4朱进忠中医的医案-第3章
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论》中，当论及到误治坏证的治法时，曾谆谆告诫说：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”即知何逆，当首观脉，次观症，而不是首观症，后观脉。本证既属久治不效者，必有误治在中也，怎么辨证？怎么论治？宗脉可也。今脉既为虚大而弦，其证自当以气阴两虚为主，所以治以补阴益气煎以补气养阴也。
3．脑髓不足，气阴两虚者，当益气养阴，填精补髓
葛××，男，成。
砸伤头部后3年多来，头晕头痛一直不止。医诊外伤性头痛。先用西药治疗1年多不效，后又配合中药活血逐瘀，针灸仍不效。细审其证，除头痛头晕，失眠健忘之外，并见舌苔薄白，脉沉细弱。综合脉证，思之：脉沉细弱者，气血阴阳俱虚，髓海不足也。治宜大补阴阳气血，填精补髓。处方：龟甲30克，鹿角胶10克（烊化），人参10克，枸杞子10克。参茸卫生丸2丸。
服药4剂，头晕头痛，失眠健忘俱减，继服40剂，诸证消失，愈。
动脉硬化性脑梗死
1。 神昏舌短，邪闭心包，内窍不通，但用开窍不愈者，必予通腑
关××，男，60岁。
神昏，口喁，半身不遂4天。医诊脑血栓形成。每日除予西药外，并鼻饲安宫牛黄丸3丸，然其效果始终不够显著。细审其证，除神昏，口眼㖞斜，半身不遂外，并见其脘腹胀满，大便5日未行，舌苔黄燥，脉沉滑数。综合脉证，思之：神昏者，心包之疾也，其痰火蒙蔽者，安宫牛黄丸为必用之药，然其已用13丸而尚不减，其故何也？又思鞠通《温病条辨》日：“阳明温病，下之不通，其证有五……邪闭心包，神昏舌短，内窍不通，饮不解渴者，牛黄承气汤主之。”此“其因邪闭心包，内窍不通……较前条仅仅谵语，则更急而又急，立刻有闭脱之虞，阳明大实不通，有消亡肾液之虞，其势不可少缓须臾，则以牛黄丸开手少阴之闭，以承气急泻阳明，救足少阴之消，此两少阴合治法也。”本病非但神昏，亦且便秘，舌黄而燥，脉沉滑数，故非通腑不得解也。再思下法有二：一日牛黄丸加大黄，二日牛黄丸加小承气。若腹满便秘者宜小承气，仅口渴者宜大黄，今患者腹满、便秘、脉滑并见，自宜小承气也。因拟通腑泻热，开窍化痰。处方：大黄10克，枳实10克，厚朴10克，安宫牛黄丸2丸（另化开服）。
服药1剂，大便通，神稍清，继服1剂，神志全清。
2．神昏之因气郁者，必予理气方效
由××，男，68岁。
在睡眠的过程中突然神志昏迷。医诊脑血栓形成。先用西药治疗2周不效，继又配合中药安宫牛黄丸、苏合香丸治疗2周亦不效。细审其证，除神志昏迷外，并见其痰涎壅盛，舌苔白腻，脉沉缓稍滑。询其发病之因，日：近1个月连续不断的生气，为此长期唉声叹气，不食亦不能睡。综合脉证，思之：脉沉者，郁证也；缓而滑者，湿痰蕴郁不化也。痰湿上逆，上蒙心窍，故神昏也。因拟疏肝理气，化痰开窍。处方：柴胡10克，枳实10克，桔梗10克，陈皮10克，青皮10克，郁金10克，赤芍10克，杏仁10克，菖蒲10克，栀子10克，苏叶6克，瓜蒌15克，生姜4片，苏合香丸2丸（另溶化冲服）。
服药1剂，神志略清，继服4剂，神志全清。
某医云：开窍乃治昏迷之大法，而未闻其用疏肝始解者也？答曰：《内经》称木郁者达之，称因而和之是为圣度。此病既与肝之郁有关，且属不和所引起，岂能不与和之，达之乎1
3．神昏之闭、脱并见者，必予祛邪扶正两施，才可挽生命于万一
董××，男，70岁。
神昏不语3个多月。医诊脑血栓形成。先以西药治疗20天不效，继又配合中药安宫牛黄丸、至宝丹2个多月仍不效。细审其证，除神昏不语外，并见其眼合口张，鼻鼾，肢体软瘫，二便自遗，舌苔黄白厚腻，脉虚大弦滑。综合脉证，思之：目合口张，鼻鼾，二便自遗，脉虚大者，正气大虚也，五脏欲绝也。脉弦滑者，尚有阳气也，痰热蒙蔽也。综合脉证．论之乃五脏欲绝而尚有阳气之复也，痰湿邪气阻郁也。治宜大补气阴以扶正回元，稍佐化痰开窍以除其邪。处方：黄芪15克，当归10克，人参10克，麦冬10克，五味子10克，竹茹10克，枳壳10克，半夏10克，陈皮10克，茯苓10克，甘草10克，菖蒲10克，远志10克，知母6克。
并嘱除支持疗法外，停用任何药物。
连续服药15剂，神志稍清，并时有睁眼，开口及示意他人接大小便的动作。此时某医嫌药效过慢，乃加入安宫牛黄丸，每日2丸服之，两日后，神志更加不清，且大便转为失禁。再邀会诊。云：此五脏大衰之候，岂能容克伐之药进之乎。急去安宫牛黄丸、知母等药。服药15剂，神志果清。
4．舌瘖不语，风痰阻络者，必分阴阳寒热
赵××，男，54岁。
脑血栓形成后，经过中、西药，针灸等治疗后，虽然神志、偏瘫已经基本恢复正常，但仍健忘、失语。细审其证，除言语不能，伸舌偏歪外，并见口涎不断的由口角流出，嘱其张口看舌则满口尽涎，舌苔白而水滑状，指冷，脉沉弦细涩。综合脉证，云：此风痰阻络证也。治宜熄风化痰，开窍通络。余语刚停。某医云：余用解语丹、资寿解语汤加减已百余剂矣，然其不效也。余云：恐用方寒热有别也。为疏：羌活3克，竹沥15克（冲），生姜10克，天麻10克，附子10克，肉桂10克，茯苓10克，制南星10克，全蝎6克，菖蒲10克，远志10克。
针：通里、哑门、大陵
服药10剂，开始可以说一些简单的词语；继服40剂，言语基本恢复正常。
某医云：此证所处之方仅附子、肉桂不同，而再加羚羊角、钩藤、连翘也，何其效不同者若此？答曰：温化与冰固天壤之别也，岂可不注意也。
5．偏瘫失语，正虚邪实者，非扶正祛邪而不解
苏××，男，60岁。脑血栓形成后，经过中、西医，针灸配合治疗，虽然神志已清，偏瘫稍解，但直至今天已1年多仍然不能说话。细审其证，除舌喑不语外，并见舌苔黄白厚腻，脉虚大弦滑。因思脉虚大者，气阴两虚也。弦滑者，痰热也。合之于症，乃气阴两虚为本，痰热不化为标也。拟用补气养阴，理气化痰。处方：黄芪15克，当归6克，麦冬10克，人参10克，五味子10克，竹茹10克，枳实10克，半夏10克，陈皮10克，茯苓10克，甘草10克，菖蒲10克，远志10克，元参15克。针：哑门、涌泉、通里连续服药70剂，言语恢复正常。
高血压性脑出血
1．阴脱宜固，不可祛邪，虚实不辨，治焉不错
栗××，男，75岁。
在一次会议的发言过程中，突然昏仆不省人事。医诊脑溢血。先以西药治疗8天无效，继又配合中药化痰开窍，平肝熄风治之约2个月，不见好转。细审其证，除神昏不语外，并见右侧偏瘫，面赤如妆，鼻鼾遗尿，汗出，舌质红绛少苔，脉虚大而数。综合脉证，诊为阴脱之证。治拟养阴固脱。处方：龟甲30克，牡蛎15克，龙骨15克，鳖甲15克，甘草10克，白芍15克，五味子12克，阿胶10克，麦冬10克，生地15克。
某医云：脑溢血证，中医之中风病也。张山雷《中风斟铨》云其为肝阳上亢血冲脑神经所致者也，故多以平肝潜阳为法，张锡纯著《医学衷中参西录》列镇肝熄风汤，治内中风证，其脉弦长有力，面色如醉，颠仆不知人，肢体痿废，而先生独不用其法、其方，其故何也？答曰：本证舌绛，汗出，面赤如妆，神昏，脉虚大而数，显系阴脱而非阳亢，脱者宜固宜敛，故重用益阴敛摄之龙、牡、五味、阿胶，而不用代赭、钩藤也。且前医已告知安宫牛黄、石决、钩藤、竹沥之属均不可再用也。
服药3剂，神志稍清，继服30剂，汗止，神清，且时有言语可以发出。
2．虚实必辨，阴阳必分，证脉分清，始能判明
李××，男，77岁。
脑溢血病，经过中、西药的治疗，半年多来，神志虽然已经恢复正常，偏瘫亦明显好转。但至今仍完全失语。细审其证，除仍偏瘫、失语外，尚见舌质红绛无苔，脉虚大而数。证脉合参，诊为阴虚金破。拟滋阴润肺，养心益肾。处方：龟甲30克，鳖甲30克，牡蛎15克，甘草10克，白芍15克，生地15克，麦冬15克，阿胶10克，元参10克，五味子10克。
针：哑门、涌泉、通里。
某医云：中风不语，医家多云为风痰阻络所致，故但见风痰上阻者用解语丹、资寿解语汤，若肾虚精亏者用地黄饮子。若肝阳上亢者用天麻钩藤、镇肝熄风加菖蒲、胆星、竺黄、全蝎，而先生却弃而不用，其故何也？答曰：中风不语确实以风痰阻络者为多见，故诸医多以化痰祛风治之，即如虚证之肾虚精亏证亦因其兼风痰而予菖蒲、远志，今本病久用除痰熄风而阴液大亏，即所谓金破不鸣之谓也，故必须但用养阴之品，且其脉虚大而数，只可用养阴敛摄不可用升散，以防厥脱再现而命丧黄泉也。服药70剂，言语果然恢复如常。
蛛网膜下腔出血
1．胶于安宫，泥于再造，过用补阳还五，不审脉证而不愈
苏××，男，59岁。
在讲课的过程中，突然感到全身不适，说话困难，继而昏迷，半身不遂。急至某院，诊为蛛网膜下腔出血。先以西药治疗15天，神志逐渐清醒，但右半身不遂，口眼喁斜，言謇语涩不见改善，又配合中药安宫牛黄丸，一日2次，一次1丸；再造丸，一日3次，1次l丸；补阳还五汤加减，1日1剂；针灸等治疗5个多月，半身不遂明显好转。但右半身依然发僵，屈伸不利，口眼喁斜，失语，伸舌偏歪，且饮水即呛而出，舌苔黄白厚腻，脉弦紧滑数。综合脉证，思之：前用补阳还五汤、安宫牛黄丸、再造丸均称合拍，然其不愈者何也？又思脉虽滑数而却兼弦紧，滑数之脉为痰热，其用安宫牛黄丸亦称合拍，然其又兼紧弦，紧弦之脉，当属寒属肝，自当温化寒痰相佐，而安宫牛黄者，但除热痰也，即如再造丸虽有祛痰之味，然其总为补益通络为主，补阳还五汤者亦补气活血之方，而化痰均有不足，终不合拍，故失语，饮水即呛而出。治宜疏风散寒，化痰通络。处方：黄柏10克，苍术10克，南星10克，桂枝10克，防己10克，威灵仙10克，桃仁10克，红花10克，龙胆草10克，羌活10克，白芷10克，川芎10克，神曲10克。
某医云：此乃丹溪上中下痛风方。上中下痛风方者，丹溪治痛风之方也，治痛痹之方也，今先生反用其治中风不语者何也？答曰：仲景《金匮要略》列中风、历节病于一篇，言其病因有相同者也，言其治法有相同者也。今从脉证来看，本证痰、风、瘀俱在也，故以祛风、化痰、活络三法于一炉而治此疾也。
服药4剂，口眼㖞斜竟几近恢复，说话有声音可以发出，肢体活动几近正常，继服40剂，诸证消失，愈。
2．谨察舌色，脉证合参，虚实可辨，扶正始愈
李××，男，78岁。
在一次开会发言的过程中，由于过度激动，突然昏仆不省人事。急至某院，诊为蛛网膜下腔出血。先用西药抢救10天不效，后又配合中药化痰熄风开窍之剂治疗近50多天亦无明显效果。细审其证，除神志昏迷外，并见左侧偏瘫，面赤如妆，鼻鼾遗尿，汗出，舌质红绛无苔，脉虚大而数。综合脉证，思之：面赤如妆，鼻鼾遗尿，神昏，汗出，脉虚大而数者，阴液将脱证也。治宜滋阴敛阳固脱。处方：龟甲30克，鳖甲15克，牡蛎15克，龙骨15克，甘草10克，白芍15克，五味子12克，阿胶10克（烊化），生地15克，麦冬10克。
某医云：此吴塘《温病条辨》下焦方也。《温病条辨》者，吴塘论温病之大著也，何其方药反用于中风？答曰：上方确为《温病条辨》之下焦篇方，具体的说确为三甲复脉汤加减方。《温病条辨》云：“风温、温热、温疫、温毒、冬温，邪在阳明久羁，或已下，或未下，身热面赤，口干舌燥，甚则齿黑唇裂……脉虚大，手足心热甚于手足背者，加减复脉汤主之。”“温病误表，津液被劫，心中震震，舌强神昏，宜复脉法复其津液，舌上津回则生，汗自出，中无所主者，救逆汤主之。”“温病已汗而不得汗，已下而热不退，六七日以外，脉尚躁盛者，重与复脉汤。”“热邪深入，或在少阴，或在厥阴，均宜复脉。”“热邪久羁，吸烁真阴，或因误表，或因妄攻，神倦瘛疚，脉气虚弱，舌绛苔少，时时欲脱者，大定风珠主之。，，此病虽非温病之误表所致，然其所谓邪气已去八九，真阴仅存一二，时时阴液欲脱则相似也，故以大队浓浊填阴塞隙，介属潜阳镇定，使阴得安其位，阳可立根基。正如叶天士所云：阳气不交于阴，勿谓痰火，议与潜阳之义也。
服药2剂，神志稍清；继服30剂，神志全清，偏瘫、失语减。
良性颅内压增高症
1．察脉辨证，脉弦滑数，知其为痰火上扰，与疏肝泻火化痰得愈
朱××，女，45岁。
头脑胀痛，恶心呕吐，两眼失明3天。医诊良性颅内压增高症。先以腰穿放液、甘露醇静脉滴注诸证稍有好转，但一直不解决根本问题。细审其证，除头脑胀痛，恶心呕吐，两眼失明外，并见烦躁易怒，口苦而干，失眠，昼夜不能入睡片刻，舌苔黄白，脉弦滑而数。综合脉证，思之：脉弦数者，肝火上冲也；滑数者，痰热蕴结也。合之与症，乃肝胆实火，痰热内郁也。治从疏肝泻火，化痰安神。处方：柴胡10克，黄芩10克，龙胆草10克，竹茹10克，枳实10克，半夏10克，滑石10克，竹叶10克，夜交藤30克。
服药3剂，头痛顿减六七，恶心呕吐消失，视力增加，并能在1米内清楚的看见手指。继服10剂，诸证尽失，愈。追访10年，一直正常。
2．脉见弦紧而数，知其为肝郁气结，寒饮内郁，寒邪上冲，治以疏肝化饮，温肝降逆，愈
和××，男，55岁。
头脑胀痛，恶心呕吐，视力突然下降8天。医诊良性颅内压增高症。先以腰穿放液、静脉滴注甘露醇等治疗，头痛曾一度好转，但不解决根本问题。细审其症，除头痛，两眼失明外，并见恶心呕吐，头晕耳鸣，心烦心悸，舌苔白，脉弦紧而数。综合脉证，思之：脉见弦紧而数者，肝郁气滞，寒饮内郁，寒气上冲也。治拟疏肝理气，温肝化饮。处方：柴胡10克，半夏10克，人参10克，黄芩10克，生姜10克，大枣7个，桂枝10克，茯苓10克，吴茱萸10克，熟军3克，龙骨15克，牡蛎15克。
服药2剂，头痛大减，恶心呕吐，心烦失眠俱减，视力增加，并能在5米内清楚的看见人影，继服10剂，诸证几近消失，又服6剂，愈。
某医云：吴茱萸汤、柴胡加龙骨牡蛎汤均治头痛，余坚信不移也，然其能降低脑压未闻之也，请师明示之。答曰：中药方中哪个能降低颅内压吾亦未闻之也，今临床验之，颅内压增高以中药治之有效者甚多，当仔细研讨之。
3．知经络，分寒热，其病始解
齐×，女，19岁。
剧烈头痛，恶心呕吐20多天。医诊良性颅内压增高症。医先以腰穿放液、降低颅压药及其他西药虽曾一时好转但不巩固，后又配合中药滋阴
