三十年临证经验集-第26章
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情更趋好转，已有正常性生活。但停药半年，又见反复，临场
怯战，娇妻抱怨。再次来诊，脉象又变，左手弦而有力，右手软
大，证现中气虚馁、肝火内炽之候。迳予小柴胡汤原方，连进
数十剂，服后阳道再兴、人伦复常矣。
益气升清话“补中”
名医李东垣为金元四大家之一，生处战乱之世，民多饥
馑、寒冷与精神刺激。由足疾病丛生，以治伤寒之法治之往往
乏效。东垣在其历久之医疗实践中，体察此等诸因最易耗人
元气，伤人脾胃。因而倡导“内伤脾胃，百病由生”之论，遵《内
经》“劳者温之，损者益之。”之义，强调理脾胃，升中气，并自制
补中益气汤方。
补中益气汤擅治劳倦伤脾、谷气不胜、阳气下陷阴中而发
热之证，为补中益气、升阳举陷之剂：方用甘温之品升其阳
气，以达阳春升生之令，其中黄芪补益肺气，肺气有权则卫护
皮毛而实腠理，自汗叮止。元气不足，气促懒言，补之以人参。
心火过甚，烦热内生，泻之以汁草。白术健脾，当归和血，陈皮
调气。升柴以清轻之质，引发胃气上腾而复归本位。全方能
益脾肺之气，散在表之寒，升下陷之阳。适用于脾肺气虚而见
发热、自汗、少气懒言、体倦肢软、面咣便溏、脉洪虚软、舌淡苔
白等证。亦可治疗气虚下陷之脱肛、子宫下垂、久泻、久痢、久
疟及诸清阳下陷之证。故此方属于温而兼燥，补而兼升之剂。
于阴虚、阳虚、阴阳俱虚，上盛下虚及肝肾精血亏损之人则犹
若冰炭之不相宜矣。
清·魏玉横于《续名医类案》中持有异议：“补中益气汤为
东垣治内伤外感之第一方，后人读其书者，鲜不奉为金科玉
律。然不知近代病人，类多真阴不足，上盛下虚者十居八九，
即遇内伤外感之证，投之辄增剧。”
上述两者之间其实并无抵牾，盖东垣制为补中益气汤，用
以治疗气虚下陷之证，原不用以治疗真阴不足。东垣生活于
战乱频仍之年，且地处北方，气候高燥，每易损伤脾胃而使阳
陷入阴．其制此方，出于当时治疗之需要，本无可訾之处。而
魏氏生于清代升平之时，处东南卑湿之地、鱼盐之乡，物阜民
丰，淫欲日恣，则真阴易耗。凡此类者，固不可投补中益气，即
稍涉温燥．恐亦不受。故魏氏又曰：“非此方之谬，要知时代禀
赋各殊耳。”此为智者平心而论、见道之言也。
自古迄今，成方之多正不知其数者也。一方有一方之主
治功能及适应证候，方本无过，全在医家之善用不善用耳。魏
氏所说虽确有至理，于今临证所见，沪地自多真阴亏损、上实
下虚之人．而适于用补中益气汤治疗者，仍不乏其人。然余于
使用补中益气汤之过程中，体会其有如下特点：其一是现今之
患者少见单纯之中气下陷病证，每常兼夹他病，气虚下陷仅为
主症或主因。故此类患者处方时不可纯用补中益气汤，宜随
辨证加减化裁。其二患者易见全身性气虚证候或中气不足，
常难见到下陷征象。临证时务必细心体认，方不致误。其三
气虚之脉可见大而无力或细软无力。气陷轻微者，脉象常常
不显特殊，而气陷严重者，可见寸弱尺强之脉。
今略举病例五则，以说明补中益气汤的部分功效。
（一）益气升清，头痛可医
某商店艺徒杨女，数年来苦前额疼痛，时发时止，屡服川
芎茶调散及西药不效。一日痛复增剧，相邀余治。诊见脉细
苔薄，自诉略有感冒。余诊此女中气虽弱，而当时以治标为
急。投疏表、祛风、止痛、化痰之剂不应，感冒亦无好转。因思
患者体倦乏力是中气之衰微；额痛作止不常为气虚清阳不升
使然；而感冒之药非借元气以行其药势，则药效难以发挥。故
治疗之关键当益中气、升清阳以健脾胃、实腠理。投补中益气
汤加白芷，两帖感冒解，头痛大减，又三帖头痛如失，后竟不
复作。
按：《医宗必读》云：“头为天象，六腑诸阳之气，五脏精华
之血，皆会于此。故天气六淫之邪，人气五脏之变，皆能相
害。”因而头痛原因有外感，有内伤，有虚有实。而虚证之中，
气虚下陷清阳不升，可见头痛作止不常，且多绵绵而痛，兼见
倦怠乏力，易于感冒。上述病证即属此类，故用补中益气汤补
气升清，佐白芷既除风寒又善治头痛。古方神白散用白芷、甘
草、姜葱、豆豉治风寒外感，杨吉老以一味白芷为丸，治头痛如
神，名曰都梁丸，已成千古名方。加入补中益气汤中，则标本
兼顾而药到病除矣。
（二）升脾化饮，痰嗽能治
于部徐某，年届四旬，常患咳嗽，入冬辄发。每服开肺化
痰之宁嗽露，可以渐安，因而发必服之，已成案头常备之物。
咳止后稍感寒邪又必复作。如此经历数个冬天，病终不除。
1975年2月间就治于余，询知平素精神不振，胃纳不馨，饱食
即胀满不舒、心下塞闷，大便软溏，日行二、三次。脉则细小，
两尺软弱，舌质暗淡，苔呈薄白。闻其咳声轻浅无力，痰多而
稀薄，断为气虚脾阳不运，兼水寒射肺而咳也。投补中益气汤
加干姜、五味子，三剂而安，后亦不发。方为：
党参9g黄芪9g当归9g焦白术9g陈皮4．5g升
麻3g柴胡3g炙草3g五味子3g于姜1．5g
按：此为气虚下陷兼有痰饮之证，故以补中益气汤健脾
升阳，配入干姜、五味化饮敛肺，双管齐下故收捷效。
（三）气陷腹痛，须仗补中益气
会计王某，年过五旬，素来健康无病。是年于乡下营建房
屋，操持过甚。数日后，自觉脐下气海穴内隐隐作痛，时轻时
剧。脉弦软，苔薄白。按其腹部绵软，且得按则痛减，故虑其
气虚。予六君子汤，不效。更加归、芍以调和肝脾，亦不知。
余反复推究病情，思必因负重过度，而致中气下陷。前方有益
气之能，而乏升举之力，法当补而兼升。且用力不当每致气
滞，气滞则血亦不畅，理宜兼顾。因此给予补中益气丸及三七
片同服。丸药每日三次，每次10g。片剂仅服常量之半，日服
二次，每次二片。三日后腹痛止。为巩固疗效计，嘱续服补中
益气丸250g，三七片二瓶。以后直至退休，未闻腹痛重作也。
（四）子夜晕厥，应用泻火升提
某商店经理甘先生，三十八岁。1978年诊，患者形躯肥
胖，素体尚健。然近年余以来，却患一奇症：每晚睡至半夜辄
醒。四肢不能动弹，口不能言，但心中了了，外界之声响及家人
之活动，悉知悉见。如此经历两小时许，即自行复常，自昼除
稍感疲劳外，并无他异。时至夜半，病必复作。循此规律周而
复始。虽经中西医药多方治疗，略无征验。嗣后，在某区中医
院住院四十天，医家从“怪病皆属于痰”立论，药用二陈汤加
味，予以行气化痰，服三十多帖，未见影响。出院后来就余诊。
余察其脉象细软，而两手寸脉尤见细弱．左尺搏大鼓指。推详
脉证，是“阳气下陷阴中”之见证。夜半虽阴气极盛，而子时为
一阳初生之时，阳气来复，阴霾渐退。值此阴阳交替之候，阳
当渐壮而胜阴，缘患者阳气下陷，滞于阴中，无力升腾，是故阳
气当升而不能升；又因阴中阳气内郁，阻碍阴阳进退之路，故
阴气当退而不能退。如此便使阴阳之气不能顺利交替接续。
而上述诸证见焉。经二小时许进人丑时，阳气渐旺则阴气渐
退，由是正阳升发，则一切复常。既然病机若此，则本病之治
疗，当“升提下陷之阳气，清泄下焦之阴火。”用补中益气汤加
黄柏治之。方为：
黄芪12g焦白术9g陈皮6g升麻3g柴胡3g党参
9g炙甘草3g当归9g黄柏9g
服药首剂，病即未发，连服_J帖，夜夜安然无恙。复诊时
左尺之脉已平，原方去黄柏，即单用补中益气汤方，又服一周，
病均未发，就此停药。至今近二_卜年，夜夜安然人梦乡。
（五）气虚阳衰地道不通，温润益气清升浊降
革命前辈徐大姐，于古稀高龄苦便秘不通。初服通便药
片，尚可勉强通下，久则失灵。余曾为之诊治一、二次，用益气
通便之方，略有小效。彼则急于求成，访求专家名医，经友人
介绍请一名医诊治，诊后持处方向余咨询，余见方大骇，全方
药有十余味，均是养血滋阴之品，如生熟地、天麦冬、川石斛、
玉竹、沙参、柏子仁、火麻仁、全瓜蒌等，药之用量每在15～
20g之间。虽有甘草、茯苓之类。岂敌大队滋腻之害。余劝勿
服，终不听之。服四十剂，复邀余诊。余见其瘫坐椅上，面色
黄白相杂，全无血气。语声低微勉强，似难接续。自诉极度倦
怠，气短欲喘。大便艰涩，腹笥胀满，五、六日方得便解一次。
胃纳甚差，每天仅食一小碗。切其脉大而涩滞不扬，按之软而
无力。舌质阔厚而歪向左侧，舌色淡白，苔则白干厚腻。据此
脉症，显是阴药过度不仅使中气受戕，脾失健运，痰浊阻滞致
上下气机不畅，而且阻遏下焦阳气，阴寒凝滞，遂致地道不通。
治法当健脾化痰，温阳通便。投以香砂六君子汤合景岳济川
煎，服后仅大便略有好转，胃纳稍开外，并无他效，且觉口中干
燥。但白厚腻苔渐变薄白微腻，可以测知痰浊渐化，中焦气机
复苏。但疲乏无力不见改善，虑其高年气衰，必有清气虚陷之
机。改拟补中益气汤合济川煎，自觉服后极为舒适，大便二、
三日一行，量多质软，体力渐复，胃纳亦开。两月后，生活学
习，走亲访友均已恢复常态。前方服及一年，大便又渐干结，
再合魏龙骧先生之白术通便方，竞得幽通气道，大便一、二日
即行一次，自然而舒适。以后每日一一剂，常服不辍，至今已服
及四年有余，稍稍停药二、三口即感中气不续，纳差便涩，再进
前药，又可复常。闷前仍在服用中。所用方为：
黄芪30g党参15g炒白术30g陈皮6g升麻3g柴
胡4．5g炙甘草3g当归9g淮牛膝15g泽泻9g炒
枳壳6g苁蓉15g生地15g大枣30g
桂附八味丸方证散议
（一）
桂附八味丸，首见于仲景《金匮要略》，但古今方名略有不
同。本方于《金匮》书中凡两见：先见于“血痹虚劳病脉证并治
第六”篇，名曰“八味肾气丸”。又见于“妇人杂病脉证并治第
二十二”篇，删去“八味”二字，仅名“肾气丸”。因此方首出《金
匮》，后世称之为“金匮肾气丸”，此名至今尚在沿用。现时之
“金匮肾气丸”与仲景原方不尽一致，已略有变动，故有改称
“桂附八味丸”者。
《金匮要略》之肾气丸药用：“干地黄八两，山茱萸、薯蓣各
四两，泽泻、茯苓、牡丹皮各三两，桂枝、附子（炮）各一两。”其
所治证为“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者”及“转胞”而“不
得溺”者，用肾气丸于补益肾气之基础上，“但利小便则愈。”可
见桂枝于此方中不仅有协助附子以温肾脏之效，更重要者在
于增强膀胱气化，以利小便。但后世之肾气丸，多用以治疗肾
阳虚衰之证，常不兼挟水液代谢障碍，故不用桂枝而用肉桂，
以增温肾纳气、引火归元之力，更有利于肾衰阳虚内寒或虚阳
浮动之证。原方中干地黄改用熟地，则滋肾之功尤胜。古时
之干地黄即今时之生地黄，古之生地黄则为今之鲜生地。故
仲景之百合地黄汤方可用生地黄捣汁，职是故也。仲景何以
于肾气丸中不用熟地，余未加考证，似汉时尚未发明加工熟地
之法。
熟地滋补真阴、摄纳肾气之功远胜生地。如清代许松如
于《诊余脞谈》中曰：“徐洄溪、陈修园辈，以熟地柔腻滞胃，宜
人丸剂而不宜入煎剂，引古以为证，此拘牵之说也。余见肾虚
宜填纳而胃气不弱者，服之利益甚大。佐以流动之品，绝不碍
胃。且应用熟地之时，即以枸杞、女贞、龟版辈代之，效力亦
逊，讵可悬以为禁，没其功用乎？”许氏所说为临证有得之言，
皆从经验中来。熟地滋腻碍胃之弊，除“佐以流动之品”而外，
尚有重用一法。盖熟地少用则滋腻，多用反不碍胃。所谓多
用，即每剂或每次单服用至30g即可。此余临证屡经试验，乃
历历不爽者也。世传有用熟地拌砂仁之法，法非不善，而虚损
症常多脾肾双亏、胃气伤残者，虽些少砂仁亦难接受，不如上
法为妥。但熟地服用不当以致胃气腻滞、经络壅塞者，又非砂
仁、沉香不能开。
有肾阴亏极、虚阳上浮者，舍熟地难能滋填摄纳以归窟
宅。余曾治一虚损症，真阴虚衰而致倦怠乏力，吸吸少气，上
重下轻，头脑昏沉不清，腰酸肢软，遗精频频，纳差神呆，余于
其对症方中加熟地30g，首次服药后即觉有气自头中下降入
腹，立见头脑清醒、精神倍增，腹笥充实，两足有力。以后续服
前方，胸腹经络之间，常有气机走动之感，不用熟地则不见气
感，此乃熟地招纳虚阳下归之效。由此可知，真阴虚衰者，要
非熟地无以为用。无怪乎景岳好用熟地，致有“张熟地”之美
名，不为无因。
熟地之选材加工炮制方法，对于药效至关重要。王汝霖
曰：“惟此丸（桂附八味丸）中之熟地，必须用九煮九蒸九晒制
极透者，否则无效。有心活人者，须自制为妥。”此说聊备一
格，姑且存而勿论。
（二）
桂附八味丸之方义解释，多属随文敷衍，未抉精要。如
《医方集解》释曰：“熟地滋阴补肾，生血生精；山茱温肝逐风，
涩精秘气；牡丹泻君相之伏火，凉血退蒸；山药清虚热于肺脾，
补脾固肾；茯苓渗脾中湿热，而通肾交心；泽泻泻膀胱水邪，而
聪耳明目。”“惟附子、肉桂，能入肾命之间而补之，故加入六味
丸中，为补火之剂。”又如《医贯》曰：“熟地、山萸、丹皮、泽泻、
山药、茯苓、皆濡润之品，所以能壮水之主。肉桂、附子，辛润
之物，能于水中补火，所以益火之原。水火得其养，则肾气复
其天矣。”以上释义，皆就肾脏本身之生理病理及方中诸药之
功能而言，固属不谬，然则难免有浅近之嫌。而尤在泾于《医
学读书记》中论六味地黄丸则曰：“六味地黄丸多用熟地、萸
肉、山药、味厚体重者，补阴益精。而以茯苓、泽泻之甘淡助之
下降。……气浮者多热，牡丹之寒所以清浮热。”肾气亏损，阴
阳失调之病理中，属肾阴虚耗者，必致阴不恋阳而虚阳上浮，
若单以熟地滋填摄纳犹难招浮阳归于窟宅，故佐苓泽以引导
下降，直趋命门。尚有散见之浮阳，则以丹皮清之。由是阴阳
重归和合，水火继续交媾，而复其生理之常矣。据此，方中茯
苓、泽泻，非仅为通利小便而设，仲景制方有出神入化之妙，而
钱仲阳将八味丸去桂附而变为六味地黄丸，立滋补真阴之祖
方，乃深得个中意趣者。故用方之时，更须斟酌尽善，不宜随
便删除泽泻，易以他物。
泽泻除用以利水之外，李时珍谓其还具固精之功，可治遗
泄。而肾精为肾中阴阳二气之物质基础，无论肾阴虚症或肾
阳虚症，必然波及肾精，因而固护精气实为治疗肾气亏损必不
可少之环节，而于全方中虽地、萸、山药皆兼此能，而无突出之
效，惟有泽泻独擅其功，是以仲景用泽泻不特治水而已，自有
更
