三十年临证经验集-第2章
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1999年10月13日
述 作 类
临证须辨疑似
治病首重识证，此为历代医家一致共识，如《临证指南》
曰：“医道在乎识证、立法、用方，此为三大关键”，“然三者之
中，识证尤为紧要”。而识征之关键在于辨证，何谓辨证？所
谓证，即是疾病发生发展过程中反映疾病某阶段本质之一种
概念。辨证是在全面搜集四诊素材基础上，运用四诊、八纲、
脏腑、病因、病机等基础理论，进行分析、推理，综合判断，从而
得出相对合理之证候诊断。然由于病者之体质、宿疾、病情轻
重、精神情志、服药机变、失治误治以及生活之环境、气候、地
域之类因素影响，常可导致证情错综复杂，出现近似、类似或
假似等疑似之证，混淆视听，致使医者一时难以确诊，其至真
假难辨，稍一疏漏，即堕五里雾中。如阴盛之极，格阳于外，反
见面红目赤、唇破舌裂、扬手掷足、语言错妄，一派火热之象，
初看似属阳汪，实则内真寒而外现假热；阳热之极，格阴而见
四肢发厥，热深厥亦深，僵卧如尸、不饮不食、口鼻无气、手足
逆冷，一派阴寒之象，初看似属阴证，实则内真热而外现假寒。
又如癌症患者，证实脉亦实，常见肢体懈惰、眩晕眼花、纳呆神
疲，似乎虚证；而劳伤中气之人，反见脘腹胀满，食则不舒、气
机壅滞、大便欠利，却似实证。以上仅略举数例，而临证之
际，疑似之证未可胜道。故李士材喟然感叹曰：“诸凡疑似之
症，不可更仆数。”而林珮琴于《类证治裁》自序中亦曰：“司命
之难也在识证，识证之难也在辨证，”“且于一症，错综疑似。”
因而抉别真伪、辨析疑似又为辨证不可缺之重大环节。
因为用以辨证之主要依据是四诊所得各种素材，所以辨
析疑似也须从深入细致地分析、比较此类素材入手。以笔者
之粗浅体会，其中似可侧重于主症、脉象及舌象之辨析。
一辨主症特点，推求同中之异。辨证方法是应用中医之
基础理论，对望闻问切四诊素材加以分析筛选、分类排比，然
后归纳综合，从认定主症开始。能否正确选择与识别主症，即
是能否正确辨证之重要标志。如果主症选择失误，常可导致
错误之证候诊断。
为防止主症辨识时可能出现之疏漏谬误，须对初步认定
的主症特点，深人辨析，理出证候初步轮廓，然后从尚未纳入
主症范围之四诊素材中寻求对主症初步印象之支持。同时，
要特别重视与主症初步印象不相符合或甚至截然相反之四诊
素材，务必仔细分析其形成之病因、病机及诊断意义，取得合
理解释，则相应不悖。如与初步印象不相协调，或别出机杼，
则应引起重视，认真推敲，去伪存真。若不能排除为假象，当
扩展思路，重新进行全面分析和认识。
乙亥（1995年）春夏之交，余诊一男子，年方半百开外。
自诉初得病时，时值仲夏，已是单衣时节，患者身穿绒装，犹自
畏寒不止，测量体温并不升高，及至盛夏，此症始消。此后频
年以来寒热常作，但体温并不甚高，每在37．2～38．5℃之间。
往昔感冒发热，一药便愈，今则屡药不效，不得已须静滴葡萄
糖液始能退热。但热退后自觉骨中蒸热仍存，终日有昏沉之
感。入夜必盗汗见于胸背。咳嗽发于夜半，白昼则较稀。咳
嗽特点为喉中作痒梗痛则咳，痒甚每致呛急，可见痰中带血，
并曾两次大口吐出暗紫色血液。一年内曾作两次胸透，除“肺
门纹理增深”而外，悉属正常。诊断之初步意见为“老慢支？
发热待查”。断续服药两年末见效机。余诊见脉小弦，舌质淡
红，苔薄白，余症一如前述？于是分析证候：其患者主症中发
热、咳嗽二症似属外感，却无畏寒、流涕、咽痛、恶风等外感症
状，显非外感可知。发热特点为体温不高，但反复发作，用解
表退热药及抗生素效果不佳。此等发热不具外感及阳性炎症
发热特征，却呈慢性久病特点。热退后有骨蒸现象，此热当虑
为阴虚潮热。咳嗽夜甚昼轻，于咳无痰，喉中作痒则咳，为肺
阴亏损、木火刑金。加上盗汗、咯血，已具肺痨四大主证（咳
嗽、咯血、潮热、盗汗）。脉象舌苔亦与此推断相应不悖，故此
病首当考虑为肺痨病，阴亏火旺证。两度胸透未见病灶，可能
与机器性能有关，改摄胸片，明确显示右上肺结核。给予对证
治疗，病渐向愈。
对于症状不典型，难以分析代表疾病本质之主症者，当从
其病史、体质、发病之气候、环境、服药机变等相关因素，加以
分析推理，透过现象，把握本质。
1975年6月底治一刘姓女青年，忽发寒热，其时月经适
行，又因天气较热而误食冰砖，以致经汛立止。自此寒热不
退，左胁疼痛，肌灼无汗。经西医反复检查，均无明确诊断。
日服西药退热片三次，则热不至，或虽有而不甚。一日停药，
则必热逾39℃。如是二十余日，终不得解。邀余为之诊治。
诊其脉仅略见弦，舌苔无明显异常。余思之再三，深感棘手。
此证似伤寒热入血室而实非：左胁疼痛虽似《伤寒论》第143
条“胸胁下满”一证，患者却无“结胸谵语”情状，且该条当“脉
迟、身凉，”“经水适来”而未必断。又“经水适断”虽似《伤寒
论》第144条，而患者之寒热又非“发作有时”“而故使如疟
状。”抑且时值仲夏，未见感寒因由，故患者之寒热未必由于伤
寒。试以通经活血之方加鲜藿佩投石问路，二剂热减至仅有
几分。然左胁之痛加甚，显然胁痛非因血结，发热不由血滞。
试投小柴胡汤及银花、连翘、郁金、板蓝根、生甘草、生谷芽等
清解之品，发热如故。先后治之旬日不见功。余于是作如下
思维：其一，发病时当暑月又无感寒见证是温邪，而非寒邪，患
者仅感发热而无其他症状，可以推测病尚在表。经行误食冰
砖，邪机冰伏于少阳三焦，与伤寒热入血室证病因虽异而邪阻
少阳枢机则一。其二，服西药退热片或中药藿香、佩兰，寒热
可退，知其邪陷不深，仅在少阳枢机之地，故投以表药，尚可开
腠泄热，但终因病不在表而治之无功。其三，患者脉见弦数，
弦为少阳正脉，数则为热。弦数之脉于此处当主热郁少阳。
其四，伤寒热入血室可用小柴胡汤加生地、丹皮、桃仁、丹参等
治疗，而温病热伏少阳当用蒿芩清胆之法。但患者发热日久，
必伤阴津，亦宜顾及。于是在所服方中选取一方加青蒿：（金
银花9g连翘9g青蒿9g地骨皮15g天花粉15g郁金
9g板蓝根15g生甘草3g生谷芽12g）仅服三帖，热竟退
净，左胁之痛亦除，自此痊安。
二辨特异脉象，诊察体内信息。脉象为机体自动反映生
理、病理信息之窗口，为正确辨证提供依据，于辨析疑似证中
功有独擅。在脉证相符情况下，脉象能反映患者疾病之内在
本质、属性、病变部位以及五脏六腑与病变之相互关系，甚至
可以审察疾病之预后或转归。故而《内经》曰：“微妙在脉，不
可不察。”关于辨脉之意义与方法，李士材于《医宗必读》中
曰：“大抵症既不足凭，当参之脉理。脉又不足凭，当取之沉
候。彼假症之发现，皆在表也，故浮取脉而脉亦假焉。真症之
隐伏，皆在里也，故沉候脉而脉可辨耳。辨脉已真，犹未敢恃，
更察禀之厚薄，症之久新，医之误否。夫然后济以汤丸，可以
十全。”八纲辨证中除阴阳为总纲，表里定病位外，惟虚实示疾
病之实质，寒热标病变之属性。景岳于《全书》中曰：“虚实之
要莫逃乎脉”，而寒热真假“察此之法，当专以脉之虚实强弱为
主”。可见脉法在四诊之中并非虚设，临证之际辨伪析疑，当
有重要参考价值。
近代太仓名医王雨三先生善于运用脉法辨治疾病，如其
于痰饮水气病必见沉弦脉始作饮邪治疗：左脉沉弦为水蓄膀
胱，用五苓散；右脉沉弦为水在胃肠，用控涎丹。又如清阳下
陷或阴火上僭之病，寸强尺弱者宜降宜潜；尺强寸弱者宜升宜
提。又如左三部细弱为真阴亏损，更兼右尺细弱始为元阳不
足。余曾诊一老妪，患有胆囊炎宿疾，屡药不效，除胆区疼痛
外，兼感神疲乏力、腰膝酸软，来询治法。余诊其脉左三部沉
细乏力，右尺亦然。显见真阳不足，与其自觉腰酸乏力之病机
亦相一致。此时胆痛适值缓解，宗《内经》“急则治标，缓则治
本”之旨，余断然据脉疏方，投金匮肾气丸，药后大效。续治数
月，原方未动，不仅精神渐振，体质改善，且胆囊炎竟亦消失。
患者之胆囊既有炎症，治疗却用桂附热药，此则为辨证论治真
谛所在，有是证，必用是药也。
再举腰痛一例以为证。某局副局长之尊阃，年逾半百，家
务繁忙。偶患腰痛，谓是操劳过度所致，然来势甚猛，几致不
能操作家务矣。服药半月不效始邀余诊之。余察其痛处，不
见红肿青紫等外症，按之痛亦不甚，而转侧及俯仰之间，则自
觉疼痛剧烈。诊其脉两尺特弱，而气口独强。余虑其年高之
尺弱，肾将惫矣，而遗其气口独大之脉。给予胡庆余堂之腰痛
片内服，作肾虚腰痛治疗，并于局部及腰腿经络相关之处针刺
之，三次不应。余细细推究症情脉象，忆前人曰：人迎独大为
伤风，气口独大为伤食。询之，确于病前有伤食史，嗳腐吞酸、
大便酸臭之症尚未全消。因思肾气之弱为体质使然，原非一
日而致，其腰痛当不因于此。食伤胃脘，土气敦阜。胃为十二
经之海，其气与诸经之气相出入，胃气壅遏于少阴通途，不由
腰痛不作也。加投保和丸，与腰痛片同服，不再行针，不数日
腰痛若失，后亦未发。此证余始治时为错辨病源，误将胃实认
作肾虚。一经纠正，则其效立见。临证之间，凡遇显然而独特
之脉象，宜加注意，切莫随意放过，当合四诊，详加推求，常能
得到意外收获。
又如曾诊一八旬老妪，夙患消渴，尿频已司空见惯。忽一
日发热，屡问其症，皆曰无之，医作外感治不效，投予清解亦不
应，治之旬日不为功。诊其脉左手沉数有力，脉书曰：浮以候
心肺，沉以候肝肾。今左手沉数，而不见肝肾阴血病象，当属
膀胱水腑湿热，送验小便，示为尿路感染，服诺氟沙星一药而
安。由此可见，脉学神秘主义固非，脉学虚无主义亦非，两者
皆不足取。当以实事求是之科学态度，对待数千百年为炎黄
子孙之健康屡建功勋之脉学国宝。
三辨舌质舌苔，探测疾病真情。西吴杨云峰于《临证验舌
法》一书中尝曰：“即凡内外杂症，亦无一不呈其形、著其色于
其舌。是以验舌一法，临症者不可不讲也。”又云：“于是临症
之下，于舌必看其形、审其色，合诸脉症，而有心得其秘焉。据
舌以分虚实，而虚实不爽焉；据舌以分阴阳，而阴阳不谬焉；据
舌以分脏腑、配主方，而脏腑不差、主方不误焉。危急疑难之
顷，往往症无可参，脉无可按，而惟以舌为凭。妇女幼稚之病，
往往闻之无息，问之无声，而惟有舌可验。是以阴阳虚实，见
之悉得其真；补泻寒暄，投之辄神其应。”杨氏斯语，已充分阐
明舌诊之重要临床意义，可见舌诊为辨证之际，尤其辨析疑似
之时，不可或缺之重要手段。舌质舌苔直接反映人身气血津
液之盛衰及邪气之浅深进退，因而舌鉴实为观察人体黑箱内
病变之镜子。于证情疑似难辨之时。从舌诊常可获得可靠证
据。
如余曾治某单位周书记，暑月患发热，体温持续于
37．3～38℃之间，自觉倦怠乏力、纳差神疲，略恶寒，无汗出。
医家断为“感冒”，服中西药旬日未应，前来余处就诊。诊知病
属外感无误，但脉无异常，而舌苔薄黄微腻，当为感受湿浊，不
见头重如裹，胸闷不畅等湿邪上受见症，是感邪较轻而然。于
其原服之辛平解表方中，加入鲜藿佩，服两帖即解。又曾治一
慢性浅表性胃炎患者，中脘饱胀、嗳气、泛恶、嘈杂不适，病已
数年，久治不愈。余察其舌边尖色较红而中心舌质淡嫩，苔布
薄白。此种舌象为气阴两虚稍夹内热之候，因而撤去原服补
气、消导、清热解毒之剂，予以旋覆代赭汤合济生橘皮竹茹汤
加减，益入养胃生津之品，三服而嗳气、泛恶顿止，胀满大减，
续服两周，诸症消失。
又曾诊一哮喘病人，患病已十五年。初病发于春秋，渐次
冬夏亦发，一年之内几无宁日。与之对坐，哮鸣之音凭耳可
闻，不时张口喘息，喘甚时吐痰粘韧，咯出不易。有胃溃疡病
史，大便时溏，日行二三次。纳差神疲，面色青黄不泽，肌脆肉
薄，骨骼损小。凡遇过敏物，无论饮食入口，或吸入气味，喘病
必发。因而中西医家皆从过敏性哮鸣论治，虽终年药不离口。
但都仅能稍稍控制，且随时间推移，病势逐年加重。余诊之：
左脉细微，一息六至；右脉小弱而软。据此脉症，似属脾肺气
虚为本，痰浊阻肺为标。发作时急则治标，当涤痰降逆平喘，
病缓时宜培土生金、健脾益气。然一观其舌，认识即时全变。
患者舌质淡红，苔则中根部淡黄微腻，前半部剥苔，约有四分
之三处无苔，苔剥处舌面粗糙，表层笼罩轻糜，舌边及唇颊粘
膜有黄色溃疡数点。据此舌象结合脉症，为肺胃阴津亏乏，津
乏则生内热，虚热蕴蒸于上则口舌糜烂，此为病之本。痰热蕴
肺．肺气肃降无权而逆上作喘，为病之标。治法当养肺胃阴液
以敛虚热，清肺化痰降逆以平其喘，标本兼顾，虚实同治。更
参西医过敏之说，合入脱敏之药。用药大致为银柴胡、防风、
五味子、南北沙参、麦冬、玉竹、桑白皮、杏仁、象贝母、款冬花、
黄芩、葶苈子、鱼腥草、黛蛤散、麻黄（少量）、甘草、白果、地龙、
黄芪等随证选用。药后迅速见效，喘减痰稀，三月后，口舌溃
疡消尽，大便亦转正常。但究属缠绵顽疾，虽节节见效，而非
持久服药不为功。患者亦有恒心，断续服药两年余，渐得基本
缓解。如无舌象提供确切不移之辨证依据，何得稳操胜券哉！
此皆合参四诊而倚重于舌诊取效之例，临证之时细心体认，必
有助于疑似证候之辨析。
医家治病效果之优劣，首先取决于辨证之正确程度，而辨
证之正确与否，与辨析似疑密切相关。灵活运用四诊八纲，抉
真伪、辨疑似，把握疾病实质，则为正确辨证之重要前提。疑
似之处常为真情隐伏之地，临证家慎毋忽诸。
无形主宰意念力
现代医学对于健康之定义，包括身心两部分。祖国岐黄
之学虽无专门之“医学心理学”，而心理因素对疾病发生、发
展、转归及预后之作用与影响，素为医家所重视。医学典籍
《内经》中已不乏精神、情志活动影响疾病之论述，如《素问·举
痛论》：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下”，“惊则气
乱”，“思则气结”。《玉机真藏论》：“忧恐悲喜怒，令不得以其
次，故令人有大病矣。”可见精神情志调节失常，人体气血正常
运行及脏腑间之协调平衡即遭破坏，而变生疾病。反之，精神
情志活动正常，调节合宜，则气血通畅，脏腑安和
