三十年临证经验集-第15章
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10g补骨脂10g枸杞子15g
遣人配药已下午四时，是夜服一帖。次日清早，余复前往
诊察，患者及其妻笑逐颜开，置谢不止。谓昨晚药后幸得一宿
安卧，气不喘，心不慌，胸也不闷。服药三帖，呼吸平匀，精神
渐振，仍回乡休养。返乡后房颤屡发，又数次住院，惜终未得
救，然喘促一症始终未见复发。
心衰愈后呃逆
退休干部王某，祖籍山东，形躯魁梧，性格爽朗。中年得
高血压病，逐渐发展为高血压性心脏病。血压常在190～
210／120～130mmHg之间。严重时舒张压可高达140mmHg。
二十年间屡现高血压危象，必经医院抢救始能脱险。久而久
之，渐渐形成冠心病。年至五十上下，继发心力衰竭，每年须
住院数次，始可苟延残喘。平素人参不离于口，一年内须服用
生晒参500g以上。至三年前来余处服用中药。当时见症：自
感头晕头痛，时作时止，心悸慌乱，胸闷气促，甚则略见喘息，
全身乏力，精神萎顿，动辄汗出，夜梦频仍。腰脊酸软，胃纳不
馨，但二便正常。脉大按之软，舌淡白无血色，略胖，苔薄净。
据脉证而论，此证为气血亏损，心肾不交。头脑常痛而不甚，
且时作时止者，是虚晕虚痛，气血失充，清阳不展之象也。全
身乏力，动辄汗出，是气虚卫阳不固，以致津液外泄。精神萎
顿，腰脊酸软，为先天受损，肾将惫矣。心悸慌乱，胸闷气促，
乃血不养心，兼有心气不足之疾。心肾两脏为水火之脏，在生
理情况下，心火下降于肾，肾水』二达于心，则水火既济而循环
不息。今则两脏俱损，水升无力，火降不及，则火水未济，而成
天地痞塞之象。恰如《周易》火下水上，卦成既济，水下火上则
成未济之意相类。是以心火郁于上而胸闷心悸，肾水乏于下
而腰脊酸软也。参酌脉象舌色，皆无：二致。治之之法，当两调
气血，兼益心肾而交媾水火。药用：
党参、黄芪、白术、茯苓神、甘草、熟地、淮牛膝、杞子、麦门
冬、五味子、当归、枣仁、姜枣之属，服数剂即见效验，诸证明显
好转。续服数十剂后，症状缓解，停药不服。越年余，自觉一
向安好，时已孟冬，一日夜间忽发呃逆。呃声频繁，昼夜不辍。
因交通不便，至第三日下午始来余处就诊，诊得两手脉大而稍
软。依然是元气不充体质，稍感寒邪则膈膜痉挛，致呃逆连声
而作。拟旋覆代赭汤合丁香柿蒂汤，益气温中，降逆止呃。方
为：
旋覆花9g代赭石30g党参24g甘草3g姜半夏9g
柿蒂9g丁香3g生姜二片 大枣七枚
上方服三帖未知，其妻来告症情依然。余推敲此症诊断
无误，用药恰当，当是患者元气素弱，尚不足以运药势、制病
邪，应继续服药。于是宗原方，去丁香恐其太热，柿蒂用15g，
又三帖，呃逆即除，隔年相见，知未复发。
胃痛慎用辛香温燥
余昔年读清代贤宿之书，每见胃痛慎用香燥之戒，初未介
意，实亦未识真蒂所在。及至临证渐多，阅历稍广，方知深契
病机，必自实践经验中来。如《程杏轩医案续录》治“秀翘兄肝
气犯胃作痛案”云：“肝为将军之官，脏刚性急。医投辛香温
燥，希图止痛，肝阴被劫，怒木益横，冲胃为呕，此肝为受病之
源，胃为传病之所，医多药杂，胃气益伤。”吴达《医学求是》亦
曰：“世之称肝气胃气痛者，每用香燥破气之药，以为平肝，初
服亦觉有效，久则病变莫名。”叶天士为轩岐一代天骄，倡养胃
阴，与香燥治胃更不相合，其《临证指南》卷八“胃脘痛”门范氏
案后邵评曰：“阳明乃十二经脉之长，其作痛之因甚多。盖胃
者，汇也。乃冲繁要道，为患最易。虚邪、实邪之乘机窃发，其
问消长不一，习俗辛香温燥之治，断不容一例而漫施。”程杏
轩、吴达、叶天士均为清代名医，于胃痛不宜辛香温燥之论，众
口一词，其间必有原因。
辛香温燥之品，其弊有三：一者香燥之品，秉质刚燥而性
多温热，最易损伤肝阴胃津。二者香燥药之功用，类多行气宽
胀、化滞止痛，多用久用有伐胃伤中之过。三者香燥之品多兼
辛散升扬，不合胃气以下行为顺之生理特点。
因此，凡胃气虚弱，或胃阴不足，或肝肾阴亏者，皆不宜辛
香温燥之品。下文再就胃腑之主要生理特征加以探讨：
其一：胃为阳土，喜润而恶燥。人身之脾脏胃腑，皆属于
土，然有阴阳之别，刚柔之分，秉性有燥湿之殊，喜好有润燥之
异。盖脾为阴土而性柔多湿，故喜刚燥。胃为阳土而性刚多
燥，故喜柔润。《临证指南》云：“胃属戊土脾属己土。戊阳己
阴，阴阳之性有别也。”又曰：“太阴湿土，得阳始运；阳明阳土，
得阴自安。以脾喜刚燥，胃喜柔润也。”
胃为人体五脏六腑之海，主一身之津液。津液亦阴液也，
易亏而难盈，故居常胃津不足者恒多，因而胃腑具喜润恶燥之
特点。倘投以辛香温燥，是反其道而行之矣，能无伤津劫液而
徒增病势乎！
此外，脾胃虽相为表里而性各不同，治法亦当有别。治脾
宜温燥健运，而治胃宜甘凉濡润。《临证指南》叹惜世人以治
脾温燥之药以治胃病，致使胃津更伤，而病反不治。故知辛香
温燥之药可施于脾湿之证而不宜于胃燥之病，误投之有伤津
劫液之弊。
其二：脾宜升则健，胃宜降则和。人身气机之升降运动，
乃生命活动过程中之重要环节，故《内经》慎重而言之曰：“出
入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”于五脏六腑之气机升
降运动中，脾升胃降为其他脏腑气机升降之枢纽，统领诸气之
升降。而胃气主降，以下行为顺。如胃气上逆不仅变生胃腑
诸病，如为胀满、为呕吐、为反胃、为疼痛等等，且能导致气机
升降紊乱，如涉及他脏，则可变生诸病。故保持胃气之正常通
降，为维护健康之重要一着。胃气当如何通降？《临证指南》
详释曰：“所谓胃宜降则和者，非用辛开苦降，亦非苦寒下夺以
损胃气。不过甘平或甘凉濡润以养胃阴，则津液来复，使之通
降而已矣。”辛香温燥之品，多兼升扬上达之性，投剂不当，易
致胃气逆上。故华岫云于《临证指南》“脾胃”门亦指出：“若脾
阳不亏，胃有燥火，则当遵叶氏养胃阴之法。观其立论云：纳
食主胃，运化主脾。脾宜升则健，胃宜降则和。”现今生活水平
大有提高，饮食多膏粱厚味，加之醇酒醪醴、烟云吞吐，胃中津
气更易伤残而燥火易炽，若再误投温燥，何啻火上添油！因而
胃气通降不足、易致上逆者切宜慎用香燥之品。
其三：土受木制。在五脏六腑生克制化规律中，脾胃属
土，肝胆属木。正常生理状态下，木能疏土，以助脾胃消导运
化。如若木气亢盛，木横克土则生脾胃之病，《笔花医镜》曰：
“胃属中土”，“其性与脾同，而畏木侮”。《馤塘医话》之论则更
为具体：“夫脾胃为后天根本，人皆藉以生养，岂能为他经作
崇，其病皆肝为之耳。肝为五脏之长而属木，一有病，则生克
脾胃之土，脾胃受克无所生施，而诸经之病蜂起矣。”胃脘痛则
为木克土症中之主要病证．既是肝邪犯胃而致病，则治疗之时
务必虑及肝胆之特性，投剂方能不悖而收良效。如“肝为刚
脏，体阴而用阳”“肝胆内寄相火”，“肝为风木之脏，风性轻扬，
善行而数变。”据此则用药宜柔勿刚，宜散勿壅，宜凉勿热，而
辛香温燥之品不可轻用。
然就临床实际情况而论，香燥行气之品并非全属禁忌。
凡有气机郁结壅滞而致痞胀疼痛之证，又非行气开郁无以为
功。关键在于用之得宜及适量与否。对此，张山雷《籀簃医
话》之论则较为中肯：“心胃痛等症，无一非肝络不疏，气机横
逆为患，而其源皆本于肝肾之阴亏。”“人每用香燥药，初服小
效，久则致虚，以其耗竭肝阴也。”“然当病剧之时，气行紊乱，
非有气分之药以疏通之、整理之，则亦无应手之效，香燥药物
颇有奇功。但多用燥药则阴液愈伤，不时频发，后难为继。”
吴达于《医学求是》中述其治木邪犯土证之经验，可资借
鉴：“水寒土湿，木郁不达，风木冲击而贼脾土，则痛于脐下；胃
气上逆，浊阴不降，相火虚飘而贼胃土，则痛于脐上。痛于下，
则温其水、补其脾、达其肝木而东升；痛于上，则清其风、和其
胃、敛其胆木而西降；不用香燥而痛自愈。”
其四：西医内科之胃炎、胃窦炎、消化道溃疡病等，皆以胃
脘痛胀为主要自觉症状，而局部病灶经久不愈者，每易增生、
糜烂、肠化生等，甚至产生恶变。此乃西医胜于中医之处，其
各种理化检查，尤为中医所望尘莫及。然胃病历久可致局部
糜烂，中医亦有是说。清代喻嘉言于《寓意草》“直推岵翁公祖
病后再误贻患”案中，详述“胃风”有五证，其中第五条“一日脉
风成为病．言胃中之风酝酿既久，则荣气腐而不清，肌肉之间
渐至溃烂，以胃主肌肉也。”虽所述疮疡皆在体表，其实胃中病
灶亦必糜烂，只是当时缺乏现代西医之检查手段耳。
胃中局灶糜烂、增生，用药不当，轻则增病，重则出血如
涌，而危象迭生。余曾见数例，胃脘痛糜烂增生而误用治脾经
寒湿之药，如木香、砂仁、陈皮、半夏、苍术、吴茱萸、茴香、良
姜、生姜等辛燥之味，以及参芪白术之类温燥健脾之品，竟至
呕血不止而不得不求助于手术者。胃病而有糜烂、增生之病
例，临床实不鲜见，不少患者未经检查，仅以胃脘痛而来求治
者，更宜详审，务必辨明病证而后施治，而于辛香温燥之药宜
加慎焉。胃痛一症病因较多，有外感寒邪、过食生冷、饮食停
滞、肝气犯胃、肝胃郁热、脾胃虚寒、胃阴不足、瘀血停滞等等。
上述胃阴不足及木横犯土之证，特其中之一端而已。故临证
之际仍宜辨证论治，切奠囿于成见而自捆手足。然鉴于胃腑
主一身津液之特殊功能，以及“为万病之贼”之肝木连同胆气，
时时制约中土，则本文所述者，又为胃痛门中最为普遍而习见
之证，故不揣浅陋而绕慎用辛香温燥之说，以供读者参考。
益气健脾愈胃疡
消化道溃疡（胃溃疡、十二指肠溃疡），中医学中归属“胃
脘痛”症。与慢性胃炎虽同属胃腑疾患，而病机、脉证均有差
异。
本病最主要之症状为胃脘（上腹部）疼痛，古籍常云：“胃
脘当心而痛”其疼痛部位多在胃脘之近中心，正在心脏偏右之
内下方，故古代医家亦常误称为“心痛”。此外，本病尚有如下
特点：
疼痛长期、持续，发作呈周期性；疼痛发作时常有烧灼感，
或钝痛，或似饥饿；疼痛具有节律性：胃溃疡疼痛多发于餐后
半小时，经1～2小时可自行缓解。十二指肠溃疡疼痛多发
于餐后2～3小时，常须持续至进食而止；消化道溃疡患者多
得食痛减，得按痛止。
脘痛发作有时，具周期与节律特性，此谓之“信”。“胃属
土而主信”，故凡信守季节、气候、年月、日期、时刻等而发病
者，每多与中土脾胃有关。脘痛本是脾胃之病，当从脾胃而
治。本病痛发之时得食则痛减，得按则痛舒，为中土虚衰特
征。如林佩琴《类证治裁》云：“凡痛有虚实，按之痛止者为虚，
按之痛反甚者为实。”本病之脉象多见虚细或缓弱，舌质多淡
或淡胖，苔多薄白。故本病之治法当遵“虚则补之”、“劳则温
之”之旨，以健脾益气、温养中土为主。稍兼宽中降逆、行气止
痛以治其标。本病于临证之际虽非同一类型，但以脾胃气虚
为多见，故余选用六君子汤随证增损以治本病中属于上述证
候者。
方中以四君子汤益气培土以治其本，夏陈降逆和中，诸药
作用恰与本病见症相合，故投之多见效机。本方如痛时喜温
熨及热饮者，则虚中夹有寒象，宜加姜枣同煎，以加强和中温
运。关于生姜，其味辛辣，其性宣散，用治此证则散寒有余，温
养不足，最适宜者莫如煨姜，惜需自制，恐非一般病者所能为。
消化道溃疡所见脘痛，既有溃疡，多带炎症。患者脉象中
常兼微弦或略弦强，舌边偏红．则为肝木犯胃、肝胃郁热之象，
方中宜兼清热，今时多用蒲公英、金钱草或四季青，确有良效。
明代孙一奎之《生生子医案》中每加黄柏一味。余思此味确具
至理，人身相火发自命门，寄于肝胆，泻其相火，则肝胆之热易
清，热清则肝木舒而中土不受克制，则脾胃安和，健运自如，溃
疡愈合，疼痛匿迹矣。
余以此方治消化道溃疡，似觉较小建中汤更能应手。小
建中汤宜于中虚而肝木不旺，胃酸不多之人。而今之患者每
多肝木偏亢，泛酸频频。不宜于白芍酸敛，桂枝温热以及饴糖
之作酸也。
附治验病例一一则。
干部陶某，年过四旬。因胃小弯溃疡，于1969年手术切
除，而后十二指肠及小弯部又有新生病灶，且发作渐频，痛势
渐增，于1976年10月6日来诊。
自诉胃脘疼痛，发作有时，上午9～10时，下午2～4时
必发。初则隐痛绵绵，逐渐加剧而为大痛，但仍能忍受。且痛
时得食则减，得暖则舒。平素嗳气频作，不嗳则脘中胀闷。大
便不实，日行二、三次。脉弦而缓，苔薄白微腻，舌尖带红。此
系中土亏损，土虚木旺，乃肝脾不和之证。然则侧重脾弱，脾
虚失运，兼有气滞痰停，湿浊内困，因当时见证嗳气为甚，先用
和中降逆法，以旋覆代赭汤进服五帖，嗳气除，脘痛亦减。原
方加砂仁、白芍、玉竹，又服十帖，脘痛又减。但腹中气胀不
消，大便未实。脉则弦而带滑，右关较细。迳与归芍六君汤加
味，培土抑木。方为：
党参9g 焦白术9g 茯苓9g 炙甘草4．5g 姜半夏
4．5g陈皮4．5g砂仁2g 当归6g炒白芍9g黄芪
15g炒黄柏4．5g
此方间断服用106帖，依病者要求，药味药量均未变动。
药后脘痛消失，大便正常，诸症俱解。以后仅过于劳累或熬夜
后，脘中略有不适而已。患者性好杜康，病剧时勉力克制，戒
酒不饮。今觉病愈，复饮如初，日无虚夕。十三年后随访，病
未复作。
橘皮竹茹消胃炎
慢性胃炎（包括浅表性胃炎、萎缩性胃炎、肥厚性胃炎、糜
烂性胃炎、胃窦炎等。）为西医学病名，中医学无有相对应之疾
病名称。且本病缺乏特异性症状，甚至不少患者竟毫无症状
可见。中医治病，不如西医须经理化检验，中医每以症状体征
为其主要依据，故无症状患者易被忽略。部分病人出现消化
不良症状，可见中皖饱胀、嗳气等症，稍重者则有食欲减退，伴
呕吐之患者，余所见不多，但泛恶者亦常有之。
余临证所见之慢性胃炎患者中，最多气阴两虚而兼肝胃
郁热证候，故其舌体较薄较小，舌色淡红中略偏于红，苔则薄
白稍干。脉象细小，或弦细，或细涩，偶可见细而带数者。
本病辨证略如上述，而其治法宜两调气阴，兼和肝胃。余
抉择诸方，选用严用和之“橘皮竹茹汤”，随证加减，常常得心
应手。
古方“橘皮竹茹汤”传有两方：一见于仲景
