三十年临证经验集-第6章
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脉而能论其证者，所用方药不惟无效，反致益疾。每忆及此孟
城心有余悸，今据余之切身体验，将双弦脉稍加引述，以饷读
者。
双弦脉之体状，前贤有两种见解：
一者以左右两手中，见于一手为单，见于两手即为双，意
即左右手同时出现弦脉者为双弦。如《四诊抉微》引《脉鉴》
云：“两手脉弦为双，一手脉弦为单。”而戴同父更以“两关俱
弦，谓之双弦。”两者虽小有不同，实则仍属一类。
另者认为双弦脉当于一手寸口脉中出现两道弦脉，或见
于左手，或见于右手，若左右两手俱见则为四道弦脉，即左右
手各有两道弦脉。如日人丹波元简之《脉学辑要》引吴山甫
曰：“双弦者，脉来如引二线也……若单弦，只一线耳。”又如徐
忠可于《金匮要略论注》中曰：“有一手两条脉，亦日双弦。”
上述两种意见中余意为当以后者为是。盖前者所述即是
普通之弦脉，或见于一手，或同见于两手者，亦即通常所说之
“单弦脉。”余当年于病中所现乃左右手各有两道弦细挺劲之
脉，平行而驶，稍带数象，按之不衰。亦有人曾见患者一手之
两道弦脉并不平行，而呈高低昂藏之形，理亦可通，而余未之
见也，存之以待明者。
其次，双弦脉之主病，不出弦脉主病之范围，前人论述可
概括为三条：一为《脉经》之说“双弦则胁下拘急而痛。”滑伯
仁，吴山甫皆土于此说。二曰“双弦寒痼”。张璐玉《诊宗三
昧》，徐洄溪《脉诀启悟注释》，李延罡《脉诀汇辨》等见解相同。
三为双弦主虚。如徐忠可于《金匮要略论注》中曰：“此乃元气
不壮之人往往多见此脉，亦主虚，适遇概温补中气，兼化痰。
应手而愈。”
就余当时之病状而论（参见“镇肝涤痰疗癫狂”篇上半部
分），为心肝痰热内扰，兼阴虚气郁，经巢念祖先生治以清肝涤
痰、养阴安神而效。彼时见证之中，最为主要之症为腹笥气撑
作疼，牵引两胁不适，应于上述第一条。确亦见虚，而非宜温
补。最不同者为寒热相左，彼主寒痼，余为肝热。此非前贤论
述之误，须知脉乃四诊之末，须合望闻问而断，始为合辙。倘
单以脉论，则脉有兼象，亦应取之沉候，此处常为主脉真性隐
伏之地，诊脉者不可忽也。如为寒痼，必双弦而兼见沉、迟、
紧、涩等象。如余自病时所主痰热，乃双弦劲细有力兼带滑
数，按之不减。于此等处细心体认，必有意外收获。久久纯
熟，自可出奇制胜。
二、芤脉求是
芤脉之形态，前人皆以慈葱为譬，因是形象模拟，以致理
解不一，而成分岐。古籍中对此有两种见解：一者以浮沉俱
有，中候独空，为芤脉之体状。如《脉诀汇辨》曰：“芤草状，与
葱无异，假令以指候葱，浮候之着上面之葱皮；中候之，正当葱
之中空处；沉候之又着下面之葱皮。”二者主以两边俱有，中
央独空，如《脉经》曰：“芤脉浮大而软，按之中央空。”又如《四
诊抉微》：“芤形脉大软如葱，按之傍有中央空。”
上述二种意见相类而不相同：两者均以慈葱为喻，一者执
其左右，一者据其上下，而所成之脉体形象仅略有参差，无有
本质区别。今人《肖通吾脉决及脉案》，则将上述两种意见合
二为一：“芤脉之主要特征是四周浮大，中间空虚，并非浮沉取
之有，惟独中取不见。”
对于芤脉体状之意见，余赞同叔和《脉经》之说。芤脉于
临床中很少见到．较难实证。余曾见一说，以细小柔软而具一
定弹性之橡皮管与人体之血管类比，芤脉见于大出血之后，此
时动脉管由血容量急剧减少，而血管尚未收缩，或因失血过多
一时无力收缩，血管之张力仍在，脉管中气多血少，故此时按
之脉体见软，正与橡管中充满气体按之绵软有所近似。若以
指诊于橡管之上，浮取则软大，中取则“脉”体中间较浮取更
软，而“脉”体之两边较中间稍为充实有力，若是虚脉则两边与
中间同样无力，而其绵软之脉体则相对呈现阔大。如再于橡
管上沉取之，极难分清指下有底面橡管之感觉，盖芤脉出现
时，一般情况下，其血管周边之张力基本相同，则芤脉浮取时
仅感觉血管上面之张力，中取时两边之脉管受到压缩，则张力
增加，故见“两边实”，沉取时，脉管上部之张力加上血管内血
液流动之力，已大大超过脉管底面之张力，故沉取不可能有
“又着下面葱皮”之感觉。此一描述似为想象之成分居多，但
却符合临床实际。
至于芤脉之主病，主以大出血诸家皆无异议，而《脉诀》主
以瘀血及痈脓，为诸多医家所不纳。《濒湖脉学》引《脉诀》之
语，亦屡为他人所诟病，其实上述两者皆为芤脉所主之病症。
大出血虽病灶在于局部，而一经出血，必迅速波及全身，当视
为全身性疾病，故其出现芤脉，亦必寸关尺三部俱见。且所见
时间甚短，失血之后脉道不充，及血管张力随之减退，脉管收
缩，即变现为细脉或弦细，或细涩之类，必不再见芤脉，故临证
之际，芤脉不常见也。
芤脉主瘀血及痈脓者，脉象俘在时间亦较长，非如大出血
之芤脉呈一时性。余推测其形成之机转，乃缘气血运行受阻
而然。“脉乃血派，气血之先。”谓脉搏之跳动乃是肌体气血运
行之信息反应，当某一脏器或组织无病时，其气血运行畅通，
与其相应之脉诊部位亦呈止常脉象。当其局部或瘀血凝滞，
或痈脓内生，偏于脏腑或组织之某一侧，则另一侧仍可流通气
血，不过受其影响，使流通面积变小，且因受到阻碍而不畅，故
于脉诊部位仍见一道脉，仅呈细涩而已。如瘀血与痈脓阻于
气血运行之中间，气血必从其两侧或四周运行，其脉气信息反
应于脉位之上，亦为左右两道细小涩滞之脉，似属在理。至于
兼有火象，则既生痈脓必有郁热，至于瘀血兼热，前人谓痞坚
之处必有伏阳，瘀久化热，亦势所必然。芤脉主瘀，医籍中时
有所见，如孙东宿《生生子医案》卷一治“光禄公”胁痛案，孙氏
据脉论证，辨为痰火，“如瘀血，脉必沉伏，或芤、或涩也。”将芤
脉与涩脉、沉伏脉相提并论，同主瘀血。又如《陈逊斋医学笔
记》载：“虚人虽有瘀血，其脉亦芤，必有一部带弦，宜兼补以去
其血，桃核承气汤加人参五钱，分三服缓攻之，可救十之二、
三。”可见芤脉主病具有两重性：既主失血，又主瘀血。其所主
失血仅在大出血之初期，失血既久，脉必改变。主瘀之时，当
芤而有力，或兼弦、涩、沉伏等象。
三、观雨悟散形
关于散脉之形态，《脉经》曰：“散脉大而散。”后世医家多
宗叔和之说，不过文字更为详尽，终未出其范围。如有谓浮大
而散不收者，有谓漫无根蒂者，更有描述如杨柳飘絮，踪迹散
漫者。然散脉之体状究竟如何？于指下如何体认？何谓“涣
散不收”？何谓“漫无根蒂”？何谓如“柳絮飘忽而踪迹散漫”？
咏法为医家之实用技术，脉象之形体不明，如何下手诊察？余
于临诊间反复思维推求，总觉指下难明。盖散脉体状之关键
在“散”，然对“散”之含义，一时难得要领。某夏之一日，临
窗闲坐，忽闻迅雷陈陈．大雨随之而下。园中地面积水盈寸，
雨点落入水中，即起一水泡，雨点下如乱麻，则水泡此起彼灭，
形成散乱无序之状。余忽悟散之形，与此极肖、
盖二十七脉中，除散脉外，其余二十六脉虽然脉形各有不
同，要皆不离脉体之线条形状．即使动脉突起于一部，其形如
豆滑数跳动，而于他部仔细推寻，总有线状脉体可得。而散脉
则不见线状脉体，于寸口脉位皮肤之上呈现无数个散在之跳
动点，此起彼灭，既无固定之处，亦无规律可循。前贤喻为柳
絮之飘忽无定，正此之谓也，亦如余观雨昕见水泡起伏生灭之
状。此即《脉经》所谓“散”也，无有定点，生灭不常，即是“乱”
也。余至此始明散脉之形态，以后于临证中以此诊察散脉，从
无一失。然散脉不多见，余所见者多为房颤痛人，尤其是房颤
喘息之患者
黄褐厚腻苔清化漫笔
黄褐厚腻之苔，临床时有所见，因其病理每主痰热内蕴，
是以病多实而不虚。故医家见之，参合脉象症情，如无牴牾，
每用清热化痰法清之涤之，甚则兼通腑气以导之。随症立方，
每获良效。但湿性缠绵，常常粘滞难化。余于临证中反复推
求，因思痰热日久，必损津液，虽云痰由湿成，而其阻塞隧道，
致津液不能敷布，遂使局部干结而痰湿之粘着愈紧。一旦润
之，则粘着易去。又且凉性化痰之品，不能作清热之药使用，
既是痰湿与热相结，必选适当之清热药物为佐。虚则甘寒，实
则苦寒，随症采用。盖痰由热煎湿浊而成，热若不解，则痰必
坚凝。余后于临证中见顽固之黄褐苔，每参润燥泄热于化痰
诸品之中，常获应手之效。略举三例，以见一斑。
离休干部王某，患食道癌一左关脉独大而有力，右脉小，
舌淡中裂，苔厚腻黄黑，且见斑剥。即于对症之抗癌方中加瓜
蒌、郁金、竹茹、竹沥之属。服六帖，舌苔依然。转方时参入沙
参、石斛、瓜萎、石决明、菊花、竹茹、山栀等品，仅服三剂而舌
苔全化，呈现舌质红润而苔薄明净。患者甚为兴奋，谓其一生
曾有两次黄黑厚腻苔。一次在三十余岁时，患肝炎，服中药数
日帖，舌苔始终未退。后请祖传名医张先生诊治，服数十帖而
苔化净，肝炎亦愈。此次之黑苔已有两年余，当时尚未知有癌
症，而今竟于数帖之间解尽，王老屡屡称奇。随后转为手术治
疗，不意竟刀下而亡，殊可扼腕。
中年女士王某，患右肺下叶后基底段癌肿，伴阻塞性炎症
及隆突。并已转移至第九胸椎，体表可见鸡蛋大肿物，略高于
皮肤，下肢痿软瘫痪。脉小滑，舌心灰黑厚腻。即于对症之抗
癌方中。合入四妙丸方，服两帖后，大便自泄四次，色黑而秽
恶不堪，奇臭难闻，第三日自止。就此胃纳大开，第九胸椎肿
胀处平复。舌淡红，苔转薄白明净。
余还曾见到一例，亦是肺癌患者，为原发性周围型右上肺
鳞癌，已转移至右上胸第四肋。年迈古稀体质衰弱，舌质淡，
苔粘腻，中心一条黄黑色。患者肝郁脾虚，参入生津及苦寒药
则纳呆乏力，精神困顿。只能于对症方中酌加甘寒化痰清热
之品，缓缓图治。一月余苔始渐化，然浊苔一去，郁热显露。
舌色通红无苔，速与养阴生津，兼制癌毒．竟得一时诸症消退，
病情好转。
以上三例均为黄黑厚腻之苔，曹炳章所著之《彩图辨舌指
南》云：“凡舌苔黄中带黑而浮滑而粘腻者，太阴湿热内结，宜
利湿清热。”北京中医学院之《中医舌诊》“黄边黑腻苔”条亦
云：“舌的边尖部分都是黄色苔，惟舌的中心部则苔呈灰黑色，
是湿热内蕴的征象”。就临床所见之黄色粘腻苔，中带灰黑
色，多为湿热内结之象，以上三例亦符合这一诊断。然一、三
两例是病久津亏热结，湿热虽存而津干无以润泽，已成粘着难
化之势。津不润，热亦不去，故治疗时亦不得不采取变通方
法，先以生津润燥，兼参清热除湿法则药到病除，而收事半功
倍之效。譬犹污泥粘壁而尚湿润，则一剥即可去之。如渐及
半干，剥之不易，强剥之则易损伤墙面，此时若以水润之，待其
润透，则自然剥之甚易。物理与病理，每有相通之处，是以格
物可以致知也。此乃辨证与治法中之变法，正医家所宜用心
之地。浅识如是，不敢自秘也，
察舌余言
裂纹舌为临证常见舌象，慢性病中多见之。一般主以阴
亏津枯，然亦不可一概而论。《辨舌指南》列论甚详，如谓“淡
白舌有发纹满布者，乃脾虚湿侵也。”津枯之于湿盛，一燥一
湿，大相径庭。裂纹舌除病理性外，尚有生理性者。余昔年治
一卜姓职员，时方青年，罹患肝炎。四诊除舌象而外，俱无所
异。其舌淡红饱满，充实于口内，舌中心裂开一条细纹，自尖
贯根，两侧细纹满布而极规则。于舌边近根端斜向舌中近尖
端，乍一望之，宛如树叶之络脉．舌苔薄白。据其四诊投以疏
肝解郁、健脾化湿药，肝炎渐愈而舌象依然。余诘其舌裂原
因，对曰不知。余约其服药百剂，以治其舌裂而纠其津亏。越
两周，患者来告：“某日询及家母，谓吾舌生即如此。”始知属生
理性者。余谔然之余．引咎自责而已。
腻苔由秽浊盘居中宫，上达舌本而然。论其主病，无非湿
浊、痰饮、食积、瘀血之类所结成，此等阴邪阻遏阳气，中焦阳
用不灵，秽浊弥漫熏蒸，上升而为腻苔。治法当健运脾土，兼
化秽浊。然偶有真阴亏虚而致浊秽不化者。余于一九八六年
治一病人．已忘其姓氏，系中年男子，身材魁梧，五年前曾患肝
炎，经他医治疗早获良效，但肝功能化验单上总有一、二“慢
性指标”波动起伏，因而仍与药罐终年为伴。 一日就余诊，方
坐下，便张口伸舌以示余，云肝病以后，苔终未化，茵陈用至
30g，服数十剂，巍然不动，求为化除之。余细审其苔，灰白微
黄，较为厚腻，与临证常见之腻苔无别。问其症，除肝区小有
痞胀外，余无不适，胃纳二便、体力均无异常。余细视其脉，
六脉除左尺外，皆现小滑，左尺独见沉细而软，按之即遁，显
然真阴不足。余推敲再三，因思腻苔宣化，必籍中宫阳气运转
之力，而中阳振动，须赖肾中真阳之助。人身水火交融、阴阳
互根。《内经》云“阴在内阳之守也，阳在外阴之使也。”阴阳维
系始能致用，今肾中真阴不足．纵然阳气不匮，终因阳失阴涵
而震撼无力。舌上腻苔焉有化机？余毅然予其健脾疏肝之原
疗中，加炒松熟地一两（30g），予七帖。彼亦知医，见处方面有
难色。余告之以理，彼即首肯。一周后如约前来复诊，喜形于
色，极赞药效之佳。盖服药之后，苔渐化除，余察其舌，仅有薄
白一层，已如常人之苔。腻苔化去，后未复生。由是可知轩岐
之学秘奥深邃，岂泛泛然所能望其项背哉？
蓝色舌，本文仅举女性两例，皆为癌症患者，俱呈淡浅蓝
色，舌边较深于他处。其中一例为黄姓教师，当时住某医院肿
瘤病房。余因友人之邀去彼诊一淋巴痛转移病人，猛听背后
有人呼余昔年曾用名，竟是旧时同学，不幸患乳腺癌，手术后，
肺仍转移，服浙江某医之中草药，并由所住医院给予化疗。阔
别数十年，不意相逢于此情此境，悲恻之心，能不怆然涕下乎！
余应邀为之诊，见其舌色浑然淡蓝，两侧较中心略深。临别时
相约云：过些时当请余为之诊治，惜其病情变化极速，不多时
日即广泛转移，发热不休，全身肿块如拳大者，四肢、躯干皆
有。未几即告别人生，溘然长逝，甚为可惜。
另一例为胰腺癌转肝癌，为四十开外之干部。症见肝区
及脘腹胀满不适，时作疼痛。频频泛恶，纳食呆钝，大便日行
溏粪五、七次，便后腹中略舒。全身黄疸，脉小数，舌色一如上
例，浑然淡蓝，舌边较深。《辨舌指南》云：“有微蓝而不满舌
者，法宜平肝
