三十年临证经验集-第8章
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经治疗热即退。因病中神思恍惚，未予提及，使医者一时难明
病源，徒费周折。本例之病因，为宿有痰热，复感外邪，痰邪相
结，肺气痹闭，致使邪不外达。肺与大肠相为表里，肺气被遏
邪无出路，迫走大肠故见泄泻；热郁于内故心胸烦闷；热蒸于
上迫液外泄，则额汗频仍；午后阳盛与邪相争，故午后蒸热，因
而见证如斯。余治此病，虽合参四诊反复揣摩，而据其脉象为
最多，其间尤以人迎与右寸脉最为可凭。盖右寸属肺，肺主宣
发卫气，与外感疾病关系密切。风寒之邪恒自太阳而入；风热
犯人每多先伤肺卫。右寸脉浮而有力，是表邪确据，浮而兼数
乃感受风温、风热之邪，或寒邪入肺化热之征。至于人迎，明
代医家李士材言之甚详。《诊家正眼》曰：“人迎脉在左手关前
一分，胆之部也，属风木而为阳，故主在外之病。”“人迎紧盛，
伤于风也。”又曰：“左关之前一分，为六腑之源头，为诸阳之土
宰，察表者不能外也。”故今见人迎浮数，加上见症如斯，是外
感风热无疑。当然，此非凭脉癔断，乃合望闻问三诊而推得
之，因而投剂即应，效若桴鼓。
（姜春华老师批语：脉学可凭而不可凭，以证为主，以脉参
证，斯可矣。）
（附注：此文写后曾经姜春华老师审阅，先生作批语如上。
今先生虽已作古，而先生传道、授业、解惑之功不可没。今乘
斯文刊印之机述此以示纪念也。）
秋感温燥凉解宜
《黄帝内经》为中医理论之最高经典，其论病机及四时外
邪为病，却遗燥气燥邪一端。金代刘完素于《素问·至真要大
论》中“病机十九条”后，增补“诺涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”
一条，俾病机十九条之内容充实、完备。而明·喻嘉言，于《素
问·阴阳应象大论》“冬伤于寒，春必温病；春伤于风，夏生飧
泄；夏伤于暑，秋必痃疟；秋伤于湿，冬生咳嗽”之文，改“秋伤
于湿”为“秋伤于燥”，制清燥救肺汤方，标新立异，独树一帜，
开燥气为病证治之先河。隶及清代吴鞠通《温病条辨》专立
“秋燥”一门，创制“桑杏汤”、“桑菊饮”诸方，至是则秋令之燥
气伤犯肺卫者，治法始备。然秋令燥气之伤人也，有温燥凉燥
之别，吴氏所论，乃温燥耳。若云临证之所见，温燥实较凉燥
为多，是故吴氏之功，不可没也。
关于温燥之症状，初起头疼身热，干咳无痰，即使咯痰，亦
多粘而量少，气逆而喘，咽喉干痛，鼻干唇燥，胸闷胁痛，心烦
口渴，舌苔薄白而燥，舌边尖俱红。然患者之病候，常不典型，
故每易与风热感冒混淆。《温病条辨》曰：“秋感燥气，右脉数
大。”曹炳章评曰：“右脉数大，右寸尤甚，不独秋燥为然，即风
温亦如是，此亦识病之要诀，但风温初起，右寸必浮耳”。然先
贤虽言之凿凿，而临诊之际，失于明辨者，仍复不少。以致轻
感时邪，亦须迁延多日。倘若治不彻底，或失治误治者，每易
流入损途。
《理虚元鉴》论“虚症有六因”中“有外感之因”“因外感者，
俗语云：伤风不醒结成痨。”“若其人或酒色无度，或心血过伤，
或肝火易动，阴血素亏，肺有伏火，一伤于风火，因风动则痨嗽
之症作矣。”据此，因外感而成痨嗽者，以温热之邪为多而温热
之中，尤以温燥为甚也。盖温燥之气最易伤损肺津，肺为阴
脏，喜润而恶燥故也。曹炳章云：“感燥而咳，病势本轻，然迁
延误治，必成重症。”是故临证之间，遇感证久治未愈者，务必
着意诊察，不可掉以轻心而遗人天殃也。
病例：干部王某，年过半百，形体魁梧，肥胖而多病，肝痛、
头疼常作不辍。1976年秋，患感冒牙痛，匝月不愈。凡中成
药及诸西医感冒药，几已尝遍，似有小效而病终不解，因来余
处就诊。视其脉细而带滑；问其症则头痛而不甚，微有恶寒，
稍加衣则又觉轰热，不时咳嗽数声，绝无痰浊，苔薄白而燥。
此乃感受秋令燥气，并非感冒风寒风热之症，故治感冒之成药
宜其不效也。然燥症分温燥、凉燥，今患者所病，乃温燥耳。
治法当用凉润清解，拟用桑杏汤化裁。
桑叶9g豆豉4．5g荆芥4．5g南沙参9g炒山栀6g
麦冬9g杏仁9g炙草1．5g玉竹9g
与二帖。患者急于求成，是夜连服二煎，睡至半夜醒来，
即觉浑身舒适，翌日晨起诸证顿解。余药一帖，则弃置不服
矣。
温病岐视
1986年春，余于某医院遇一中年女病人，因高热不退住
院，经西医对症处理，高热下降而低热不清；每日午后渐见寒
热一、二分；至日晡时升至三、四分；黄昏则五、六分；至人定为
七、八分而止。子夜后热渐退，黎明至午前体温正常。每日如
此周而复始循环不已。两目自发热后即成视觉障碍，仅可见
微光，若视物或人，则仅见两团白影，不能辨为何物，更不能见
其细部。邀中医会诊，服药一月余，病无进退。余阅前所服
方，前后两诊尽是六味地黄汤加减者。切其脉小而数，可任寻
按，舌与苔无明显异常。诊为温病余热不清而作两目岐视，先
贤夏应堂先生治验一例，与此极似，因师其法而效其方：
北沙参30g天花粉18g川石斛9g桑叶9g
银花9g连翘9g生甘草1．5g白薇9g
服三帖，热即退净，岐视消失，视物可辨其大体。服至十
帖，目视复常，患者及乃夫千恩万谢欣然出院。
按：温病岐视一证，临床不甚常见，考诸温病文献，叶、薛、
吴、王四大家书中，亦皆缺如。故遇此等证，一时难明病源，前
医按《内经》作“精散则岐视”，投以六味地黄汤原亦无可厚非。
余诊此症，忆及《近代中医流派经验选集》“夏应堂氏临床经验
介绍”一文中，曾载一例，与此类似。虽脉舌症情小有不同，而
温邪留恋则一也。至其病机，夏氏论之极精：“是温邪郁而化
热，流连于气分，熏蒸于阳明，引动肝火，火性上炎，清窍被蒙，
盖肝脉连于目系，胃脉亦系目系故也”。及其治法“而清热保
津之法，正堪一施。”“因拟轻清泄热肃肺制肝，俾邪得透达，则
蕴热自清，金令下行，则肝火自熄；热清火熄，阴津自保。”正缘
夏氏论病细致入微，丝丝入扣，故收药到病除之效。今宗其说
而用其方，患者得脱病魔，余则增长见识也。
瘀血头痛兼阴虚遗泄
青年徐某，英年十七。十三岁起颅额左侧一点疼痛，固定
不移，痛剧时如刀割锥刺。每日或间日一发，持续数小时方能
渐解。发作时间最长者达四小时之久，读书及生活深为所累，
其母爱子心切，百计筹措钱款，求医问药二年余，竟无弋获。
1991年10月17日至余处诊治。余视其形体瘦瘠，面色无华。
按脉弦细，苔薄舌瘪。因年少失怙，家境贫寒，营养久缺而致
气血虚衰，但额头之痛为瘀血所作。病属体虚症实，治法按
“急则治标，缓则治本”之旨，以除额痛为急。故先疏血府逐瘀
汤以行瘀止痛：
大生地12g桃仁9g甘草1g赤芍9g川芎3g
白芷6g当归9g红花3g炒枳壳4．5g柴胡4．5g
桔梗4．5g怀牛膝9g
服药十四帖，头痛得愈。
继而来诊，惟求切脉观舌，小言病症。其左脉弦细，右关
细软而尺稍盛，舌瘪而嫩，边多红点．是阴血不足而兼有相火
之象。余疑其夜间遗精。询之果然。以养血安神兼眨纹⑽�
法，随拟一方：
大生地9g茯苓9g炙远志9g丹参9g炙甘草3g
炒白术9g炒白芍9g当归4．5g炒黄柏1．5g
又服十四帖，遗精渐止，予一贯煎法以善其后。偶或相火
见旺，加入知柏各5g即平，最后诸恙皆安，惟脉弦细不退。于
方中参入石斛9g，炙龟板15g以养血柔肝。服十余帖脉渐柔
和。
按：王清任《医林改错》之“血府逐瘀汤”，由桃仁12g、红
花9g、当归9g、生地黄9g、川芎4．5g、赤芍6g、牛膝9g、桔梗
5g，柴胡3g，枳壳6g，甘草3g组成。善于活血祛瘀、行气止痛，
为血府血瘀之主方。何谓“血府”？《素问·脉要精微论》曰：
“夫脉者，血之府也。”血府之本意乃指脉管，而原书所主治之
病症，多为胸中瘀血，阻碍气机之证，而于实际使用中又不受
此限，举凡气滞血瘀而病势未甚诸症，均可使用。更不局限于
脉管或胸中部位。其中关于辨证，本例以症状为主要依据，患
者左额一点疼痛，固定不移、痛如刀割锥刺具有瘀血为患之特
点。以血府逐瘀汤治瘀血头痛，已成临床习用之法。《医林改
错》中曰：“查患头痛者，无表症，无里症，无气虚、痰饮等症，忽
犯忽好，百方不效，用此方一剂而愈。”据上案验证，知非虚语。
至于遗精临床有梦遗、滑精之分：有梦而遗精者谓之“梦
遗”，无梦而自遗，甚则清醒时亦有精液外出者为“滑精”。两
者之异同，《景岳全书》“遗精”篇曰：“梦遗滑精，总皆失精之
病，虽其症不同，而所致之本则一。”俞震于《古今医案按》中言
之最切：“向来医书咸云有梦而遗者责之心火，无梦而遗者责
之肾虚，二语诚为括要。以予验之，有梦无梦皆虚也，不虚则
肾坚精固，交媾犹能久战，岂有一梦即遗之理。”景岳与俞震之
论极为精要，本例因营养不良，后天严重失调，体质更见虚弱，
加之遗滑不禁则虚而又虚矣。故案中以养血安神、健脾益肝
为法。方中用黄柏者，《重庆堂随笔》曰：“精滑自遗，每成劳
损．男女皆有之。”“阴虚火动者为虚，湿热下注者为实。不论
虚实，皆宜佐以黄柏，苦能坚阴固肾，寒能清热胜湿也。”
瘀血发热二例
瘀血发热一证，临床时有所见，但《黄帝内经》对于此证未
见明文论述。推测其发病机理，当与痈疽发热有所近似。《灵
枢·痈疽篇》曰：“营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则
卫气从之而不通，壅遏不得行，故热。”瘀血滞于经络隧道之
中，致气血郁而不通，遂致发热。至其治法，下述两例均选用
王清任《医林改错》之“血府逐瘀汤”合曹仁伯“瘀热汤”化裁，
俱皆药到病除，可谓复杯即安矣。然血府逐瘀汤原书指征仅
言“晚发一阵热”；“每晚内热，兼皮肤热一时，此方一付可愈，
重者两付。”今以之治瘀血发热，竟得效验彰彰，已是推广其用
矣。
例一 马氏子，1979年时仅五岁，6月26日于幼儿园中
被顽童群殴，跌仆抢地口唇青紫肿甚。归家后精神萎顿，当夜
发热恶寒，体温38．2℃。连夜送往某医院儿科治疗，诊断为
“感冒”，服西药两日无效。改去另一医院就诊，诊断意见与前
医院相同，加用银黄注射液，肌注后热退至37．3℃，时而略
升，时而略降，终不能退至正常。最后一针注射后，患儿呼叫
腿痛，经施以按摩痛渐减。及至晚饭间腿痛又作，不可屈伸，
且愈痛愈剧，半小时间至呼号不绝。体温骤升至38℃以上。
是日乃7月1日，发热已六日矣。余诊之反复推敲思维：此病
发热已数日，天天有微汗津润而热不退，且无恶寒流涕等象，
非感寒可知。又无咳嗽、咽痛、头痛诸证，亦无温热之征。且
纳食不减，嬉戏如常，定非外感之病。患儿发热前有跌仆瘀肿
过程，虑为瘀血发热。遂以王清任之血府逐瘀汤，参合曹仁伯
瘀热汤意，疏为一方：
桔梗2g甘草1g鲜芦根20g鲜生地12g柴胡12g
当归6g桃仁6g红花3g炒枳壳3g赤芍6g川芎
2g川牛膝4g
连夜撮得一帖，急煎予服。九时许服下头煎，随即见患儿
口中乱言，喃喃不休，所言又不甚可辨。呼之唤之，均不理会。
以手稍触其体，每蓦然坐起，高声乱叫，叫已又卧。闻其时太
息，时抱怨，时叫詈，时愤恨。强与对话，则暴跳之余亦能忿
忿而答，所答却一毫不错，可见既非错语，亦非谵言。至次晨
二时后，渐见平静而睡。翌晨醒来，神识全清，体温降至
37．2℃。腿仅微痛，步履亦不妨。又将前药煎二汁与服，至中
午体温正常，腿痛消失而愈。今已大学毕业，参加工作，此病
未见后遗现象。
例二 豫儿于1986年9月11日晨起自觉不适，坚持去
校上课。至中午体温上升自服感冒冲剂。及傍晚，体温升达
38．6℃，并见汗出、乏力，略无他症。按其脉弦而迟涩。余一
时未明其理，勉予服银翘散煎方一帖，药甫下咽，即觉浑身发
热，旋即畏寒、面赤、目中火热，体温升至39．6℃。遂去某医
院急诊，诊断为“病毒性感冒”，针药并用。二十四小时后（12
日），体温仍39．4℃。再往复诊，改用青霉素。首次注射后，
随即风疹遍体，瘙痒难忍。两膝疹块融合成片，连及上下足胫
尽肿。不得已停用所有西药。13日改用午时茶冲剂，服两次
后体温降至38℃，但腹泻阵作，一日五、六次，停药则泻止，服
药则泻作。临晚服板蓝根冲剂一包，即咽痛、畏寒、体温反升
至39．3℃，扁桃体由正常而变为Ⅱ°肿胀。医院复诊断为“急
性扁桃体炎。”予对症处理。15日晨热仍39．3℃。余反复谛
思此证发热五日，诸药不应，且对症之药，用之病加甚，是辨证
不明，识症不真也。据脉弦细迟涩，按之应指无不足之象，是
经络瘀阻，血行不畅而然，当足瘀血发热证。遂投血府逐瘀汤
加减方：
生地9g当归6g桃仁9g红花3g生甘草lg炒枳
壳6g赤芍9g柴胡3g川芎3g银花9g芦根15g
丹参9g桔梗3g
服两帖，热即退净，诸症随消，后即全安。
按：首例药后，症见胡言乱语，乃服药后瘀血欲行，流动之
际扰及神明所致，瘀净则神明复矣。
例二为瘀血阻滞于经络而发热，非关感冒外邪，故中西解
表，消炎诸药，不惟无益，反致引动瘀血，使病加甚。最终之诊
断，侧重脉象。日人丹波元简于《脉学辑要》中曰：“今验有癥
瘕痃气，壅遏隧道，而见迟脉者，是杂病亦不可以迟概为寒
也。”瘀血发热虽非癥瘕痃气，而其机理，犹如前述痈疽，与瘀
热一证恰有互通之处。
惊恐重症赖补养
惊者惊骇也。或见非常之物，或闻异常之声，或履险临
危。感受于外，卒然人心，而生惊骇，其症自外而入。恐者畏
惧也。恐恐然，惕惕然，怖畏不能自持，其病自内而生。惊之
与恐，既可独立成病，亦可相因而成；惊可致恐，恐则易惊。
惊恐虽均属七情之病．而于五脏之中，惊病与心肝两脏关
系最切。《医学心悟》曰：“《内经》云：东方色青，人通乎肝，其
病发惊骇。惊虽属肝，然心有主持则不惊矣。”恐病多发自心
肾，《医学心悟》又曰：“恐为肾志，亦多由心虚而得。《经》云：
心怵惕思虑则神伤，神伤则恐惧自失。”
惊恐之治法，因惊症多由“气郁生涎，涎与气搏，变生诸
证。”故治惊多以清心化痰安神镇静为主，方用温胆汤、朱砂安
神丸、安神定志丸之类，多从治心人手。至于恐症则常从虚
治，以补肾定志，宁心安神、益气养血为法。《医学心悟》主以
十全大补汤或八味丸加鹿茸，重在培补真元，实从经验而来。
对于惊恐重症，必须持之以恒，坚持用药方始有效。程钟
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