5朱进忠中医的医案-第15章

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　　　　　　6·治疗过程极长，用药又非常复杂有的患者既长期应用过西药，又长期应用过中药；既长期应用过理疗、针灸，又长期应用过气功、按摩。在西药中既长期应用过治疗剂，又长期应用过安慰剂。在中药中，既长期应用过寒凉剂，又长期应用过温热剂；既长期应用过补益剂，又长期应用过泻下剂等，但临床效果却不够理想。
　　　　　　疑难疾病的表现尽管是多方面的，但从病机上看大多具有一个共同的特点——气机升降的失常，而气机升降失常的关键脏腑是肝胆，所以说从疑难疾病的症状表现看都与肝有不可分割的关系。


　　　　　　牛黄解毒丸新用

　　　　　　牛黄解毒丸是一个治疗火热内盛，咽喉肿痛、牙龈肿痛、口舌生疮、目赤肿痛的市售内服中成药。由牛黄、雄黄、石膏、大黄、黄芩、桔梗、冰片、甘草等组成。余根据其功用具有清热、燥湿、解毒，又根据外用即内治之理，广泛用于疖肿、丹毒、（月扁）病、肛裂、痔、湿疮等疾病，常获奇效。例如：刘××，男，21岁。项部多发性疖肿，此起彼伏，少则2～3个，多则5～6个，近一个月。前用抗生素治疗20多天，曾有数天消失。近一周来，又在项部发生4个疖肿，红肿疼痛，其中2个已自行溃破流出白色脓汁，另外2个也已化脓，发热，脉滑数。牛黄解毒丸，冷水溶化，外涂。委中放血。10分钟后，疼痛消失，次日愈。袁××，女，40岁。8天前，突然发现两足食趾、中趾红肿疼痛，寒战高热，次日即两腿均红肿疼痛。医诊丹毒。8日后，体温虽然稍退，但仍红肿疼痛，体温39℃，邀余诊治。思其前医之药均称合拍。乃嘱其冷水溶化牛黄解毒丸外涂患处。干则易之，一日数次。4小时后，肿痛大减，体温降至38．1℃，8小时后，体温降至37．1℃，3天后，肿痛消失，体温正常，愈。原××，男，57岁。左腿肿胀疼痛20多天，医诊血栓性深静脉炎。先以抗生素、中药清热解毒之剂，效果不佳。察其左腿从臀以下至足均肿胀疼痛，舌苔白腻，脉弦紧数。综合脉证，诊为湿热蕴阻。嘱其除再服原药外，外以牛黄解毒丸冷水溶化外涂，干则易之，一日数次。次日，疼痛、浮肿均减，一周后，诸证消失，愈。朱××，男，60岁。5日来，肛门肿痛，便血。医诊混合痔。先以痔根断一天，诸证不减。乃停药，改用牛黄解毒丸，以l／3丸用手捻作挺子，塞肛中，5分钟后，疼痛消失，次日，诸证俱失。储××，男，59岁。便血，大便时呈撕裂样疼痛3天。医诊肛裂。嘱其以牛黄解毒丸为挺子，塞肛中，3分钟后，疼痛消失，次日诸证俱解。


　　　　　　宝宝一贴灵新用

　　　　　　余所研制，经山西省芮城制药厂生产的宝宝一贴灵外贴药，原用于小儿的急、慢性腹泻和厌食症。余根据其药味具有温中散寒，化浊和胃之功和外治即内治之理，试用于虚寒证的痛经、腹痛及晕船晕车症，常获卓效。例如：患者高××，女，成。脘腹突然剧烈疼痛。经查无任何阳性体征，因无其他药物，急贴宝宝一贴灵于脐部，1分钟后，疼痛消失。
　　　　　　朱××，女，35岁。素有晕车船之疾，所以每次外出时均需服用晕车药以减轻晕车之苦，但每次药后均感全身不适，疲乏无力，且1～2天后才能恢复体力，为此不得不拒绝外出坐车。嘱其外贴宝宝一贴灵于脐部，每次坐车均未发现头晕呕吐症。
　　　　　　沈××，女，25岁。痛经十几年，遍用诸药其效不著。嘱其每次月经来潮之前贴宝宝一贴灵，2天换药1次，3个月后，疼痛果止。


　　　　　　麻黄

　　　　　　山西省中医研究所前所长，已故名老中医李翰卿先生说：“诸家都云麻黄辛苦而温，宣肺气，开腠理，透毛窍，散风寒，具有发汗解表之功，是发汗作用最强的药物，若与桂枝相配则发汗的作用更强，虚人用之不慎，可使漏汗不止。，’又说：“《伤寒论》的注释家们论麻黄的作用时，说到它的发汗作用时说得简直比蛇蝎还厉害，所以我长期不肯应用。可是有一年，突遇大量的伤寒证，先用小剂麻黄汤治疗，结果未见l剂发汗，不得已，将麻黄增至18克，结果仍然一例也不见发汗，其后细察药店所售之麻黄皆十数年之陈久者，于是改为从野地现采新鲜之麻黄试之，结果均一剂汗出得愈，始知麻黄新旧药效不同耳。”


　　　　　　大黄

　　　　　　历代医著均云大黄为泻下之剧药，临床用之亦有非如此之效者，细审其因，多与下列因素有关：
　　　　　　1．产地西宁大黄比四川大黄泻下的作用强。
　　　　　　2．加工生用泻下作用比炮制的作用强。
　　　　　　3．配伍与理气药、泻下药配伍泻下作用强，与利水药配伍泻下作用弱。
　　　　　　4．证候实热津伤证的泻下作用弱，阳虚寒湿的泻下作用强。
　　　　　　5．用药次数第一次比第三、四次强。所以为了收到泻下作用的效果，其用量常常在1～160克之间浮动。


　　　　　　毒性·功用·体质

　　　　　　在临床的过程中，经常发现有的患者应用某些药物的量极反应。有的患者用量极大则有很好的疗效，有的患者用量极小则有很好的疗效。例如：川乌、草乌、附子，有的患者用至仅用至0．5克却发生了麻木、抽搐、心悸、昏迷。大黄，有的患者用量达200克而不出现腹痛泄泻，而有的患者仅仅应用0．5克却发生严重的腹痛泄泻。熟地，有的患者虽用至250克而无腻膈之害，而有的患者仅仅用至3克却发生了明显的胃脘胀满。白术，有的患者虽用微量即出现便秘，而有的患者虽用大剂而却更加泄泻。红花，有的患者应用0．5克即发生堕胎，而有的患者应用15克后却出现了固胎之效。麻黄，有的患者用量达60克却无汗出，而有的患者虽然仅仅用了0．3克却出现了心悸、汗出不止。如此等等，这是仅仅应用药量的大小去
　　　　　　细读前人之中药著作，在论述每个药物时，大都将性味、归经、功效、临证应用放到一起进行论述，而不分列性味、归经、功效、应用，且大都不列用量、不列条目。写功效时必写证候性质，写毒性时亦列体质与候性质。就是说列功效、列毒性时，无不与体质和证候性质相联系，无不把体质、证候性质作为功效大小、毒性大小的指标。所以研究、审查每个药物的功效、毒性时，必须与体质、证候性质相联系。


　　　　　　药物功用的两重性

　　　　　　每个药物都有两重性，不过有的比较明显，有的不太明显就是了。例如：大黄既能泻下通便，又能收敛止泻；胡桃肉既能涩肠止泻，缩尿止遗，又能润肠通便，滑窍消石。因此，临床上应用某个药物的某一作用寸，常常采用炮制的方法消除或减低其相反成分，以达到某种用药目的。例如：大黄在临床应用时为了减少其泻下通便作用常常加工成熟军，肉豆蔻为了减少其润便作用常常加工成煨肉豆蔻等。
　　　　　　有些药物的两重性是通过它的性味、归经、功用来体现的。例如：硫黄的润肠通便和补火止泻是通过它的性味酸温，归经人命门、大肠，补火助阳体现出来的；人参、白术的通便和止泻作用是通过它的人参性味甘微苦微温，归经人脾肺，功用补益脾肺，白术性味甘苦温，归经人脾胃，功用补脾益气体现出来的；肉苁蓉的通便和止泻作用是通过它的性味甘咸温，归经人肾大肠，功用补肾壮阳体现出来的。因此，临床应用某个药物进行治疗时，尤应重视它的性味、归经、功用，而不应过多地拘于其能治某某病证，
　　　　　　有些药物的两重性是通过其对某些证候的特性表现出来的。例如：菟丝子诸书很少记载其有通便和止泻的作用，但在应用于肝肾俱虚，阴阳不足的患者身上时，却表现出了很好的润便和止泻作用；山茱萸、五味子诸书均明确列明其有收敛固涩之功，而殊少列有其有利小便之效，而在临床上应用于肾气亏损，小便不利的患者身上却表现出很好的利尿作用；防风、独活，诸书多仅列防风散风解表，胜湿止痛、祛风解痉，独活祛风胜湿止痛，散寒解表，而殊少列其有止泻、通便之效，而在临床上应用于风邪人里的泄泻、便秘时，却表现出了很好的止泻、通便作用。砂仁，诸书均列其有行气止痛、温胃止呕的作用，而殊少提到其有收敛固涩之效，然其用于湿热或寒湿泄泻、遗精、遗尿时，却表现出了很好的收敛固涩作用。栀子、黄连，诸书均云栀子泻火除烦，泄热利湿，黄连清热泻火，清热燥湿，而殊少提到其能致泻、致吐的副作用，而在临床上应用于脾胃虚寒的患者时，却经常出现呕吐、泄泻的副作用。因此临床应用每个药物时必须首先考虑证候的性质。
　　　　　　有些药物的两重性中的某些特性只能通过药物之间的配伍才能体现出来。例如：苏叶本是一个以发表散寒，行气宽中见长的药物，但在与黄连配伍之后，却明显表现出了止吐之效，若与神曲配合，用于食滞不化的呕吐，常常获得意想不到的效果；陈皮与甘草诸书均不列其能通便，而两药配伍常可收到通便之效。如此等等，不胜枚举。
　　　　　　总之，每个药物都有其两重性，所以临床应用每个药物时，一定要注意采用恰当的办法去发挥其有效的功用。


　　　　　　药疹·功用·疗效

　　　　　　遍查清代以前医药学家之著作，未见其有药疹之记载，近查中医药学杂志之报道，云：中药引起过敏反应，特别是药疹者不少。余临床40余年，亦有时见药疹出现者，其疹如粟米晶莹透明者，有如小小出血点者，有如荨麻疹大片大片出现者。
　　　　　　对于这种情况，广大医家有两种不同的见解。一者认为既然中医药著作中没有中药过敏反应之说，那么它一定是最安全的，最无副作用，最无过敏反应的，因此有些医药学家为了炫耀其安全性，常常加上纯中药制剂标样。另一者则认为由于中医过去观察病情不细致，所以脱漏掉了药物过敏反应的记载，近世由于对某些病情进行了认真细致的观察，所以也发现了中药的过敏反应，因此认为那种炫耀纯中药制剂的说法是错误的，不科学的。
　　　　　　以上两家的认识，哪个正确？哪个错误？作为一个科学工作者，必须要有明确的态度。但是怎么明确的表态就是难上加难了。因为药疹这种现象数千年来广大医家肯定是发现过，但他们为什么不记载呢？其中必有深的道理存在。近世为什么记载呢？其中也必有深的道理存在。
　　　　　　1951年秋，治一患者，女，45岁。脘腹经常阵发性剧烈疼痛，月经失凋。经北京、保定诸家医院检查诊为慢性胃炎、慢性盆腔炎。先用西药治疗数年不效，后又用中药治疗数年亦不效、近数日来，突患感冒，头痛，身痛，脘腹疼痛。邀余诊视。察其两脉弦紧而数，舌苔白。综合脉证，诊断为风寒外感。急子人参败毒散一剂，药后3小时，突然发现头痛，身痛，腹痛加剧，继而腹痛、身痛、头痛顿减，而全身却出现了连片连片的荨麻疹样皮疹。患者及家属均惶恐备至，急邀余往诊。一医云：此乃药物过敏所致之药疹也，应急治之，否则则人冥冥之乡矣。吾亦惶恐不知所措。家父诊后云：此如战汗之作，乃病邪由里达表欲除之象也，非药物之过敏反应，勿惧。约1小时许，患者疹退痒止，头痛、身痛、腹痛均失，其后诸证尽失，愈。又如：1965年冬，一男性患者，38岁。脘腹、头身均痛7—8年。遍请中、西医诊治，始终乏效。邀白清佐先生诊治。予药10剂均不效，忽一日头、身、脘、腹疼痛加剧，且烦乱难于忍耐，自述有欲死之状，约一小时许，突然遍身出疹，奇痒难忍。乃急赴某院急诊。云：此药物过敏所致之药疹也，乃中医误治所为耳，应再请中医诊治。余适值班，亦感难于措手足，不得已，再邀白老先生会诊。云：非药疹也。乃药证相符，正气欲驱邪外出之证耳，勿治之，候其气来复可自愈也。然而亦有数次外出始愈者，可再子原方服之，药后果然又疹出遍身，诸证尽失而愈：1993年底，治一人，女，50岁：十几年来，头晕目眩，阵发性加剧，胸满胸痛，气短心烦，心悸。医诊冠状动脉硬化性心脏病、脑动脉硬化、内耳眩晕症。久用西、中药物治疗不效。审其脉濡缓，舌苔白。诊为气阴两虚，痰郁气结。予补气养阴，理气化痰，加减十味温胆汤治之。服药至第4剂时，突感心胸烦乱闷痛甚剧，数小时后，即在全身发现大量的小如针尖大小的皮疹，两天后，才开始逐渐消退，并见诸证大部消失，后果愈。
　　　　　　因阅前人战汗之说，张景岳《景岳全书》云：“战与栗异，战由乎外，栗由乎内也。凡伤寒欲解，将汗之时，若其正气内实，邪不能与之争，但汗出自不作战，所谓不战，应知体不虚也。若其人本虚，邪与正争，微者为振，甚则为战，正胜邪则战而汗解矣。故凡邪正之争于外者则为战，战其愈者也。邪正之争于内者则为栗，栗其甚者也。沦曰：阴中于邪，必内栗也。夫战为正气将复，栗则邪气肆强，故伤寒六七日，有但栗不战，竟成寒逆者，多不可救，此以正气中虚，阴邪内盛，正不胜邪，而反为邪气所胜，凡遇此证，使非用大补温热之剂，及艾灼回阳等法，其他焉得而御之。”清·戴天章《瘟疫明辨》云：“时疫不论初起传变未否，俱以战汗为佳兆。以战则邪正相争，汗则正逐邪出，然有透与不透之分，凡透者，汗必淋漓，汗后身凉，口不渴，舌苔净，二便清，胸腹胁无阻滞结痛，始为全解之战汗，否则余邪未净而复热，则有再作战汗而解者，有战汗须三四次而后解者，有战汗一次不能再战，待屡下而退者，有不能再作战汗，再加沉困而死者！总视其本气之强弱何如耳。”药物过敏，前人所以不予记载者，亦如是之理耳。若正气内实者，但药后病除也，若其人本虚，药后邪与正争，微者全身不适，甚者则遍身出疹，正胜邪则诸证获愈。总之，药疹得出者为正气将复，而非有害矣。若正气中虚，阴邪内盛，正不胜邪，反为邪气所胜者，则有疹后厥逆，甚有呜呼者，亦不可不注意耳。


　　　　　　危重疾病必须诊腹

　　　　　　脘腹是脾胃所居之所。脾胃为后天之本，居中焦，通连上下，是升降运动的枢纽，肝的升发，肺的肃降，心火的下降，肾水的上升，肺的出气，肾的纳气，无不是在脾胃升降运动的协助下才完成的，所以李东垣说：“脾胃虚则九窍不通”，“胃虚则俱病”：因此除腹部疾病和伤寒、温病应重视腹诊外，危重疾病的诊断治疗也应重视诊腹部的虚实及其虚实所在的部位。
　　　　　　例如：厥脱证中的休克病，如果不按其脘腹常常很难分辨其虚或实证。曾治患者段××，男，50岁。冠状动脉硬化性心脏病，心绞痛3年多。昨夜9时许，腹部又突感不适，泄泻两次，急服黄连素2片，2小时后，不但诸证不见改善，而且更加严重。急送医院治疗。察其大便如黑色墨汁状，神志呈朦胧状态，四肢、耳壳、前额均厥冷如冰。血压50／30mmHg，大便潜血＋＋＋＋。急予西药治疗，至今日下午4时左右，诸证不见改善，又加用中药三七、云南白药配合治疗，至6时左右仍不见改善。急邀余诊：察其神志不清，前额、下颏，耳壳均冷，足冷至膝，手冷至肘，舌苔薄黄，舌质淡黯，脉沉微欲绝？按其腹从剑突下至少腹均柔软。综合脉证，思之：此乃阳气大衰欲绝之证，夹有郁热之故？拟急温心脾肾阳