临证实验录-第21章

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　　　　茯苓15g半夏15g枳壳15g陈皮15g白芥子10g十剂
　　　　并嘱忌饮酒，少肥甘，晚餐节食，方可除根。
　　　　按：酒能困人，先圣垂箴。而猛噬豪饮，为当今之时风。泳于宦海者，日日饮宴，觥筹交错，水陆毕陈。年轻气盛者，贪杯逞能，饕餮不谦。尽管形似发福，实为痰浊内匿，弥漫五脏六腑，沉积肌肤络脉。高血压、高血脂、高血糖悄然附身，犹不自知。有30岁冠脉置支架者，正所谓腰带长，寿命短也。凡此，多有头闷身重，胸满腹胀，倦怠乏力，动则短气、汗出，阳痿早泄症状。自度脾肾亏损，便买海马蛤蚧、龟鹿肾宝自补，岂知药证不符，安能有效。今若明白病从口入之理，远离肥甘，少酒食淡，多可恢复改善。若仍恋口福，贪吃不误，实乃慢性自杀耳。
■囊
　　　　四逆散证
　　　　刘某。男，20岁。余乡人也。因与伙伴嬉戏于劳作之际，突然右胸胀痛，吸气咳嗽尤剧。乡医院诊断为肋问神经痛。针灸、封闭三天，痛不见轻，遂来求诊。右胸不肿，肤色不红。痛处拒触。舌质淡红，脉象沉弦。
　　　　此努伤也。盖力小任重，屏气使力，加之忽而嬉笑，致气泄而未尽，气机紊乱，故其痛不已。治当调气机、宽胸膈。拟四逆散加味：
　　　　陈皮10g赤芍10g柴胡6g甘草3g瓜蒌12g二剂
　　　　二诊：胀痛不减，舌脉同前，原方加桂枝4。5g，薤白10g，二剂。
　　　　三诊：疼痛大减，原方续服二剂。
　　　　按：力小任重或用力不匀，致胸胁疼痛者，俗谓努伤岔气也。临床以窜痛、胀痛、痛位不定、咳唾引痛者，为病在气分，属浊气凝聚不散所致，宜疏解气分以调之。若刺痛、锥痛、痛位固定者，为病在血分，属络脉痹阻引起，当活血行瘀以治之。亦有二者兼具，当酌其偏气偏血，孰轻孰重，分而治之。
　　　　胸中心肺所居，属阳，司气化。气滞于胸，胸阳不振，本乃清旷之境遂成云雾之乡。初行气不效者，缺少宣阳之品也。故加桂枝、薤白以宣阳。阳气振，阴自散，阴阳和，痛自失。
　　　　本方系四逆散加味而成，有疏解气机，振奋胸阳之作用。因药房缺枳实。故用陈皮代之。
腰背痛
　　　　案一：桂枝新加汤证
　　　　张某，男，28岁，农民。腰背疼痛半年余，时轻时重，轻时尚可轻微活动，重时俯仰转侧受限，咳嗽吸气引痛。
乡医院以腰为肾府、劳则加剧为虚，予以补肾壮腰；或以行速善变。痛处走窜为风，予以独活寄生汤，皆无效应。
近复痛甚，遂进城来诊。
　　　　望其痛苦形躯。活动不灵，舌质淡红，苔白微腻。询知时发热，自汗出，腰背恶风，左腿酸困发冷，饮食、二便正常。触之腰背肌肉挛急，不肿不红。诊得脉象弦缓无力。
　　　　综观脉症，为太阳病中风，营卫不和，正气虚弱证也。
咳嗽引痛者，乃经脉肌肉失养之挛急症也。　　《伤寒论》云：“太阳病，发热汗出，恶风脉缓者，名为中风。”又云：“发汗后。身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”所谓“发汗后”，系指发汗过多，气阴损伤也。　　“身疼痛，脉沉迟”，乃经脉失充、肌肉失养也。
本案病前虽未经发汗，脉亦不见沉迟，然与无力而缓相近，同属正气不足。故拟桂枝新加汤治之：
　　　　桂枝10g白芍15g炙草6g党参15g生姜10片红枣6枚二剂
　　　　二诊：腰痛止，恶寒，汗出亦减，腿仍酸困，脉舌如前，原方再服二剂。
　　　　按：或问桂枝新加汤、独活寄生汤皆为补气血、祛风寒之方，且独活寄生汤阵容强大，何以一效一不效？曰：独活寄生汤为补气血、益肝肾、治风寒湿痹之方。证之临床，并无发热、汗出、恶风、脉缓之表虚证。桂枝新加汤证属中风表虚，病机为营卫不和，气阴损伤。调和营卫，补益气阴，非独活寄生汤所宜。
　　　　桂枝新加汤证，虽属中风表虚证，然虚象不著，发热、恶风、汗出亦表现轻微。病者多不作主症陈述，只有详细询问，或腹诊时腹壁湿润粘手可知。至于脉象，迟、缓、细、弱皆可见。
　　　　案二：十枣汤证
　　　　赵某。36岁，忻口人。前次产后患颈项强痛，背膂挛急，经余诊治，宗治风先治血、血行风自灭之理获愈。今又产后百日。背脊第五胸椎处猝然剧痛，难以辗转，手不可近，甚至衣被触及亦痛不可忍，夜间尤甚，不能成寐。旬余茶饭不思。呻吟床第。舌质淡红，苔薄白微腻，脉象沉滑。
　　　　初。拘于前次产后体痛治愈经验、产后多瘀之论及痛不移位、痛处拒压、日轻夜剧等症，未多思索，便认定瘀血作痛，拟王清任身痛逐瘀汤以治。四剂尽，未见有效，始觉大意失荆州。再询之。知有恶心呕吐、脘闷多痰等宿疾及痛前遭雨淋之史。
　　　　审症察因，素日脾胃湿盛，痰饮内伏，加之冒雨湿侵，内外之邪相搏，痰饮遂兴妖风、鼓怪浪，横行旁溢，流注经隧。致痛生焉。夫人之卫气昼行于阳，夜行于阴，阳主动，动则行，阴主静，静则停，故疼痛日轻夜重也。今虽产后百日。然其脉症俱实。故当峻剂以治。拟十枣汤加减：
　　　　甘遂1g大戟lg白芥子1g
　　　　研细，红枣10枚煎汤，早晨空腹送下。
　　　　二诊：十枣汤不辱使命，服后如摧枯拉朽，泻水数次，疼痛遂止。为绝痰饮，拟六君子汤予服。
　　　　案三：控涎丹证
　　　　张某，男，35岁，工人，1993年3月11日初诊。腰痛15年，加重1年。初，数月疼痛一次，多呈突然发作，每痛三五日。去年至今，腰重不得挺，疼痛时轻时重，从未休止，咳唾引痛，俯仰受限。痛时不敢坐，坐则难以起立，故常以跪代坐。X线提示：腰椎骨质轻度增生杂。治不效。
　　　　望其面色晦黄，表情痛苦，腰背皮色形态无异，舌苔白腻。询知痛位固定，痛处畏寒，与变天有关。吐痰多，纳食、二便尚可。切诊：腰脊无压痛，脉象沉滑有力。
　　　　患者素饮食不节，嗜烟喜酒，致脾运失司，痰饮生溢，凝注经隧，则腰为之痛，骨为之楚。王隐君谓：“痰……腰背猝痛。”其中“猝”字至为重要。余临床所见，猝痛者多系痰饮。今疼痛15年，病根深固，以其脉症不虚，可予峻剂攻逐。《三因方》控涎丹，余所喜用，用之得当，有攻关夺隘，斩妖灭寇之功。拟：
　　　　半夏15g茯苓15g生姜6片红枣5枚控涎丹6g（汤药送服）　　一剂
　　　　二诊：控涎丹不负所望，果然直捣黄龙，所向披靡。
暴泻数次，疼痛已止，活动自如。舌脉如前，改二陈汤加苍术七剂，并嘱饮食规律，远离烟酒，否则，饮寇仍可再起东山。
腿痛
　　　　案一：芍药甘草汤证
　　　　郭某，男，54岁。32岁时因肝硬化退休。廿余载边治疗，边休养，虽时有骨蒸潮热，胁痛泄泻等症，然调治几日。便可康复。常相遇于街头，见其摆地摊，作小商。日前午后下棋时。觉左侧腿股微有疼痛，未予介意，当晚子夜因痛而醒，抽掣于腹股沟及承山穴处，不得穿裤，难以行立。彻夜不寐。服去痛片、芬必得可得暂缓。医时由其家属搀扶而至。视其痛肢皮色正常，亦不肿胀，推拿按摩，疼痛可减。身无寒热，纳食、二便正常。舌淡红，苔薄黄，脉象弦细。
　　　　仲圣于汗后脚挛急，立芍药甘草汤以治，以其汗后络脉空虚，筋肉失养也。本案虽未经汗，然肝病年久，津血不足，脉络痹阻，筋肉失养，其必然也。拟：
　　　　赤白芍各15g炙草15g二剂
　　　　二诊：一剂痛减，二剂痛失，行立自如，独步来诊，喜形于色。询知腿仍发僵，乃筋急不舒也，原方加苡米30g，木瓜10g，三剂。
　　　　按：《素问？经脉别论》云：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋，食气入胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经。”本案患者肝硬化20余年，必然津亏血少，脉络不畅。无寒热，知非外邪。无压痛，知其非实。故用芍药甘草汤解挛急，通脉络。
　　　　案二：四逆汤证
　　　　张老师，女，36岁，余子班主任也。形瘦体弱，常腰痛失眠，纳谷不香，而工作依然。因学校条件差，办公室屋小人众，其座位靠边，右腿贴墙，历时一冬，右腿冷痛不已。针灸服药，杂治不愈。视其舌，淡红而润。诊其脉，弦细而缓。初以为风寒侵袭，经络痹塞，拟桂枝汤二剂，无效应。后思桂枝汤所治之身疼痛，系风寒外袭，应有发热、汗出、恶风等营卫不和症状。今足膝发冷，畏寒喜温，厚衣、向火则疼痛减轻，且脉细缓，乃阳气虚弱也。即《素问？痹论》寒气胜之痛痹也。遂拟四逆汤以治。
　　　　附子10g干姜6g炙草6g三剂
　　　　二诊：畏寒疼痛明显减轻，嘱守方续服五剂。
　　　　两月后，该校老师集体来院体检，云腿痛再未发生。
　　　　案三：膝关节腔积液
　　　　肖某，男，61岁，肖家山村人，1991年3月4日初诊。
右膝关节腔积液三月，初不甚痛，仅于劳累后憋胀而已，后积水增多，疼痛渐剧。某医院予以手术治疗，术后不久，关节腔又积液矣，且疼痛有甚于手术之前。某院又穿刺抽水两次，每次约30ml，然每抽后之翌日，液积如旧。余向于此证以技穷而谢绝，今患者因手术、穿刺无效，失望于外科，转恳于余，始诺一试。以其膝肿发热，步履维艰，腰重如带五千钱，及舌苔黄腻，脉滑略数，视为湿热下注，即《金匮要略》肾着类证也，拟三妙汤加味治之。不用甘草干姜茯苓白术汤者，以彼系寒湿而此属湿热也。
　　　　苍术15g黄柏10g牛膝10g苡仁30g车前子15g银花15g丹参30g茅根15g三剂
　　　　二诊：疼痛略减，积液同前。以其年老体弱，更需健脾益气。拟刘绍武先生之解肌汤加味：　
　　　　葛根30g黄芪30g党参30g丹参30g银花30g车前子15g茅根15g丝瓜络15g苡米30g牛膝10g　　　　
　　　　连进八剂，关节腔积水殆尽。后其子患病门诊，询而知之也。　　　　鱼口
　　　　黄芪赤风汤证
　　　　班某，七岁顽童。年前十月，左腿根部长一肿物，初如杏核，渐长如大枣，坚硬木痛，微热不红。逾月，有破溃之兆，公社医院手术引流，年后五月，消炎、抗结核药未停，然切口终不敛合。
　　　　鱼口者，便毒溃后之谓也。便毒生于腿根折纹缝中，溃后身立则口合，身屈则口张，状如鱼口开合，故名。本案患儿稚阳之体。气血不足，弱质实难与邪抗衡，故久溃不愈。观其面黄体瘦，脓汁清稀如泔，便知阳气虚弱。疮口淡红隐青，显系瘀血阻滞。故补气化瘀当为本案治则。
《医林改错》云：黄芪赤风汤“能使周身之气通而不滞，血活而不凝。”夫人之周身既能气通血活，何患诸疾不除。
拟：
　　　　黄芪30g赤芍10g防风6g蜈蚣2条
　　　　仅用二剂，七日后鱼口敛闭。
　　　　按：黄芪赤风汤，重用黄芪益气扶正，托疮生肌，赤芍行瘀，防风解毒。加蜈蚣者，　　《本经》谓其解疮疡肿毒，治瘰疬溃烂。如此顽证，服药不过二剂，花费亦仅六角，便迅速治愈。岐黄之道，救苦之乐，余尽享矣。此1970年仲夏之事也。
足跟痛
　　　　桂枝新加汤证
　　　　常某，男，33岁，忻州运输公司车队文书。曾苦失眠六年，余用桂枝加龙牡汤治愈。近因参加篮球比赛，运动激烈，当晚便足跟痛，并出现下肢水肿，腰脊酸困。拍X线片未见骨质损害。某医按肾虚治疗三月余，服药近百剂，水肿消失，然足跟疼痛，腰脊酸困毫不见轻，且同房后明显加剧。遂复来就诊。
　　　　足跟疼痛，腰脊酸楚，劳则加剧，休息可缓，肾虚之症也。《医宗金鉴？外科心法要诀》云：“督脉发源肾经过，三阴虚热足跟痛。”补肾一法，固非朝夕可望获益，然滋填三月，总应少效。其效不显者，必有伏因也。观形察舌，无特殊异常。饮食二便，亦如昔日。诊其脉，细缓无力。触其腹，腹肌挛急，皮肤湿润，汗出津津。余问：“常发热汗出乎？恶寒乎？”答曰：　“然。”至此，太阳病中风，营卫不和，外邪未净之证，已昭然若揭。前医药证不符，故屡补而终无效也。《灵枢？经筋》云：“足太阳之筋，起于足小指，上结于踝，斜上结于膝，其下循足外踝，结于踵，上循跟……上结于臀，上夹脊上项。’’其为病，“跟肿痛，脊反折。”今太阳表虚，气阴虚损，筋脉失养，是以足跟痛，腰脊困。治当调和营卫，补气益阴。拟桂枝新加汤以试。
　　　　桂枝10g白芍15g炙草6g党参15g生姜10片红枣5枚
　　　　二剂后症状见轻，连服六剂，足跟疼痛，腰脊酸楚尽失。
　　　　李映淮老师评语：足跟痛多见于肾虚、湿热下注。营卫不和引起者，甚为少见。用桂枝新加汤治愈，可见异想亦可天开。
脉管炎
　　　　调心汤合理心复脉汤证
　　　　娄某，男，30岁，市教育局干部。右足麻木酸痛40余日，不能久站，行走时猝痛，稍息痛止。局部皮肤苍白湿冷，足背趺阳脉若有若无。血流图提示：脉管炎。视其面色淡黄少华，舌红润少苔。询知口苦口臭，胃纳一般，大便干秘，三日一行。诊其脉，沉细而涩。
　　　　审症察脉，此乃阳气虚弱，不能温养四肢，寒邪乘虚入侵，脉络瘀阻于下，胃火蕴郁于上，为脱骨疽之早期也。
夫寒滞经脉，复火郁于胃者，整体阴阳失调也。治宜协调整体，强心通脉，拟调心汤合理心复脉汤：
　　　　柴胡15g黄芩10g苏子30g党参30g甘草10g川椒10g丹参30g郁金10g瓜蒌30g百合30g乌药10g牡蛎30g麦冬15g五昧子10g当归15g桂枝10g白芍30g细辛5g通草10g元参30g鸡血藤30g银花30g王不留行30g牛膝10g桃仁10g大黄10g芒硝6g葛根60g红枣10枚
　　　　服药50剂，麻木疼痛消失，足背趺阳脉明显可触，但温度仍低于左侧。继续守方50剂，久站、活动均无不适。
复作血流图检测提示正常。
　　　　十枣汤证
　　　　党某，女，45岁，奇村人。一日其夫请余出诊，患者卧于炕上，枕前放置两根尺余长光滑木棒，唾有痰涎之纸团狼藉遍地，室内卫生极差。陈设简陋，褐衣破被，一幅藜藿之象呈于目前。
　　　　其夫叙云：13年前，因发热、关节肿痛，医予祛风治疗，当晚，药后汗出之际，猝受惊吓，汗遂止。关节疼痛非但不止，反增添肢体麻木，心悸易惊，后关节逐渐变形。
初尚能料理家务，继则不能行立，至后卧床不起。时值北京阜外医院医疗队下乡，诊断为类风湿性关节炎。治疗三月余，服药期间疼痛减缓，停药病情如故。自卧床后，体躯日趋肥胖，腹大如釜，腰围四尺余，不能翻身、起卧。
下肢大肉尽脱。膝关节犹如铆钉固定，左腿只能伸展约70。，右腿可伸130。左右。上肢能随意活动，借助木棒探取、推移炕上物品。最痛苦者，前年又增胸腹疼痛，或窜或憋，咳唾引痛，手不可近，痛甚时讲话亦难连续。每日子夜自觉气从腿股（约梁丘穴处）冲逆，至腹后变成疙瘩，大如拳头，状似豚奔，结于心下，有碍呼吸，烦惋莫耐，持续一时左右，疙瘩自行消失，方渐安适。若逆甚时呕吐清涎，吐后疙瘩亦可消失。喜唾痰，质黏稠，每5～10分钟便唾一次，以致遍地狼藉。胸以上喜凉，膈之下喜热。胃纳好，大便时秘时泻。常小便淋痛。带下黄稠，月经三四月一行。两月前，复因吐血住奇村分院，胸透提示：肺水肿。血压116／72mmHg。化验室报告：肝功能TIT10U，’rFT＋＋＋，红细胞420万／mm3，白细胞6200／mm3。因在吐血期间，未作钡餐。治疗半月，吐血得止，肺水肿消失而出院。
其余症状则一如往昔。
　　　　观其面色晦暗黧黑，舌淡红，苔白腻。触知胸腹背膂皮肤柔