三十年临证经验集-第5章
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何谓痨瘵？即虚劳病中具有传染性者而言。《程杏轩医
案续录》曰：“传尸乃虚劳中另自一种。虚劳无虫，传尸有虫；
虚劳不传染，传尸传染。”痨瘵“有一种鬼注尸气，伏于人身，”
“渐变而为怪异之虫，日蚀月蛀，”使“脏腑消溃”而病（《红炉点
雪》传尸鬼疰篇）。《证治要诀》亦曰：“传尸痨，骨肉相传，乃至
灭门。此其五脏中皆有痨虫，古名瘵疾。”古代之痨瘵范围较
广，其中包括肺痨而非仅指肺痨，然究以肺痨为重点也。本病
互相传染流行广泛，可包括现代医学之结核病在内。
二、痨瘵基本证候
痨瘵之证候，古医籍所载不尽一致，内容庞杂，症状繁多，
常令人眼花缭乱，莫衷一是。后人不加深研，随趋简易，明季
喻嘉言已有感慨，其于《医门法律》“虚劳论”中云：《巢氏病源》
“谓有虚劳，有蒸病，有注病。劳有五劳六极七伤；蒸有五蒸二
十四蒸；注有三十六种、九十九种，另各分门异治。后人以岐
路之多，茫然莫知所适，且讳其名日痰火。”因而倘能深入研究
痨瘵之理、法、方、药，掌握或熟悉其演变规律及治疗法则，必
能更彻底有效地控制及治愈本病，而造福人类。
然则痨瘵之基本证候若何？唐容川于《血证论》中提出咳
血、痰嗽、遗精、泄泻、潮热、盗汗、瘦削、疲倦、梦与鬼交或梦亡
先，喜见人过，常怀忿怨，平旦病减，午后病增，发热、心烦、口
燥、鼻干、脸红、唇赤、骨蒸、肺痿、咽痛、失音等常见症状已达
二十五种之多，尚未包括全部症状在内。清代莫枚士于《研经
言》中高度概括极为庞杂之证候而阐述其研究结论：“乃知传
尸劳者，（邹按：即指痨瘵）合尸、疰、疳、蒸四大症以名之也。
初以体虚受邪，人感尸虫，于是沉沉默默无处不恶，而不能的
言所苫，此时名之为尸可也；甚而发热、喘促、颧赤，名之为蒸
可也；及其项间生块，唇口喉舌皆疮，名为疳可也；至差而复
剧，死而传人，则为注矣。备此四症，故方法不一，各据见在为
言也。”
莫氏此论，虽寥寥数十言，已对痨瘵复杂纷繁之证候加以
分类归纳，亦是对痨病理论研究之发展，颇具科学性与实践
性。下文对尸、疰、疳、蒸四大证试作探讨。
古籍中对尸、疰症有时合论，有时分论，因二者并无严格
区别，且相因为病，故本文亦将两者合为一谈。
关于尸病，《诸病源候论》卷二十三“诸尸候”曰“人身内自
有三尸诸虫，与人俱生，而此虫忌血恶能，与鬼灵相通，常接引
外邪为人患害。”由此可知，尸病由外邪侵入人体而发病。推
而论之，瘵疾初起必有外邪（瘵虫，亦即所谓尸气、鬼气）侵袭
为害。而疰病（一作注，两字通假）“诸注候”曰：“凡注之言住
也，谓邪气居住人身内，故名为注。此由阴阳失守，经络空虚，
风寒暑湿劳倦之所致也。”葛洪则于《肘后方》“治尸注鬼注方
第七”中云：“累年积月，渐就顿滞，以致于死。死后复传之旁
人，乃至灭门，觉知此候者，便宜急治之。”据此，则尸病乃病邪
感染为害，虽葛氏分飞尸、遁尸、风尸、沉尸、尸注之“五尸”，要
皆传易疾病之病邪，其中与瘵疾直接相关者则为“尸注”。而
疰病则为病邪侵入人体后，留着不去，发为病变，甚至继续传
染他人之病理过程。两者实为痨瘵疾病过程之二阶段：尸病
见于早期，亦即传染期，疰则贯穿感邪以后之整个病程。
尸、疰两症之证候，十分繁复。如葛洪《肘后备急方》云：
“尸注、鬼注病者，……其病变动，乃有三十六种至九十九种。
大略使人寒热、淋沥、沉沉默默、不得知其所苦，而无处不恶。
累年积月，渐就顿滞以至于死。死后复传于旁人，乃至灭门。
知此候者，便宜急治之。”至《巢氏病源》尸病十二候，注病有三
十四论。然与本病关系最切者尸病中则为“尸注候”，而注病
主要在于注易传染。其实，上述尸、疰所现证候乃属感邪之后
所出现之全身症状，或虽属局部症状而为痨病患者易见之症。
如“寒热”指全身发热。“淋沥”当指小便滴沥不尽、遗精、白
浊、盗汗、妇人经漏不净等症。“沉沉默默，不得知其所苦”，为
感受病邪后所出现之中毒症状与机体反应性。当包括疲劳乏
力、沉默少言、纳差体瘦、全身不适而难可名状症等。无论病
邪侵犯于人体何部，于局部症状之外，必兼以上证候，此等证
候可贯穿瘵病之始终。
上述诸症与现代西医学对于肺结核全身症状之描述极相
类似。《实用内科学》曰：“全身不适、倦怠、乏力、不能坚持日
常工作，容易烦躁、心悸、食欲减退、体重减轻、妇女月经不正
常等轻度毒性和植物神经紊乱的症状。”“发热亦是肺结核的
早期症状之一。”“盗汗……患者并有衰竭感。”此段描述已几
乎包括《肘后方》除“淋沥”以外对尸注证候叙述之全部内容。
可见《肘后方》尸注之证候，实为痨瘵感受病邪后所现之全身
症状，及痨瘵易见之肾脏病证，亦为古医家论断痨瘵之初步依
据。
至于蒸病已不作为一种独立病症，《巢氏病源》仅将其作
为“虚劳”病中之一种症状 而疳疾则多见于儿科著作，几乎
已不见于成人医籍。殊不知久患痨瘵，多见疳证。
所谓蒸病，实为痨瘵主证之一，以潮热、虚弱为特征，因其
热自内向外蒸发而出故名曰蒸、《巢氏病源》有五蒸、二十三
蒸之名，而痨症中以骨蒸为多见，骨蒸之病根在肾，肾主骨，
瘵病真阴亏损，内热炽盛，患者自觉其热从骨髓中蒸发而出，
暮热早凉，两颧发烧，五心烦热，喘促溺赤。并见纳差神疲，体
倦乏力。
蒸为虚劳病变，不为痨瘵所专有。虚劳病变为痨瘵之病
理基础，故瘵疾必见蒸热。
蒸与疳可相互转化，相因为病。如《巢氏病源》“虚劳骨蒸
候”记载：“久蒸不除，多变成疳。”而“湿病诸候”中“疳疾”条又
云：“五疳缓者则变成五蒸”。
关于疳病，后世医籍仅见于儿科，其实当为痨病之一种中
晚期症状。明代万全之《育婴秘诀》早已指出：“儿童十六岁以
下其病为疳；十六岁以上其病为痨。疳痨即气血虚惫、脾胃受
病之所致。”万氏将疳痨视为一病之两个不同阶段，以年龄加
以划分。须知小儿疳病当属虚劳范畴，其中虽有痨瘵。但多属
虚劳。属痨瘵者，疳症为痨病中一种证候，不作独立疾病。而
于成年痨病患者中，疳症同样为痨病之一种重要证候。
所谓疳，乃脾胃运化失常所致之慢性营养障碍性病证。
虽有热疳，冷疳，疳痨、丁奚、哺露等数十名称，而其实质，不外
因虚劳或痨瘵导致脾胃运化失职，饮食精微不能化生气血、滋
养百骸，渐至气血俱虚而造成形体及五脏之病变。临床多见
面黄肌瘦、毛发枯黄、纳谷不振、脘腹胀满、大便失调等证。严
重者可兼见紫癜、浮肿、口唇喉舌生疮、肛门湿烂、淋巴结肿胀
或久溃不敛等证。验之临证，此类症状确为痨瘵久病患者所
常见。
综合尸、疰、疳、蒸四大证所现证候，以全身者为多，局部
证候较少，而肺部证候则更少。瘵疾中痨虫多犯肺脏，而后世
医书所论瘵疾实际多指肺痨而言，何以尸、疰、疳、蒸四大证
中，不见肺痨证候？盖尸注疳蒸所叙证候为全身症状，乃痨瘵
诸证之总论，临床当据不同之发病部位，增加相应之局部证
候。如肺痨现代中医将其主证概括为咳嗽、咳血、潮热、盗汗
四证。而明代《医学入门》“痨瘵”篇中更加遗精、泄泻两证而
为六证。其实无论四证抑或六证，部分症状已包括于尸、疰、
疳、蒸诸病候之中。如遗精、盗汗已包括于“尸注”之“淋沥”证
中；泄泻显属疳证；潮热为骨蒸病候，而咳嗽、咳血不见于尸、
注、疳、蒸四大证中，因咳嗽、咳血虽为肺痨必见之症，但仅为
肺脏之局部症状，故尸疰疳蒸诸证中不加叙述。后世医家所
叙痨瘵已不如古人包罗万象，多仅以肺痨为言。而咳嗽、咳
血、潮热、盗汗所谓肺痨之四大主汪，其实仍以尸注疳蒸诸证
为基础，加上邪犯肺金所见之局部症状而成。
三、痨瘵治疗大法
至于痨瘵治法，本文不加讨论，仅略述其大法。《医学正
传》倡“一则杀其虫以绝其根本，一则补其虚以复其真元”两大
治疗原则。证之临床，似嫌不足。此病多属阴虚内热，且其热
深痼，不易遽除，因而除热一法亦不可忽。故余以补虚、清热、
杀虫为治疗痨瘵之三大关键，非独肺痨为然也。
药治之外保养一法尤为重要。王节斋曰：“劳瘵最为难
治，轻者用药数十服，重者期以岁年。然必须病人惜命，坚心
定志，绝房室，息妄想，戒恼怒，节饮食，以自培其根，此谓内外
交治，庶可保全”，
大小肠脉诊部位辨
脉诊五脏六腑皆有定位：左寸心；左关肝胆；左尺肾与膀
胱；右寸肺；右关脾胃；右尺肾与命门，自叔和倡导以还，历代
医家成宗之从之，已成千古定论。虽偶有一二异议，终不能易
电。惟大肠与小肠两腑，在寸在尺，诸说不一，而见仁见智，各
有至理焉。
陆定圃《冷庐医活》曰：“大肠脉候左寸，小肠脉候右寸，此
《脉诀》之言也。自滑伯仁候大小肠于两尺，李士材称为千古
只眼，后人遂皆信之。”然大小肠究当候之于寸抑候之于尺？
依旧扑朔迷离，令人莫衷一是。
小肠脉候于左寸，大肠脉候于右寸，诸书辩论颇多，姑不
赘述。而大小肠察于两尺，前人早起疑窦。如《古今医案按》
载虞天民“治一妇人年五十余，小腹有块作痛二月余。一医作
死血治，与四物加桃仁：等药，不效。又以五灵脂、延胡索、乳
香、没药、三棱、莪术等丸服，又不效。其六脉沉伏，两尺脉绝
无。虞曰：‘此乃结粪在下焦作痛耳，非死血也。’依法治之，下
黑粪如梅核者碗许而愈。”俞震按：“尺脉沉实，则为下结粪。
今两尺绝无而断结粪，又见取脉之巧非出一途。”余谓此非取
脉之巧拙，乃为大小肠本不该侯于两尺部之明证。
清季龙柏氏著《脉药联珠》一书，于大小肠之脉诊部位，标
新立异，自成一说。其书曰：“古脉诀皆以大肠附肺，小肠附
心，包络附命门，以为火附火，而金附金也。独不知心肺乃清
净之腑，居之最高。而大肠为传导之官，行之最下，岂得与之
同部？况经云：“上附上，右外以侯肺，内以侯胸中；左外以侯
心，内以侯膻中。并未及于大小肠，足见不附两寸可知也。夫
胸中者，腔之内，肺之外空处电；膻中者，肺之下，包络之外空
处也。夫既候膻中，非包络而何？包络之居左寸无疑，岂得置
于右尺？况于肝木厥阴同位，其附左寸更无疑矣。又口：左寸
之下，关之上，曰人迎之表，正应小肠太阳经也：右寸之下，关
之上，曰气口之里，正应大肠阳明经也。余于斯道究心有年，
切脉应症未尝差失，故更以易。非敢臆度也。”
按前说“左寸之下，关之上，曰人迎之表。”“右寸之下，关
之上，曰气口之里。”非谓人迎气口位于两寸关之中间，而谓人
迎位于左关，气口位于右关。故“关之上”一语中之“上”字，不
当解为“在关部之上方”，而应解作“正在关之部位上。”李士材
《诊家正眼》曰：“按古称关前一分，人命之主，左为人迎。以察
外因；右为气口，以察内因。”“夫寸关尺三部，各占三分，共成
寸口。故知关前一分，正在关之前一分也。”以是可见人迎、气
口实在左右两关之前端，并不在寸关两部之中间。直捷而论，
则人迎属在左关，气口属在右关。龙氏谓小肠经候于人迎，实
即候于左关之前端。大肠经候于气口，实即候于右关之前端。
若以腑论之，则其部位当在关部之中下端，故其在《脉药联珠》
“入手认脉脏腑部位脉诀”一节中，直抉心源：“左尺属水，膀胱
与肾；小肠肝胆，左关细认；心君包络，膻中左寸；右尺三焦，相
火曰命；右关脾胃，大肠附盛；胸中肺金，右寸部定；左寸关间。
人迎表症；右寸关间，气口里应。”
高阳生《脉诀》虽将大小肠之脉诊部位定于两寸，而于“芤
脉”条下却曰“寸芤积血在胸中，关内逢芤肠里痈”，又将肠痈
之诊断，明确定于关部。余意此非前后矛盾而然，可能前者从
《脉经》承袭而来，后者为作者临证实践所得。无独有偶，宋代
王明清《挥尘录》卷二“余话”中记载名医杨吉老之婿凭关部芤
脉治肠痈一例，恰为《脉诀》作佐证。
“杨吉老者，泗州人，以医术闻四方。有儒生李氏子，弃
业，愿娶其女，以受其学，执了婿礼甚恭。吉老尽以精微告之。
一日，有灵璧县富家妇有疾，遣人邀李生以往。李初视脉云：
‘肠胃间有所苦耶？’妇曰：‘肠中痛不可忍，而大便从小便中
出。医者皆以为无此证，不可治，故欲屈君子。’李曰：‘试为筹
之，若姑服我之药，三日当有瘥。不然，非某所知。’下小元子
数十粒，煎黄芪汤下之。富家依其言。下脓血数升而愈。富家
大喜，赠钱五十万，置酒以问之。曰：‘始切脉时，觉芤脉现于
肠部。王叔和《脉诀》云：‘寸口积血在胸中，关内逢芤肠里
痈，’此痈生肠内所以致。然所服者，乃云母膏为丸耳。切脉
至此，可以言医矣。李后以医科乃第，至博士。”
余谓大肠诊于右关，小肠诊于左关，较之诊于两寸或两
尺，不仅更符临床之实际，且深契于脏腑之排列。倘以现代医
学中“系统”二字将中医脏象作一归纳，则一目了然：左寸诊循
环系统；右寸诊呼吸系统；左尺诊泌尿系统；右尺诊生殖系统；
左右两关则共诊消化系统。由是观之，界划井然，紊丝不乱。
再观古典医籍，脾胃与肠，每每混杂不分。古云“大腹属
脾”，而大腹中所藏者正是大肠与小肠。仲景《伤寒论》谓“阳
明之为病，胃家实是也。”主证为燥屎内结，法用攻下。据证据
法，皆是肠病肠治，而非胃病胃治也。书中明言“有燥屎在胃
中”，实为“有燥屎在肠中”，此属常识，已不须辨之矣。
综上所述，大肠诊在右关，小肠定于左关，自无疑义也。
脉学三题
一、自病亲验脉双弦
弦为肝经之主脉，肝属木而气横，因而每易侵凌其他脏腑
而变生病患，故魏之琇尝言曰：“肝为万病之贼。”临证间常见
弦脉或兼弦之脉，掌握弦脉之诊察方法及诊断意义，既极需
要，亦极重要。弦脉有单弦、双弦之分，恒常之说弦脉，实为单
弦脉。即无论左右手，一手仅见一道呈现弦象之脉象，亦即通
常所说之弦脉。另有一种双弦脉，虽所见较少，然一旦出现多
主重病、久病或证情复杂之病，此时倘不能把握病机、当机立
断，则毫厘千里之失在所难免，故仍有研究之必要。余于六十
年代一病非轻，沉困之极，脉见双弦挺劲，屡访名流，竟无识其
脉而能论其证者，所用方药不惟无效，反致益疾。每忆及此孟
城心有余悸，今据余之切身体验，将双弦脉稍加引述，以饷读
者。
