临证实验录-第6章
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枳实10g川朴6g川军6g桃仁10g赤芍10g郁金10g二剂
二诊：服后痛益剧，随之大便黑粪甚多，解后痛减乃至消失，胃纳大增。自谓方药价廉功宏，遂信步来诊。思胃为水谷之海。脾乃生化之脏，今瘀滞已尽，则宜健脾强胃，中土得健，坤德厚载，病从何来？拟参苓白术散加三棱、莪术善后。
按：胃溃疡，服碱性药、解痉药，疼痛一直不止，而活血化瘀得愈者何也？盖其胃内壁破裂，脉络损伤，溢血与食物凝集，宿占于内，痹塞不通，故而疼痛。血为阴，故夜间尤痛。本案针对痛位不移、拒压、夜甚、舌暗四症，遵久痛入络之说而予逐瘀导滞，非无的放矢也。用小承气汤加桃仁、赤芍、郁金者，以瘀宿上腹也。若瘀在下腹，则用桃仁承气汤以治，以下腹为至阴也。
案四：十枣汤证
杨某，女，56岁，余乡人也。肝气素有郁结，常心下作痛，纳呆化迟，泛酸嘈杂，呕血便黑。市某院钡餐造影，诊断为胃溃疡。抗酸、解痉药坚持服用，症状时轻时重，终未休止。一医谓脾胃虚弱，无力运化，配服人参健脾丸，症状仍旧。前日心下又痛，较往尤剧，前医又视为肝气犯胃，投用芳香理气、舒肝止痛之品，疼痛依然。
观其面色晦暗，憔悴浮肿，目眶黑如烟熏，舌苔黄且厚腻，便疑痰饮为患。遂按迹寻踪，顺藤摸瓜，询知痛时脘腹上下攻窜，苦不堪言，惨号之声可达四邻。呕吐狼藉，吐后痛可暂缓。肠间水声沥沥，三日未得更衣。诊其腹。
心下手不可近。切其脉，沉滑有力。至此益信痰饮无疑，即《金匮要略》之留饮也。《医学正传》云：“自郁成积，自积成痰，痰火煎熬，血亦妄行，痰血相杂，妨碍升降，故胃脘疼痛，吞酸嗳气，嘈杂恶心。”所述与本案契合不二，故宜大张讨伐，攻逐饮邪，以缓其痛。以其三日不便，且无痛利反快之状，故不用《金匮》甘遂半夏汤而投十枣汤加味，拟：
甘遂6g大戟6g芫花6g川军10g黄柏6g白术15g大枣10枚一剂
病家持方买药，某院医师、药师均谓处方峻猛，误服凶危立见。病家疑虑难决，鉴于剧痛不止，苦于更无良法，勉强服之。一时许，腹痛益甚，居家惊慌失措，派人来询，余谓药病相争，岂能不痛，稍顷便停。又约半时，暴泻水便数行，疼痛果止。后拟小柴胡汤合二陈汤善后。
按：《金匮要略？痰饮咳嗽病脉证并治》云：“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。”今肝郁脾伤，痰饮遂成，留积心下，上逆造反，故见腹痛、呕吐等症象。
此案本于肝郁脾伤，标在留饮为患。急则治其标，故用遂、戟、芫峻剂攻下，川军、黄柏以去积热，白术、大枣甘温护胃，药少而力专也。
十枣汤加川军、黄柏、白术名小胃丹，系《丹溪心法》治热痰、湿痰之方。大凡峻烈之品，奏效多速，畏而不用，岂非因噎废食。投时固须方证相吻，慎之再慎也。
李映淮老师评语：小胃丹与大陷胸汤均属峻烈之剂，用时宜相互比较，细品二者之别。
案五：四逆散证
霍某，女，46岁。言称素有虚劳之疾，月余来心下、胸胁憋胀疼痛，饥不欲食，食后化迟，嗳逆频频，大便干秘，三四日始一行，腰脊酸困，头枕空痛，五心烦热，咽部作痒，咳嗽痰黄，口渴思饮。望其形体消瘦，舌红瘦无苔。触之心下拒压，脉象弦细略数。
肝气郁结，日久化火伤阴，阴伤则肝失所养，更致肝木横逆，胃失和降。故叶天士云：“郁则气滞，久必化热，热郁则津液耗而不流，升降之机失度。”盖脾胃者水谷之海，气血之源，肝木乘克则生津化血功能障碍，以致阴虚益甚。如是则成恶性循环，所谓阴虚型肝胃不和也。此时之治。若理气舒肝，必香燥伤阴，若专事滋阴，则更忌腻滞，清热复有苦寒败胃之嫌。是宜疏肝清热，濡津和胃，滋疏同进，则无单一用药之弊。拟四逆散加味：
柴胡15g白芍15g枳实10g甘草6g生地15g山药15g天花粉15g元参15g苏子15g三剂
二诊：心下、胸胁胀痛大减，肝郁已解。阴虚非一日而成，恢复亦需积铢累寸，缓缓而图，拟归芍地黄汤调之。
李映淮老师评语：滋阴舒肝，以一贯煎加减为佳。
案六：柴胡桂枝汤证
吕某，女，47岁，忻州建筑公司工人，1984年3月6日初诊。胃脘胀痛五年余，加重一周。痛时喜压，得矢痛减，饥饿则心下灼痛。多嗳逆，喜太息，咽中梗塞若有梅核。
乳房经常胀痛，触之微痛，无结节。口干，口苦，思冷，食冷则大便稀溏，腹内不适。今春复增肢节疼痛，屈伸不利，天冷则疼痛尤甚。舌质红，苔薄黄，脉象弦细略数。
观其脉症，知为肝胃不和，上热下寒，兼夹风邪侵袭经络。本欲投太阳、少阳合病之柴胡桂枝汤以治，因其有心中灼热、思冷、舌红、脉细等阴虚症状。故合陈修园得于海上之百合乌药汤。如是则珠联璧合，相映成辉。
柴胡12g黄芩10g半夏10g党参10g桂枝10g白芍10g甘草6g百合30g乌药10g生姜2片红枣5枚三剂
二诊：胃脘疼痛明显得减，骨节痛楚亦轻，心下仍感非气郁也。而予导气开郁，实乃缘木求鱼、深山采珠。余初学医时，读陈修园书，便对《万病回春》存有偏见，然此例非书之谬，乃医之误也。如此重急之证，仅此一剂，便痛止厥回，转危为安。陈修园谓：“儒者不能舍圣贤之书而求道，医者岂能外仲景之书以治疗。”由此益信。
腹痛属脾胃虚弱，寒邪直中者，理中汤、附子粳米汤同能胜任。二者之别：理中汤以下利为标，附子粳米汤以呕吐、四肢厥冷为的。
案九：真武汤证
王某。女，54岁，忻县蔚野人，1980年3月28日因脘痛剧烈而住院。经检查：体温36，2℃，脉搏72次／分，血压110／70mmHg，白细胞7600，mm3，肝脾不大，诊断为胃痉挛。用解痉、抗感染药物治疗三天，其效不显，要求会诊。
患者面色暗黄，全身水肿，下肢尤甚，口唇略青，舌质淡红，舌苔白腻。询知素有咳嗽气短病史，冬重夏轻年前十月感冒，咳嗽气短甚急，至今仍倚息不得平卧，痰涎稀薄呈沫。最苦者，新增气上撞心，疼痛欲死，一日数发，发时四末厥冷，冷汗淋漓，浑身战栗不已。五日中饮食不进，亦未大便，且眩晕，呕吐，小便不利。诊其腹，当脐动悸，胃脘拒压。切其脉，沉缓无力。
综观脉症，当属痰饮为患。盖肾为水脏，职司开合肾阳衰微，寒邪内盛，不能温化水液，致水饮上逆，故而气上撞心，呕吐眩晕，咳逆倚息不得平卧；水饮外溢肌肤，是以周身水肿，小便不利。且肾虚则冲脉不固，冲脉之为病，逆气里急也。治当温阳化气，利水降冲，拟真武汤加味治之：
附子10g茯苓30g 白术15g 白芍10g龙牡各30g半夏15g芡实15g生姜2片一剂
次日，腹痛止，冲逆不再，咳嗽气短大减，可平卧，食欲醒，精神明显好转，效不更方，原方再进二剂。
按：冲脉，奇经八脉之一，为肾脏之辅弼，以气化相通。其为病，逆气里急。肾虚则冲气不敛，夹饮上逆，故有奔豚见症。温肾阳以化水饮，降冲逆以缓里急，实为治疗要旨。依法试之，果然应手。
腹胀
厚朴生姜半夏甘草人参汤证
马某。男。43岁，农民。病结核性胸膜炎，服雷米封等抗结核药治疗。近一周腹胀呕吐，粒米不进。乡村某医不察证之虚实，不顾“呕多虽有阳明病，不可攻之”之训，认定通则不胀，胀则不通，予以攻下，然泻后腹胀如故。至此，本应接受教训，改弦易辙，另辟蹊径，反认为病重药轻，未泻彻底，又令顿服酚酞25片，憋胀益剧。不得已，乘马车进城就诊。患者面色萎黄，形容憔悴，舌质淡红，舌苔白腻，两手捧腹，口称憋胀欲裂，呕吐清水。
口干不欲饮，更不欲食。诊其腹，腹胀如鼓，无压痛，无移动性浊音。切其脉，细缓无力。
由脉症观之，此乃脾胃虚弱，运化无力，湿浊之气凝聚不散，痞塞升降之路，故而为胀为呕。从脉象细缓、喜手捧腹看，便知其胀属虚，而非实滞，故屡屡攻下。胀不惟不减反益甚也。治当补中健脾，消胀化湿。待脾运一复。
弥漫之浊气自然无存。拟：
厚朴15g生姜10片半夏10g炙草6g党参15g茯苓15g二剂
二诊：药后自觉气向下行，虽未解便而腹胀已轻，呕吐亦再未发生。继服三剂，腹胀全消，改拟六君子汤调之。
按：腹胀一证，当明虚实，分寒热，辨脏腑。虚胀者以脾弱中虚为多，伴有少食不化，子夜胀甚。便溏。脉弱等症状。故不可一见腹胀，便用枳、朴、硝、黄，诛伐无过，致气益虚、胀益甚也。
腹痛
案一：芍药甘草汤证
韩某，女，12岁，南关小学学生。《素问？上古天真论》云：“女子二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下。”今不满二七，业已潮汛，且量多期延。初因害羞不愿就医，后失血甚多，出现神疲眩晕，心悸短气，难以上学，始来就诊。化验检查，血红蛋白60g／L，红细胞170万，mm3。余用滋阴补肾法以治，诸症减轻。因血红蛋白未达正常，继续服药调理。近三日，过午腹痛，时轻时甚，用手按压，痛可得缓，夜寐后疼痛渐止。上午则一无所苦，饮食、二便亦正常。舌淡红，苔薄白。脉弦细略数。
观其脉症，知崩漏日久，阴血大损，脉络失养而作痛也。何以午前不痛、午后痛？以午前属阳，阳气为用，尚可帅血运行，是以不痛；午后属阴，阴血为用，血运不畅，故而痛也。治当补血通痹，缓急止痛。拟：
白芍15g炙甘草15g二剂
二诊：疼痛再未发作。遂继续滋肾补血予以调理。
按：芍药甘草汤为《伤寒论》治腿脚挛急疼痛之方。
方中芍药敛阴和肝，逐血痹，畅血行。甘草补中和中，以滋血源，故对阴血亏虚之挛急疼痛，不论其在何部位。均可用之。二药用量相等，否则效果较差。
案二：桂枝加芍药汤证
黄某，女，64岁。腹满时痛四年余，久治不愈。今春在省城某医院就诊，经肠镜检查诊为溃疡性结肠炎、肠息肉。病理检查息肉有恶化之兆，行手术切除。术后满痛依然，多发生于夜间，痛时喜按，或蜷卧亦可得减。胃纳不香，口不干、不苦，不思饮，不泛酸，微嗳逆。大便一二日～行，鸭溏不畅。望其面色萎黄少华，鼻头微青。形体消瘦，舌润微暗，苔白腻。腹诊：腹皮薄弱，腹肌挛急，关元穴处压痛明显。脉来沉弦细弱。
证属脾胃虚弱，寒凝血滞。治当温经化瘀，缓急止痛。
拟桂枝加芍药汤加昧：
桂枝10g白芍20g炙草10g莪术10g三棱10g生姜10片红枣12枚三剂
每日一剂，且须重视饮食治疗。
二诊：疼痛明显减轻，口中和，多唾涎，此虚寒证也。
《沈氏尊生书》 “凡痛必温散，切不可补气，以气旺不通，则反甚之”，系指寒实疼痛而言，虚寒疼痛者，舍温补何以为治？拟原方加吴萸10g，黄芪15g，三剂。
三诊：疼痛止，胃纳增，大便一日一行，仍溏不畅。
嘱守方续服七剂，隔日一剂。
四诊：疼痛再未发作，精神大好，纳化一如病前，大便已成形。舌淡红，苔薄白微腻，脉弦细。改服参苓白术散善后。
案三：桂枝加桂汤证
王某，男，52岁，地区铁合金厂工人。病奔豚已四年，间隔时间短则七八天，长则两三月。发作时有物自小腹而上，撞击心下。疼痛急迫，连宵累日，粒米不进，时或眩晕，呕吐清水。多由感寒触冷诱发，作毕，饮食、二便尚皆正常。此次又病五日矣，由其徒郝某陪同就诊。患者体质尚可，面红发热，头汗津津，小便清长，大便溏薄。舌淡红润，舌苔薄白，脉象沉弦。腹诊心下、当脐悸动筑筑。
谓初按痛甚，继按则舒，故疼痛甚时，需人按压，不可或缺，疼痛不著时则佩戴自制铁卡（状若腰带。中心突出如拳，正对脐眼），以代手按。
观其脉症，知属寒性奔豚，非奔豚汤所能奏效也。奔豚者，肾之病也，肾虚为本，中寒乃诱因也。拟桂枝加桂汤：
桂枝15g白芍10g炙草6g生姜10片红枣5枚三剂
二诊：奔豚止。嘱服金匮肾气丸一月，以防复发。
案四：理中汤证
余在高城医院供职时，邻居张某，男，35岁，素有脾家虚寒之疾，饮食多进或饭菜稍凉，便脘腹胀痛，肠鸣便溏。某医院诊为慢性胃肠炎，常服胃舒平、小苏打、颠茄等抗酸解痉药。1970年农历六月，夏收忙碌之际，彼拂晓下田，冒露感寒，归来腹痛如绞，剧烈难忍，该村合作医疗所注射阿托品，不得缓解。就诊时难以安坐，两手捧腹。
蹲于地上。望其面色苍白，鼻头微青，舌淡红润，苔白滑润。切得脉象沉紧。诊其腹，满腹拒压，手不可近。
此寒邪直中太阴，脾家虚寒证也。《素问？举痛论》云：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急，引故痛。”正此证之病因、病机也。因剧痛难忍，煎药已待不及，遂以开水溶化理中丸一粒服之，杯犹在手，疼痛已止。张笑逐颜开，惊呼神药。其后，阖家有病，皆就诊于余。
案五：小柴胡汤证
梁某。70岁，唐林村人。急性胆囊炎化脓穿孔，因年迈体衰，刚上手术床便休克，改保守治疗，症状缓解后出院。之后，腹痛反复发作。第三次住院，体温上午37℃，下午39，5℃，白细胞18000／mm3。予消炎、支持以治，并服某医生小柴胡汤（去人参）三剂，腹痛不止，发热不退，请余会诊。
患者脘腹疼痛，右上腹尤甚，腹肌挛急，手不可近，寒热往来，不欲饮食，恶心呕吐，三日未便，口不苦，不渴，舌淡红润，脉弦数无力。
观其脉症。属小柴胡汤证无疑，何以服之不效？从口不苦、不渴、舌淡红润来看，知其里热不盛，且仲圣有腹痛去黄芩加白芍之教，今何不师之？拟：
柴胡12g 白芍15g党参10g半夏12g甘草6g生姜10片红枣5枚
一剂寒热解。疼痛止，谷道通，饮食进。续服二剂遂出院，后再未疼痛。较前方仅少一味黄芩，多白芍、党参二药，却疗效迥异。经方组织结构之严谨，由此可见一斑。
案六：四逆汤证
李某，女，52岁，高城村人。褐衣蔬食，家境不裕，体弱劳多，故常病焉。近又腹痛、呕吐五日，经用西药治疗不效，当日午后邀余出诊。患者裸卧于炕，被半遮，言热甚，五日未曾更衣。初疑阳明病胃家实，欲拟承气汤下之。细察之，非也。患者面色萎黄无华，形容憔悴少神，舌淡润滑无苔，而非面赤唇焦，舌燥苔黄；闻其声音低微，气息细弱，而非声高息粗；询知满腹疼痛，走窜不定，而非固定于脐周；痛剧时头汗淋漓，手足冷至肘膝，而非手足溅然汗出，热深厥深；脉象沉迟而弱，而非沉迟而滑；呕吐狼藉，口不苦，亦不渴。按迹循踪，皆非阳明之状。
《灵枢？五邪》云：“阳气不出，阴气有余，则寒中肠鸣腹痛。”患者本非松柏坚固之体，显无抗寒傲霜之力，寒邪直中，故而呕吐腹痛；阴乘阳位，格阳于外，故见假热之象。急宜温中回阳，降逆散寒，使春回大地，冰消冻解。
若从阳治，投以寒凉，势必雪上加霜，形成变证、坏证。
拟四逆汤加味：
附子10g干
