5朱进忠中医的医案-第16章
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剩磕饧蔽滦钠⑸鲅簦粢孕夯穑捍Ψ剑喝瞬�10克，附子10克，白术10克，干姜10克，甘草10克，黄连10克，肉桂9克？
次日下午往诊，神志清，二便正常，四肢温，血压100／70mmHg。又连服2剂，愈。
又如患者和××，女，36岁。异位妊娠，肠梗阻，休克。前用输血、独参汤剂治疗，诸证不见改善。急邀会诊。察其除肢厥，前额、耳壳，下颏厥冷如冰，神志不清，脉微欲绝外，并见其腹满大，胃脘部有明显的抵抗感及压痛。综合脉证，诊其为元气大衰，腑实夹瘀血证。乃拟人参大补元气，枳实、厚朴破气行滞，桃仁活血，二丑通下。次日即神志转清，血压由40／20mmHg升至100／78mmHg。
关格证中的肠梗阻，近世医家宗六腑以通为顺意，力主通下之法以治肠梗阻，但临床用之多有不效，细思其因未辨虚实寒热耳。而虚实寒热之辨尤应诊腹。曾治患者耿××，男，78岁。患小肠疝气数十年，过去每次发病一用手托即很快好转。但两天前，因为走路较多，又突然腹痛不止，大便不行，呕吐不止。医始以手法上托不效，继又以复方大承气汤、黑豆油灌肠治疗仍不效。察其神志不清，手足厥冷，腹部胀大，但按之尚濡软，呕吐呃逆，饮食物不断由口角流出，舌苔白，脉虚数。综合脉证，思之：腹胀大而按之柔软者，虚而夹气滞也。冶宜拟温中健脾，理气消胀。处方：厚朴24克，人参10克，干姜12克，生姜10克，炙草10克。
服药1剂，矢气甚多，大便得行，腹胀大减，继服1剂，诸证消失，愈。
又如患者侯××，男，12岁。吃冰糕后，突然腹部剧痛，矢气不能。医予复方大承气汤，萝卜芒硝汤治之不效。邀诊于余。察其腹痛甚剧，时见包块起伏，但按其腹肌尚柔软，舌苔白，脉弦紧而数。综合脉证，思之：此乃寒邪直中脾胃，非实证：冶宜温中散寒。处方：丁香10克，木香10克，肉桂10克，小茴香6克，吴茱萸10克。
服药1剂，即愈。
昏迷证中的流行性乙型脑炎，医家一般认为其属于中医的暑温，治宜白虎、清瘟败毒，昏迷者加用安宫牛黄丸、紫雪丹。但临床所见并不完全如此，此时若不结合腹诊常常使我们手足无措。曾治患者甄××，男，24岁。流行性乙型脑炎高热昏迷7天，医予西药、中药白虎、清瘟败毒加减，安宫牛黄丸等治疗不效。察其神志昏迷，体厥，舌苔黄燥，脉伏，按其腹胀大硬痛。综合脉证，诊为腑实热厥之体厥证。治拟苦寒攻下。处方：大黄24克，芒硝10克，枳实15克，厚朴16克，元参40克。
服药1剂，大便通，神志清。
又如患者靳××，女，25岁。流行性乙型脑炎昏迷高热5天。先用西药、中药清瘟败毒饮、安宫牛黄丸等治疗不效。邀余诊治。察其神昏，二便失禁，体厥不温，舌质淡，舌苔薄白，脉微欲绝，按其腹濡软空虚。诊其为阳气败绝，阴盛格阳。急予回阳救逆。处方：附子6克，干姜6克，甘草6克，人参6克。
服药1剂，神志清，肢体温，体温恢复正常。
癃闭证中的尿潴留，诸医多主张通阳利水去进行治疗。临床所见，除部分患者采用以上方法有效外，余皆不效。细思其因多因未注重腹诊所致。曾治患者赵××，女，32岁。骨盆骨折，膀胱破裂手术后，二便一直不通。近又因泌尿系感染而出现身热多汗，头晕乏力，气短腹胀大，口渴喜饮，体温39℃，频用中、西药治之不效。细审其舌质红，苔薄黄，脉虚大滑数，按其腹尚柔软：诊为气阴两虚为本，膀胱湿热，气化不利为标。治以补气养阴，除湿清热。处方：升麻10克，柴胡10克，桔梗10克，枳壳10克，知母10克，麦冬10克，黄芪20克，肉桂2克。
服药1剂，身热减，二便通，继服3剂，诸证大部消失。
又治患者申××，女，45岁。泌尿系感染，尿潴留。先以西药、导尿、中药清热通淋之剂治之不效。细察其证，除发热恶寒，恶心呕吐，腹胀满痛，尿少尿闭，头晕头痛外，并见烦躁不安，舌苔黄，脉弦滑数。按其腹肌紧张而硬痛。综合脉证，诊为少阳阳明合并证。治拟和解攻里。处方：柴胡20克，白芍10克，半夏10克，黄芩10克，枳实10克，大黄10克，乌药10克，生姜4片，苏叶6克。
服药1剂，诸证减，二便通，继服4剂，诸证大部消失。
痰饮中的肺源性心脏病，医家恒以温肺化饮、温阳利水治之：然余用之亦多不效，究其原因，大多与不明虚实有关。曾治患者葛××，男，45岁。慢性支气管炎40年，肺心病3年。除西药外，仅服中药化痰定喘，强心利水之剂达千剂，然始终不见其效。细审其证，除咳喘而外，并见浮肿尿少，手足厥冷，舌质紫黯，舌苔黄白，脉细数促结。按其腹微见胀大，腹肌紧张有压痛，稍加重按则气短难于接续。综合脉证，思之：此非但心肾阳虚，亦且水饮凝结于中焦耳。治宜木防己汤斡旋阴阳，化饮定喘，处方：防己10克，桂枝10克，人参10克，茯苓10克，杏仁10克，苍术10克，大黄2克，生石膏15克。
服药2剂，诸证俱减，继服15剂，竟大部症状俱失矣。
又治患者武××，女，75岁。左肺切除后，又因右肺慢性支气管炎、肺气肿、合并感染而继发肺心病。医遍用中、西药治之不效。察其神志时清时昧，时或呢喃妄语，气短难于接续，汗出遍身，浮肿尿少，口唇，指趾紫黯，舌光无苔，质紫黯，脉虚大滑数促结，按其腹如舟状，柔软而无弹性：综合脉证。诊为气阴欲脱，痰饮阻肺。治以补气养阴，化痰定喘？处方：黄芪15克，人参10克，紫菀10克，茯苓10克，柴胡10克，半夏10克，知母10克，生地10克，白芍10克，麦冬10克，肉桂10克，甘草10克，地骨皮10克。
服药1剂，神志即清，他证均减，继服20剂，诸证消失七八：
痰饮病中的心力衰竭，医家多云用真武汤治之有效，亦有介绍用己椒苈黄丸治之者，何以鉴别，腹诊也。曾冶患者岳XX，女，25岁。风湿性心脏病，二尖办狭窄与闭锁不全，心房纤颤5年，心力衰竭半年，经过西药、中药真武汤、苏子降气汤、小青龙汤加减治疗，虽然开始曾有改善，但其后4—5个月来，不再改善。细察其证，喘咳气短，浮肿尿少，口唇、指趾紫黯，舌苔黄白，脉沉细促结。按其胃脘硬痛。综合脉证，诊为气血俱虚为本，气滞血瘀、痰实结滞为标。治以补气养血以培本，理气活血，燥湿化饮以治标。处方：黄芪30克，当归10克，人参10克，丹参30克，生地10克，黄精10克，苍术15克，白术10克，青皮10克，陈皮10克，柴胡10克，三棱10克，莪术10克，薄荷3克，桂枝10克，防己10克，夜交藤30克，生石膏15克。
服药1剂，其证俱减，继服30剂，诸证全失。
危急重症诊断时应抓什么？
危急重症是一种发病急骤，病情危重，变化迅速的疾病，稍有不慎常常造成不可弥补的后果，因此要求医生必须能够在短期内作出正确的判断，并确定治疗措施，
为了正确地作出判断，很多医家根据个人的临床经验和体会提出了切实可行的办法，例如：《内经》提出的抓病因法，抓二便法，抓脉诊法，《伤寒论多提出的抓六经法，张景岳提出的抓六要法，叶天士提出的抓舌象、斑疹法都是如此。
作者通过反复的临床实践，认为抓以下问题比较合适，
一、抓主诉法
这里所说的抓主诉法，是指抓患者本人的病情陈述法，是指抓患者对病情陈述前几句话的方法，这种方法要求重点抓患者对病情陈述的前几句，而对患者对病情陈述的大量补充材料仅作为参考资料，至于患者以外的其他人的陈述则更仅作参考了。例如：一高热患者，当我们医生询问病情时，如果患者陈述病情的第一、二句是恶寒身痛，我们就应首先确定其是一个表寒证，至于体温有多高我们都不应顾及，如果是寒热往来我们就应确定其属于少阳半表半里证，但热不恶寒，就应确定其属于里热证；又如：心律失常患者，如果患者陈述的第一、二句话是胃脘悸动，逆气上冲，就应确定其为寒饮，如果患者陈述的第一、二句话是心前区悸动，就应确定其属于肝郁，如果是胸骨后悸动则应考虑其属于心阳虚等。在这里需要说明的是：①千万不能以其他人的替代叙述作为标准，因为其他人的叙述常常以想象代替事实。例如，有的人因为与患者有着非常好的关系而夸大病情，称发热患者发烧得如何如何严重，要求医生赶紧给予清热解毒，而另有的人因与患者有不和睦之处而大大缩小病情的严重性，从而引导我们医生误人歧途。②千万不可以患者陈述症状的补充意见作为主要考虑依据。因为患者陈述的补充意见常常受着其他因素的影响，或者以歪曲事实的方法陈述，或者以其他人的诊断作为陈述的内容，结果常常引导我们医生误人歧途。③千万不可以某某西医病名作为中医的主要考虑内容，而不考虑中医的诊断。例如西医诊为休克，我们即认为是虚证，这种不看实际情况的寒热虚实法，常常铸成大错。④千万不可以某某仪器的检查作为我们衡量中医诊断的指标。例如：以体温计的读数高低衡量其属寒属热，属表属里等。
二、抓病因
这里所说的抓病因指的是引起该种疾病的直接原因。例如：生气后突然引起昏厥、休克，昏迷患者，我们考虑任何诊断时都应该考虑这个因素，即“郁”这个基本发病原因，否则就很难取得效果。又如：饮酒之后突然呕吐，或昏迷或昏厥者，我们考虑其任何诊断时都应考虑饮酒这个因素。至于服毒、煤气中毒等就更不用说了。在这里需要说明的是：①千万不可就症状论症状而盲目下诊断、定治法；②千万不可放弃历史而沦症状，而将某些疾病的进一步恶化简单地认为是某些原因所引起；③千万不可将某些疾病的第二种病因简单地认为是该种疾病的恶化，而放弃抢救的机会。
三、抓腹诊
由于脾胃是气机升降的枢纽，又是后天之本，所以危急重症抓腹诊是至关重要的。从临床经验来看，如果不按腹就不能确定危急重症的虚实。在这里必须注意以下几点：①千万不可不按腹即判断为虚证而予补益；②千万不可以按腹的虚实而确定为寒证、热证；③千万不可不注意病位的虚实，如《伤寒论》中所说：正在心下，从心下至少腹等必须明确。
四、抓脉诊
《内经》认为诊断疾病微妙之处的方法是脉诊，《难经》认为诊断五脏六腑死生吉凶的方法是脉象，因此判断危急重症时必须审查脉象：所以张仲景在《伤寒论》、《金匮要略》中均指出要想判断疾病的性质，必须首先抓脉象，但是危急重症的诊脉，必须注意：①千万不可根据脉象而确定诊断，因为一种脉象可以由多种原因引起，所以根据脉象而不结合其他诊法，常常造成不知所措；②千万不可不注意脉象中的夹杂现象，而只求主脉；③千万不可忽略脉象而仅注意症状，不能发现疾病的真正原因。
五，抓二便
《内经》指出危急重症尤当注意二便，因为二便是了解五脏六腑虚实表里的关键，在这里尤其注意的是便秘与失禁：例如：昏迷而二便失禁者为虚，昏迷而二便不利者为实，否则虚实倒置，实证予补，虚证予泻，必使病情加重。但是危急重症的诊断单纯靠便秘与失禁又常造成虚者予泻，实者予补的现象，为了克服这方面的缺陷，我认为还应注意：①千万要与腹诊相结合；即如腹满压痛且便秘者为实，腹软喜按便秘则为虚；②千万要与脉诊相结合。例如：便秘，腹痛拒按者若不与脉结合则很难确定其属寒属热。
六、抓神志
由于神为心之所主，心为君主之官，所以了解神志的昏迷、呆痴抑或是清醒，对了解疾病的轻重、病位、性质非常重要。因此危急重症诊断时，神志的改变常常作为抢救疾病成功与失败的标志，但是作为判断疾病预后标准的神志，不可只注意神志的改变，还应结合其他诊断，以防将除中证误认为是痊愈的现象，为此在抓神志的同时，还应注意：①千万千万与其他诊断方法相结合，②千万千万与病因相结合。
七。抓汗
汗的有无不但是衡量一般危急重症的虚实、在气在血、闭证脱证的重要依据，而且是衡量预后的关键。例如：发热一症，若汗出者，或为虚，或为阳明实热；无汗者，或为表寒实证，或为半表半里证。昏迷后见汗者，或为气脱，或为气阴两脱；无汗者为实证，闭证等。在衡量汗出的价值时还应注意：①汗出的部位，如但头汗出则或为郁热，或为实热，或为肾不纳气；全身汗出则或为阳明气分实热，或为气脱，或为气阴两脱：②汗出的冷热，若冷汗为阳脱，热汗或为实热，或为阴脱。③汗出有无的同时存在的其他症状。④汗出的时间和特点，如午后潮热汗出为阳明实热。
八、抓四肢冷热由于脾主四肢，清阳实四肢，所以危急重症的四肢冷热，对于衡量阳气、脾胃的盛衰极其重要，因此危急重症必须抓四肢：一般来讲：①热证之四肢热者为热，四肢冷者为寒，但先热后冷者多为热深厥深，先冷后热者为热减之象？②杂证之温为阳复，冷为阳虚？但是抓四肢冷热时还应与脉象，腹诊，二便相结合，否则容易造成错误的判断？
九、抓舌象
舌诊在温热病的诊断上尤其重要，从危急重症来讲，一般应注意舌象的三个方面：①舌苔的润干：若润者为寒为饮为湿，燥者为热为津伤。②苔色：一般主要有黄白二种，至于其所主病还应结合润干才能确定，如黄干属实热，白干属津伤等。③质色：淡白而润的属寒，为阳虚；红为热，绛为热在营血；紫为瘀，为寒。在抓舌象时，我认为在危急重症中应注意：①千万要与脉象、腹诊相结合。②千万要注意但见此舌必有此证。
十、抓斑疹
危急重症的斑疹有无是衡量病邪在气分，还是在血分的重要标志。其中斑属胃、疹属肺，斑属血分者恒多，疹属气分者不少句尤应重视。但在具体应用时，还应结合：①舌象的变化，如舌质无明显变化者主要在气分，舌质红绛者主要在血分。②腹诊：即腹硬痛者为腑实热证，腹无满痛者非为腑实热证。③大便：便溏不臭者为阴斑，便秘腹满者为实热。④脉象：即滑数者为实热，虚大者为气血俱虚或气阴两虚，迟涩者为虚寒等。
夹杂证怎么诊断
从临床中的大量事实来看，虽然有一些所谓的单纯的虚证、实证、寒证、热证、表证、里证、阴证、阳证，但为数极少，其中杂病更是如此。因此，如何检查、诊断、治疗夹杂证，就成了诊断、治疗疾病中的重要问题。
从虚证中找出夹有的实和从实证中找出夹有的虚，以及从寒证中找出夹有的热，从热证中找出夹有的寒，从表证中找出夹有的里，从里证中找出夹有的表，从阴证中找出夹有的阳，从阳证中找出夹有的阴，并从中找出它们的比例，然后按照这些不同的比例去进行处方用药，是提高疗效的重要方法。例如：脾胃病中的半夏泻心汤证和黄连汤证，都是寒热夹杂证，但由于它们有寒热多少的不同，所以有寒多热少的半夏泻心汤和
