三日，退疹脱屑三日，遍身尤以手足心出透者为顺，人极安和。若喘咳抬肩，鼻扇胸高，指纹透关射甲者，病属凶险。凡此病者，早期服麻杏甘石汤加蝉衣、羚羊角甚效，多能控制病情，不致形成心衰。
　　　　如今注射麻疹疫苗，症状多不典型，也非终身免疫，故临证时尤需细心。余对眼泪汪汪之发热患儿，必验其口，两颊臼齿处有针尖大小白色疹点，周围红晕者，麻疹之先兆也，西医称弗可氏斑。遵“麻不厌透”之说，及时宣透发表。大有事半功倍之效。
　　　　案十七：气虚发热其一
　　　　赵某，女，40岁，奇村人。上午身热已逾三月，手足心尤甚。常欲掌心贴壁，以取快于一时。午后，热势渐退。
全身倦怠，乏力欲寐，饮食少思，口不干，不苦。视其体胖面腴，舌质淡白，苔薄白，诊得脉来沉细。
　　　　脉症相参，发热乃中阳虚弱，元气外越，即《素问？阴阳应象大论》所谓之少火不足也。因劳累过度，中气损伤，少火失养而外越，故而发热也。遵《素问？至真要大论》“劳者温之”之旨，及先哲“壮火不可纵，少火不可抑”之说，拟施甘温除热法。
　　　　党参15g　　白术15g黄芪30g当归10g附子6g　　白芍10g炙草6g生姜6片红枣5枚三剂
　　　　二诊：热稍减，原方加附子至9g，三剂。
　　　　三诊：热退，神沛，纳增。嘱其继服三剂。
　　　　按：阳气虚弱，则阴血生化不足，心神失养而离宫自燃，故见上述热象。午前属阳，阳气为用，故阳气虚损者症状上午较甚。循阳生则阴长，气旺能生血，血足火自降之理，用辛甘大热之品，补阳气以生阴血，诸症得以痊愈。
若阴虚火旺，则绝非本法所宜。
　　　　李映淮老师评语：阳虚发热，以气虚症状着眼，治宜甘温除热。如用附子，应有畏寒喜温，甚者手足发冷等症状。此例手足心热，似无用附子之必要。
　　　　案十八：气虚发热其二
　　　　范某，男，67岁，退休干部。患胃癌，在山西大学三院化疗两月余，因白细胞减少至2600／mm3。中断化疗。回家疗养。出院一周后发热（体温39℃），家庭病床医师每日输400万单位青霉素，注射柴胡针，热不见退，后加青霉素800万单位，发热依旧，已持续五日矣。询知骨节痛楚，喜喷嚏，纳谷不香，大便三日未行，口干不思饮。望其头秃齿缺，耳枯颜苍，舌淡白，苔白腻。诊得脉浮滑数。证属正气虚弱，风寒袭表，腑气不通。拟参苏饮加川军表里双解。药后微汗出，轻泻一二次。至此，本应邪去热退，然过午体温复又上升至39℃，骨节疼痛，神疲不支。诊其脉，浮数无力。
　　　　脉症相参，诊为气虚发热。盖经化疗，兰艾俱焚，白细胞减少，中气虚损，急需扶正以益之，若一味祛邪，只能更伤正也。遵甘温能除大热之说，拟四君子汤加减：
　　　　党参30g白术15g茯苓10g炙草6g黄芪15g葛根15g二剂
　　　　嘱其药后如发热益甚，烦躁不安，切勿惊慌，佳兆也，乃邪气外达所致。后闻果然面赤躁扰，稍顷即止。当晚热减，二剂热退。
　　　　案十九：阳虚发热
　　　　于某。女，35岁，令狐村人。素为形瘦颧赤阴虚之体，今春分娩亡血过多，产后疲于教学之劳，以致阴血一亏再亏。近月余，每过午至夜半，身热如焚，五内俱沸，烦躁懊恢，难以成寐，且倦怠乏力，不耐繁劳，心悸头晕，腰酸耳鸣，胃纳不振，大便干秘，口燥咽干，思饮喜冷。舌质红瘦，脉来细数。
　　　　审症察脉，发热由阴虚而起。盖其生产亡血，加之用脑劳心，阴血暗耗，致阴愈虚而阳愈亢，热自骨蒸，故欲饮冷以自救：髓海空虚则脑转耳鸣，胫酸眩冒；阴血不足，不能上承于心而心火独旺，是以心悸少寐；胃阴不充，故而纳谷呆滞。王冰“寒之不寒是无水也，壮水之主。以制阳光”，“内热不解，屡清之而火不退者，阴不足也”之论，正合此病。原非实热，故不宜苦寒直折，当甘寒滋阴。
清热为宜，所谓补北泻南是也。若阴液得复，热自退矣，此求本之治也。然滋阴最慢，髓海难填，须有精卫之志。
愚公之顽。若三五剂不效，便改弦易辙，恐赤壁之焰，永不熄矣。拟方：
　　　　二地各12g丹皮10g知母10g鳖甲15g山药15g麦冬15g黄柏10g
　　　　7剂后，热渐减轻，连服18剂，热始退尽。
　　　　按：午后发热，一般为阴虚之热，然不可一概而论，如温病亦午后发热，其必兼有卫、气、营、血各阶段之症状；伤寒阳明病日晡潮热，必兼脐腹疼痛、拒压等里实症状；血虚肝郁亦有暮热现象，然必兼有胸胁苦满、脉象沉弦等郁结之症；湿热逗留气分，亦午后发热，其特点为汗出热不退，且有舌苔腻、脉滑数等症。故需细细辨析。察识同中之异，方不致误。
　　　　案二十：阴阳两虚发热
　　　　张某，男，57岁，忻县预制厂工人。咳嗽气短十载有余，近因外感症状加重，发热不退，于1980年3月1日入住内科。
　　　　住院后检查：体温38，4℃，脉搏98次，分，呼吸30次，分，血压130／90mmHg，双肺有干哕音，且伴有哮鸣音，右腋下可闻湿性哕音。X线胸片提示：两肺纹理增粗、紊乱，阴影呈条索状、斑点状，肺动脉段明显突出，右心室扩大。心电图提示：电轴右偏，肺型P波。化验血、尿常规均在正常范围。诊断为肺气肿、肺心病。经抗感染、强心治疗十日，未见明显变化，遂行会诊。
　　　　发热于午后至子夜，其不恶寒，知表邪已解。刻下咳嗽气短，动则加剧，夜间明显，痰多而不利，面色晦暗，眩晕失眠，胃纳呆滞，口舌糜痛，小便频数，大便溏，日一行，口干唇燥，喜冷思饮。舌质红嫩无苔，脉来细数。
　　　　脉症分析：久病缠身，肾阴亏损，难以纳气归根，故动则喘息，倦怠神疲。发热眩晕，口舌糜痛，皆一派阴虚之象。然舌质红嫩润滑，而非红瘦干涩；大便溏，而非秘，是为阴阳俱虚之候也。，治当阴阳双补，于滋阴壮水剂中少佐温阳之品，拟肾气汤加减：
　　　　熟地15g山药15g麦冬15g山萸12g茯苓10g石膏15g肉桂3g二剂
　　　　二诊：身热已退（36。1℃），口舌糜烂减轻，已不疼痛。
仍动则喘息，眩晕寐差，口苦心烦。原方去肉桂，加黄芩10g，丹皮10g，地骨皮15g，二剂。
　　　　三诊：身复热（38。7℃），午后至子夜持续不降，舌又糜痛，不能人寐。询之，知其发热时双足冷至膑膝，喜生冷，然食后痰涎顷刻增多。由此观之，久病阴虚，阴损及阳，单纯滋阴而不壮阳，则浮游之阳难以安宅。基于阴阳互根之理，宜壮水益火，务求阴阳平秘。复拟肾气汤加减：
　　　　熟地24g山药12g麦冬15g山萸12g丹皮10g茯苓10g附子6g肉桂6g二剂
　　　　四诊：发热尽退，肢温神沛，咳喘亦轻，嘱服金匮肾气丸以善后。
　　　　按：身热于午后至子夜，热时足c冷至膝，不烙不蒸，故非热深厥深之阳明热也。虽口干舌燥，思饮思冷。然非大渴引饮，且多食水果，痰即增多，由是观之，证非实热。
乃虚热也。盖久病缠身，阴损及阳，肾不作强，不能纳气归根而动则喘息、短气不续；脾失健运，难以散精化湿而食少痰多，眩晕便溏；心血不足则面晦无华，舌尖糜烂。
心悸少寐，脉见细数。阴阳两虚，则阴阳双补，本属正确之治，而惑于口苦心烦，去掉肉桂，并加苦寒之黄芩，致症状加重，实属误治。复用原法，诸症始解。可见阴阳两虚证，惟滋阴益阳方能功成。
恶寒
　　　　案一：麻黄细辛附子汤证
　　　　张某，女，42岁，市政府干部。上节育环后月经量过多。初颇忽视，之后渐现腰脊酸痛，眩晕头痛，小便频数，咳则遗尿等肾虚症状。取环后，除经量减少外，其余诸症并未消失。常找余诊治，服滋补脾肾之品，症状多可减轻。
今时近立冬。气温下降，彼外出感寒，归来即恶寒不已，时欲添加衣被。不汗出，不发热，鼻塞，流清涕，吸入冷空气后眼泪如泉，口干不欲饮，舌淡红，苔薄白，脉象沉细。
　　　　观其脉症，知其少阴虚弱，真阳不足，复为风寒侵袭。不温其阳，何以作汗？汗不得出，邪何以解？拟麻黄附子细辛汤：
　　　　附子10g麻黄6g细辛6g一剂
　　　　二诊：药后微汗出，诸症解。嘱服归脾丸、金匮肾气丸以增机体抗御能力。
　　　　案二：麻黄附子甘草汤证
　　　　刘某，女，29岁，忻县预制厂化验员。阑尾手术后，身体恢复较差，精神一直不佳，胃纳不振，经常泄泻。近又感受风寒十余日，虽未至卧床，然神疲无力，恶寒，咳嗽始终未止。服抗病毒、抗菌、解热镇痛药均不见好，遂改服中药。
　　　　恶寒无汗，鼻塞咳嗽，痰涎清稀不爽，为太阳风寒袭表之症，然脉不浮反沉细，身不热，手足凉，口虽干而不欲饮，皆一派阳虚症状。由是观之，此乃太阳少阴两感证也，当温阳解表以治，拟仲圣麻黄附子甘草汤加味：
　　　　麻黄6g附子6g甘草6g杏仁10g一剂
　　　　二诊：药后周身汗出，诸症消失，改拟归脾丸善后。
　　　　按语：麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤，皆为治疗太阳、少阴两感证之方。不同者，后者适用于脉症较虚或发病较久者。尤怡谓：“寒邪不可不发，而阴病又不可过发。”方中甘草易细辛，其发散作用减轻，而且不会伤及正气。
　　　　案三：大青龙汤证
　　　　元宵节后三日，坐落黄土高原之静乐县，仍呈北国风光。寒风呼啸，冷气袭人。患者任某，年已不惑，乘车访友，甫下车，骤然寒战，归途便觉恶寒，全身不适，至家恶寒益甚。虽厚被重重，空调调至26℃，冷犹不止，头痛骨楚，咽痒咳嗽，无痰。自视感冒，先服“快克”，继又连服“速效感冒冲剂”6袋，汗不出，症不解。傍晚来舍求诊，视其舌淡红润，苔薄白。询知口干思冷。诊其脉，浮弦紧。测得体温38，8℃。
　　　　乙酉之运。岁金不及，炎火乃行，加之阳明燥火司天，少阴君火在泉，又症见思饮思冷，可知内热之盛。今感风寒，属太阳病内热外寒证也。拟大青龙汤：
　　　　麻黄15g桂枝6g杏仁10g炙甘草6g石膏18g生姜5g红枣5枚
　　　　嘱急煎温服，覆被取汗。
　　　　晚lO点，任某来电讲，药后大汗淋漓，诸症悉已。
自汗
　　　　芍药甘草附子汤证
　　　　许某，女，65岁，住城内周家巷。暑天大热，饮冷过多，病头痛发热（体温39℃）。自服APC　4片，致大汗淋漓，热虽解，而汗出不止，神疲乏力。因循迁延20余日始找予就诊。
　　　　患者面色萎黄，倦怠头晕，汗出如泉，拭之复涌。身不热，体不痛，畏寒唇冷，手足不温，胃纳呆钝，口渴欲饮，二便如常。舌淡红润，脉沉细略数。
　　　　综观此病，既非太阳中风证。亦非太阳少阴两感证，有似太阳病汗漏不止之桂枝加附子汤证。其实亦非。乃汗多伤阴，阴损及阳之芍药甘草附子汤证也。拟：
　　　　白芍10g附子10g炙草10g
　　　　一剂症减，二剂痊愈。
　　　　按：发热、汗出、恶风、脉象浮缓，为太阳病中风营卫不和也：太阳少阴两感证，以脉微细、但欲寐、无汗恶寒为主症，绝无汗出不止，口渴思饮；桂枝加附子汤证，为太阳病，过汗后，遂漏不止，表邪未解而阳气已伤。三证异于本证者。皆有表邪也。本案为过汗后表邪已解，阳气不固、津液大伤之阴阳两虚证。故遵《伤寒论》：“发汗后恶寒者虚故也，芍药甘草附子汤主之”之旨，用之果验。
　　　　四逆汤证
　　　　挚友贾君，因病不育，抱养一子，视如己出，不啻明珠耳。子近三岁，其身不高，齿不齐，行立迟，言语缓，先天不足也。一日申酉发热，体温39。4℃，请治于西医，点滴消炎液体，并滴入地塞米松一支（剂量不详），输毕归。
子夜，患儿大汗淋漓，拭之不尽，瞑目沉睡，呼之不应，推之不动。急唤余诊，视其面色苍白，鼻息咻咻，全身冰冷，非仅四肢厥冷也。撬齿观之，舌淡润滑。脉细如丝，指纹淡红，已近命关矣。
　　　　观其脉症。此大汗亡阳也。急宜回阳抑阴，以挽阴阳立绝之势，若阳气回复，则阴液固敛，汗自止也。拟四逆汤：
　　　　附子3g干姜3g炙甘草3g
　　　　上药捣碎，开水煎煮，频频撬喂。及拂晓，一剂已尽，汗渐止。面微转红，肌肤四末亦温，阳气虽回，犹仍不足。
改用桂枝汤以温阳益阴：
　　　　桂枝4。5g白芍4。5g甘草3g生姜1片红枣3枚
　　　　翌日，诸症皆失，惟饮食不思耳。
咳嗽
　　　　案一：小青龙汤证
　　　　赵某，26岁。新产满月，由并州返忻州。途中感受风寒，致娇脏失却清肃之令、肺气壅遏而咳嗽不休。虽经多方医治，均未中病，迁延已逾月余。倦怠神疲，日渐消瘦，自疑肺结核而来就诊。经胸透，心、膈、肺未见异常，求服中药。
　　　　望其面色萎黄，略显浮肿