临证实验录-第3章
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经胸透，心、膈、肺未见异常，求服中药。
望其面色萎黄，略显浮肿，形态畏冷，时已至夏，头仍双巾。舌质淡红，苔白滑。询知恶寒，无汗，夜间鼻塞，咳喘气短，痰涎清稀，且泛白沫。胃纳不馨，时呕吐清水，二便正常。诊得脉象沉细。
观其脉症，知为风寒束肺，支饮停结。治宜辛温发散，宣肺化饮。拟小青龙汤加味：
麻黄6g桂枝6g 白芍6g甘草4。5g半夏10g茯苓10g细辛3g五味子3g生姜6片 二剂
药后汗出津津，当晚咳嗽大减，二剂后咳逆全止。患者得陇望蜀，因乳汁不足，要求同治，遂拟六君子汤加味治之。
按：小青龙汤证病机，系外有表寒，内有水饮，致肺失宣降，通调失职。临床以冬春较多见，然炎夏之际恣意饮冷，贪恋空调，或泳池久浴，雨淋露袭，及久服、过服清凉药、消炎药，皆可形成小青龙汤证。
临床有久咳不愈者，虽无恶寒发热之表证，但喉痒即咳，咳痰不爽，日轻夜重，口渴不思饮，或喜热饮，舌苔白滑，脉弦紧者，亦小青龙汤之适应证也，切不可早用寒凉，冰伏其邪。
干姜、细辛、五昧子用量以3～5g为宜。三者不可或缺，曹颖甫视三药为一药，深得仲圣之真谛也。
案二：麻杏甘石汤证
李某，28岁。妊娠七月，患风温，发热，咳嗽，鼻衄。
经治疗，热退血止，而咳嗽一直不休。痰黏不爽，咳则牵引胸、胁、腹疼痛，且尿随咳而遗。食欲可，大便干，口干口苦，思饮欲冷。观其舌红苔黄，切得脉象滑数。
咳而遗溺，膀胱咳也。妊子后，血聚于下焦养胎，上焦相应缺血，加之风温高热，耗伤肺阴，肺叶受灼，故燥咳不已；金不制木，木反侮金，胁为肝之分野，故咳引胁痛；肺为水之上源，主周身之气，行宣降之令，与膀胱司气化，通水道，今肺气郁闭，宣降失职，致州都决渎不利，是以遗溺。治宜滋阴清热，宣肺缓肝。拟麻杏甘石汤加味：
麻黄10g杏仁10g石膏30g黄芩10g 白芍10g甘草6g沙参15g百合15g玉竹15g
一剂症减，二剂痊愈。
按：某医谓妊娠后子宫压迫膀胱，故尿频。咳嗽则腹内压力增大。故尿随咳而出，似乎言之有理，然本方未能减轻子宫对膀胱之压力。何以尿频、遗尿俱止？
案三：桂枝加厚朴杏子汤证
蒙某，女，25岁，本院护士。产后体虚，腠理不固，伤于风寒，咳嗽不已。住院治疗七天，疗效甚微，求服中药。刻下，咳痰甚多，清稀白沫，倚息不得平卧，恶寒发热、汗出头痛等表证始终未解，口干思饮，舌边尖红赤，脉象浮数无力。
观其脉症。知病在太阳，营卫不和，支饮留肺证也。
今口干思饮，舌边尖红，虽属热象，然口虽干，喜热饮，且痰涎清稀，得冷即咳，显然不可清热。治宜调和营卫，宣肺化饮。拟桂枝加厚朴杏子汤加味：
桂枝10g白芍10g甘草6g杏仁10g厚朴10g细辛6g五味子6g生姜3片红枣5枚二剂
二诊：咳嗽喘促减轻，可平卧。进食及活动则发热汗出，汗后微恶寒，为外邪未净，阳气已虚。守原方并加党参10g，附子6g，二剂。
三诊：咳喘停，痰涎净，恶寒发热止，出汗减少，口渴亦轻，舌尖仍红。此病邪已退，气血未复之故，改用圣愈汤善后。
李映淮老师评语：本案舌边尖红，口干思饮为饮邪化热。 《金匮要略》小青龙加石膏汤，为治表寒兼内饮化热之方，宜斟酌行之。
案四：柴胡桂枝汤证
智某，女，32岁，六家庄人，1986年5月5日初诊。外感咳嗽一周，夜问较甚，痰清稀有白沫，时发热，自汗出，微恶风寒，胃纳不振，恶心欲吐，二便正常，口苦，咽微痛，不思饮，不思冷。舌淡红润，苔薄白，脉象弦缓。
脉症分析：发热、汗出、微恶风寒，为太阳病中风桂枝汤证；不欲饮食、恶心呕吐、口苦脉弦，乃少阳病小柴胡汤证。由是观之，病属太阳少阳合病——柴胡桂枝汤证也。然其咽喉疼痛，又时在五月，桂枝辛温，宜与不宜？察其不思饮，不思冷，苔白不黄，知热象不盛，故不属忌也。遂拟柴胡桂枝汤加味治之：
柴胡15g黄芩10g半夏15g党参10g桂枝10g白芍10g杏仁10g桔梗10g生姜10片红枣6枚炙草6g二剂
仅进一剂，咳嗽即止，二剂后胃纳醒，呕恶止，诸症尽失。
案五：悬饮咳嗽
郭某，男，33岁，忻县陶瓷厂工人。发热五日，伴胸痛、咳嗽、短气。血沉48mm／h。X线示：胸水至第四肋。
诊断为结核性胸膜炎。住院后用消炎、抗结核、激素等治疗半月。效果不显，要求会诊。患者发热恶寒已罢，惟仍咳嗽，胸痛，痰多清稀，倚息不得卧，纳呆神疲，大便二日一行，小便正常，舌淡红少苔，脉弦滑数。
观其脉症，病属悬饮。今表邪已解，且体壮脉实，当宜峻剂逐之。十枣汤、控涎丹俱为逐饮猛将，而非和平使者。然不入虎穴，焉得虎子！拟：
控涎丹4。5g，红枣10枚，去核煎汤，晨空腹送服。
二诊：药后呕吐痰涎甚多，并泄泻水样便四次，胁痛、咳嗽减轻，痰仍多，呈白沫状，胃纳增加，口苦，舌淡红少苔，脉弦滑。饮邪已衰其半，拟小柴胡汤以和解化饮：
柴胡15g黄芩9g半夏15g党参10g甘草6g干姜6g细辛6g五味子6g三剂
三诊：胸痛、咳喘减轻，痰由稀变稠，口渴思冷，舌淡红，苔薄黄，脉弦略数。作x线检查，胸水消失。此饮邪已净，证从阳化。仍拟小柴胡汤加减：
柴胡15g花粉15g苏子15g党参10g甘草6g石膏30g二剂
按：《金匮？痰饮咳嗽病脉证并治》：“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。”病悬饮者，若体壮脉实，且无表证，峻剂攻逐应为首选。衰其半后，据阴阳之消长，寒热之变化。予以调理。本案下后，师“温药和之”之教，用干姜、细辛温化，后口渴思饮，证从阳化，改用清热生津法，诸症始得消失。可见药随证变，如影随形，始可奏效。若拘囿成规，岂非舟剑之愚？
案六：膀胱咳
李某，28岁，高城村人。产后月余，咳嗽喘促，息短声低，气不能续，难以平卧，小便频数，随咳而遗，颜面胱白，睑颐浮肿，饮食不振，大便干秘，口苦，舌质淡红，脉象虚数。
脉症相参，诊为膀胱咳，属肾阴亏损，肺气虚弱，古人有表在肺、本于肾之说。盖新产之后，肾阴不足，难以纳气归根，故而喘也；肾虚则失约于膀胱，故小便频数，咳而遗尿；虚则子盗母气，致肺失宣降而咳嗽浮肿，不得平卧。遵损者益之，散者收之之旨，拟麦味地黄汤加味：
熟地24g山药12g山萸12g茯苓10g麦冬15g五味子10g桑螵蛸15g苏子10g益智仁10g三剂
二诊：咳嗽气短大减，纳食增，咳嗽遗尿止。嘱令再服三剂。
按：本案新产脉弱。咳嗽遗溺，昭示本在肾而标于肺。
肾为封藏之本，肺司制节之令，二脏虚损，封藏无力，制节不行，故随咳而溲。陈修园治五淋，取上窍通，下窍泄之理，余则封上窍，以闭下窍，咳溺俱愈，理同而法异耳。
咳喘浮肿不得卧，似水饮上泛，细辨非也。本案产后脉象虚数，乃肾虚冲气上逆，故不用小青龙汤、葶苈大枣泻肺汤治饮，而施以补肾纳气法。若为水饮，痰涎必多呈清稀白沫，或呕或利，且应有白腻苔、水滑舌等症象。
《素问？咳论》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”“膀胱咳状，咳而遗溺。”曾随续维乔先生治一膀胱咳，彼属外感，用麻黄汤加竹叶一剂而愈。并谓余云：“表实证用太阳经药麻黄以宣之、腑药竹叶以导之。”诚经验之谈也。
案七：肝咳
李某，女，45岁。咳嗽3年余，一日咳嗽3～7次，每次约3分钟，无痰，咳时两胁及少腹牵引疼痛，剧则呕吐，鼻衄，有似小儿百日咳状，杂治不效。询知饮食一般，大便干秘，二三天一次，眩晕腰困，口苦思冷。舌质淡红少苔，脉象沉弦。
观其脉症，知为肝咳，由肝火犯肺，木反侮金而来，拟四逆散加减：
白芍15g柴胡10g甘草6g桑白皮15g地骨皮15g瓜蒌15g苏子15g青黛3g乌梅15g三剂
二诊：咳嗽次数减少，程度减轻，脉沉弦，左尺弱。脉弦主肝旺，尺弱示肾虚。木反侮金者，乃水不涵木也。当补肾养肝。滋水涵木。若津液上承，肺气自会清肃下降。不治咳而咳自止也。拟六味地黄汤加减：
生地24g山药12g乌梅10g茯苓10g 白芍15g甘草10g苏子15g丹皮10g五剂
三诊：咳大减，日仅一次，时仍呕吐。近偶触右耳门穴，即引发咳嗽，视之不红不肿，惟不可抚按。疑似风热内郁，故而一触即发。拟宣肺散热之麻杏甘石汤试之：
麻黄10g杏仁10g石膏30g甘草3g桑叶10g蝉衣10g桔梗10g芦根10g二剂
四诊：仅服一剂，咳嗽无减反增，一日可达六七次，悉知用药有误，复拟滋肾柔肝法：
沙参15g麦冬15g乌梅15g白芍15g柴胡15g黄芩10g苏子15g甘草10g羚羊粉2g（冲） 三剂
五诊：咳嗽复减，嘱守方续服三剂。
按：《素问？咳论》云：“肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胠下满”，“肝咳不已，则胆受之，胆咳之状，咳呕胆汁。”本案属肝咳，初拟清肝之剂业已见效，后宗肝肾同源之理，予以滋肾柔肝，症状得以缓减，是为本病之有效治则。中途惑于触及耳门穴致咳一症，另辟蹊径。误用宣散，致咳嗽增剧，实乃治肝咳之教训也。
《素问？脏气法时论》“肝苦急，急食甘以缓之”、“肺欲收，急食酸以收之”之论，经此一失，体味尤深。至于触及耳门穴便咳（愈后触时仍咳），是何原因，余仍不识。（凌波补识：此是因为耳神经与咳嗽的神经反射有相关联，往往有外耳道的炎症或异常时可导致咳嗽就是此理。另食道下端亦有相关的感受器，故见咳不止咳，中西医同理。余即治疗一例干咳旁人久治不愈，余予制酸药愈之）
喘哮
案一：真武汤证
于某，男，62岁。患冠心病两年，服西药治疗，一日三次，从未有断，然胸憋心悸，一直不止。近月余，每至夜则咳嗽哮喘，痰涎清稀如水，倚息不能平卧，胸憋心悸尤甚。白昼则症状减轻。询知腰脊酸困，背畏风寒，时眩晕，手足心微热，口渴欲饮，但不多饮，亦不思冷，纳便尚可，舌尖略红，苔白腻，脉沉缓。
脉症分析，喘息由痰饮而起。患者素体阳虚，不能制水，水饮上逆，致肺气遏逆而咳喘短气，不得平卧。考《金匮要略》痰饮有四，其中“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿谓之支饮。”饮为阴邪，夜间发作者，阴盛阳虚故也。虽有手足心热、舌尖红、口渴思饮等热象，以其程度不著、故仍需主以温药。拟真武汤治之，惟须注意寒热之变化耳。
附子6g茯苓15g白术15g白芍6g干姜6g细辛6g五味子6g三剂
二诊：咳嗽喘息大减，痰涎几竞消失。已能平卧，仍腰脊酸痛畏冷，改拟金匮肾气丸服之。
案二：误用真武汤案
刘某，女，66岁，忻口村人。有痰饮夙疾，每届寒冬，便咳嗽哮喘。今春咳喘水肿，四肢厥冷，余用真武汤加姜、辛、味获愈。至冬，病发如故，卧床已月余矣，咳嗽喘促，倚息不得卧。一身尽肿，目窠如水晶，腹胀甚，小便不利，四肢厥冷，唇舌青紫，边呈齿痕，苔白厚腻，脉沉略数。
西医诊断：肺气肿。肺心病，心功能不全。经强心利尿、抗感染治疗不效。余见水肿肢厥势甚，额面黧黑，色夭不泽，水踞火位，有克无生，知病入膏肓，殊难逆挽。然死里求生，扶危拯困，医之任也。惧招怨尤，坐视待毙，亦非余之秉性。遂拟真武汤加桂枝救之：
附子10g桂枝6g白术15g茯苓30g白芍10g生姜10片一剂
药后症状不减，次日复诊时，见床头放有啃残黄梨，询知口干思冷，痰量少，质稠不畅。至此，方知诊断有误，此非单纯阳虚水气不化，乃阳损及阴，阴阳两虚，水饮内停，复又化热之证也。拟真武汤合生脉饮，药未煎好，痰涌于喉，遂辞世矣。
按：观此案，姑且不论病入膏肓，为和缓不医之证。
就其症状分析，究系何证？从水肿、小便不利、四肢厥冷看，为阳虚水气不化。然阳虚水饮不化，应口不干，或口干不思饮，更不思冷，咳唾之痰涎应清冷稀沫，而非痰质黏稠。综合全症辨识，应属阳微阴竭，水饮内盛，兼有化热之证。口干思冷，痰稠不畅，此二症状，只要详细询问，不难得知，所憾者，余只看到阳虚水气不化一面，便复蹈故辙。设初诊时便阴阳双补，利水逐垢，或许尚可挽救。
鼓瑟不可胶柱，索骥岂能按图！教训之深，故而志之。
李映淮老师评语：从症状、年龄、病史看，确属危重之证，终将不治。究其死因：一、正衰邪盛，救治无效；二、诊断有误；三、用药欠妥，或药力不足，杯水车薪，缓不济急。
逐年冬季发病，病情无疑一年更比一年重，前者用真武汤病情好转，此次又水肿肢厥，仍为阳虚水饮不化。而脉数、痰稠思冷则为饮邪化热。痰稠思冷，询之即知，竟然疏忽，教训也。真武汤为治阳虚水饮不化之方，并非补剂，虚弱之体，应加人参，或合生脉饮为宜。
案三：枳实薤白桂枝汤证
王某，女，19岁，1973年6月10日初诊。去春某日，午后剧烈劳作于稻田，归家便喘息短气，胸脘胀满，每呼吸五六息，必抬肩张口一深呼吸，自觉呼吸二气欲断。阴天或傍晚少腹胀满，喘息尤甚。常自汗出，胃纳一般，二便尚可，月经正常。舌淡红润无苔，六脉微弱似无。
此哮喘证也，据脉症分析，似属大气下陷所致，拟升陷汤加味：
黄芪15g白术10g知母10g升麻3g柴胡6g桔梗10g桂枝3g二剂
二诊：哮喘不减。时值阴天，喘息较前尤甚，自觉气不归根。又询知腰脊酸困，体倦乏力，脉象微弱，改从肾不纳气着手。拟：
山药15g芡实15g龙牡各15g党参15g白芍15g五味子6g沉香3g（冲） 三剂
三诊：症不见轻。仍喘息抬肩，声高息涌，胸胀气粗，气憋不能成寐，稍用力即呼吸停顿，饭后喘息尤剧，且胸痛彻背，心下拒压。至此，方悟为脉所惑，此乃《金匮要略》所谓之胸痹证也。胸痹一证，为胸阳不振，阴寒所乘，弥漫胸膈，致气机阻滞，升降失调，故而喘息短气，胸痛彻背。治宜宣阳通痹，化气行滞。拟枳实薤白桂枝汤加味：
枳实10g薤白10g桂枝6g瓜蒌15g半夏10g苍术10g厚朴10g二剂
四诊：喘息短气大减，胸背疼痛亦轻，感觉舒畅轻松，如释重负。仍自汗畏冷，不能多食，多食则胸脘胀满。腹诊心下仍觉不舒，脉反较前有力。汗出恶寒者，阳虚之症也。原方加附子4。5g，三剂。
五诊：症状基本消失，原方续服三剂而愈。
按：饱食后劳作于稻田，湿邪侵袭，阻滞于胸膈，致喘息胸满，心痛彻背；湿为阴邪，蒙蔽胸阳，故阴天、午后喘息较甚；阴盛则阳虚，故见冷汗如露。治宜宣阳展阳为主，理气行滞佐之，有如拨云驱雾，天空自得晴朗。故用附子、桂枝、薤白之属宣阳通痹，枳、朴、半夏行气化滞。
因六脉微弱，视为虚喘，或大气下陷，或肾不纳气。
两次补益不效，更证证实而非虚。本案杂治一年不效者，想必皆因脉微之故也。《灵枢？海论》云：“气海有余者，气满胸中
