5朱进忠中医的医案-第3章
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3．选择用方时，一定要注意适其至所，不可太过不及。这里尤其注意的是药物的用量和归经问题，千万不可认为药量大就是好，因为有的药量过大反而过其病所而伤正，正如《素问》所说：“勿使过之伤其正也。”所以喻嘉言说：“不明脏腑经络，开口动手便错。”
4．加减药物时，一定要注意方中有方，药中有方。例如：真武汤由茯苓、芍药、生姜、白术、附子等组成，主用于肾阳衰微，水气内停，症见小便不利，四肢沉重疼痛，恶寒腹痛，下利，或肢体浮肿，与太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身（目闰）动，振振欲擗地者。若去生姜，加人参，则名附子汤，用于寒湿内侵，身体骨节疼痛，恶寒肢冷，脉沉细无力者。若不去生姜，但加人参，则非但具有真武汤之功，并且兼有附子汤之效，就是说虽然仅仅加入了一个人参，但却具有了加人附子汤之意，所以也就具有了加入附子汤的功用主治。若在真武汤中加入一味肉桂，则具有了茯苓甘草汤的功用主治，即非但具有真武汤的功用，并且具有茯苓甘草汤治奔豚之功。
问诊中存在的问题
在临床中，我们应该提倡严格准确的问诊内容，因为它是达到正确地进行辨证论治的基础。但是，由于以下的很多主、客观原因严重的影响着辨证论治的准确性。例如：
1．由于患者是一个家庭的主要支柱，他的病情直接影响着家庭成员的经济来源和社会地位的高低，所以每个家庭成员都很关心他的病情，因此家属常常以夸大病情的方法陈述病情。
2．由于患者在家庭中被认为是无足轻重或带来累赘的人，所以家属常常以掩盖病情或大事化小的说法陈述病情。
3．由于患者具有较高的地位和权势，某些人鉴于他的权势和地位可能对其前途的影响，唯恐将其病情说得太轻影响病情的发展，所以常常以夸大病情的方法陈述病情。
4．由于患者的权势已经衰落，某些人或者怕其连累自己而倒霉，或者认为正可落井下石，所以常常以掩盖病情或大事化小的方法陈述病情。
5．由于某些患者过度信任前医的诊断，所以他在主诉上尽量围绕着该种诊断进行陈述，有些患者甚至只说病名而不说症状，致使重要的病情被掩盖。
6．由于某些患者过度信任某些非医务工作者的言语，所以在他的主诉中尽量围绕着这些怀疑进行陈述，而对其他重要的情况不予陈述。7．由于患者不懂或缺乏医学上术语概念的准确含义，而却常常以医学上的概念进行阐述，致使病情的真实情况被掩盖。
8．患者治疗过程中应用的治疗方法和药物本应完整地进行说明，而某些医者或患者却因种种原因只对其中的几种进行宣扬，而对其他的药物和治疗方法却加以掩盖或不予陈述。
9．由于患者对我们的崇拜和敬仰，很希望能够得到信任医生的诊治，所以唯恐说出一些医生不愿听的话，所以常常掩盖一些病情加重或无效的陈述。
10．由于某些人士或某些医生对患者的影响，使患者有意或无意地夸大或贬低药物的真实疗效的陈述。
11．由于我们医者过度地以先人为主的主观性代替了客观性，所以对与我们不相一致的任何陈述往往加以忽视。
所有这些都是影响问诊中准确性的大敌，因此必须加以克服。
为要克服影响问诊准确性的诸多因素，我认为可采用以下方法：
1．尽量以主诉代替代诉，对主诉与代诉不相一致的病情陈述要以主诉为主。
2．对于以病名代替症状表现的陈述，不管是主诉或代诉，都应以症状表现的陈述为主，以企通过询问发现问题。
3．对于涉及到的治疗过程与用药的陈述，一定要认真具体，对于所述药物与实际情况无关，而某些医生或患者认为有关的情况，一定要进一步追询其用药的全部情况。
4．对于涉及治疗中的某些方剂的问题，一定要亲自看看其是否用的该方药，以免以错误的事实作根据去进行辨证论治。
中西药并用与药物七情
在与一些医者、患者，甚至政策的决定者的交谈中，经常遇见一些这样的意见。说：“中医好，西医好，中西医结合岂不更好！”“中药好，西药好，中西药并用岂不更好！”又说：“为什么一些西医，一些中医，就是那么顽固？为什么一些老中医就是那么保守，坚持什么纯中医中药治病？”我说：“这个问题很复杂，很难用一句话说清楚。”他们立刻就说：“我们知道你是坚持中医治病的。”有的甚至说：“你是新时代大学毕业的，你是学了很多现代科学、现代医学知识的人，你可千万不要象过去的老中医那样不开窍，顽固地坚持过去的中医那一套。”我说：“科学不科学不是靠嘴说其是不是科学，而是靠其符不符合事实，靠其符不符合实践。我认为只有实践是检验真理，检验是否科学的唯一标准，而无其他。”至于中药好，西药好，中药西药并用是否更好；中医好，西医好，中西医一块儿治某个病是否更好的问题，我看还是具体事物具体分析为好。
例如：患者胡××，男，36岁。突然胸脘满痛，呼吸困难，心悸汗出，头晕。医诊冠心病。急以西医西药抢救，两日后，不见明显改善。邀余会诊。察脉弦紧数促并见，舌苔白。综合脉证，诊为寒饮中阻，心阳不振，肝木失达。为拟疏肝理气，温阳化饮。处以：柴胡10克，半夏10克，黄芩10克，人参10克，甘草6克，干姜4克，大枣5枚，苍术10克，厚朴10克，肉桂10克，陈皮10克，茯苓10克。昼夜兼进2剂，效果不著。患者家属问：“每次患者服用西药之后均感症状加剧，是否可暂停西药？”答曰：“过去曾遇一例患者停用西药后症状很快消失，你们不妨试一试。”患者果遵余意服药3剂，症状也果然大部消失。此时主管医生得知患者停用西药立刻勃然大怒。曰：“你们为什么竟然停用治病的药，中药又不治病，出现危险谁负责。”患者及其家属虽然不完全同意他的意见，但又觉得医生是好意，于是采用了既服西药，又服中药的方法治疗。两日后，诸证非但不减，反见加剧。于是患者又偷偷地停用了各种西药，15日后，诸证果然全部消失。若从这一例看，就不能说中药，西药并用就更好。
又如：一郭姓患者，男，56岁。双眼色素膜炎5年。左眼已基本失明，右眼在1米内可看见手动。邀余会诊。察其脉弦大紧数，舌苔薄白。综合脉证，诊为气阴俱虚，治以补气养阴。东垣清暑益气汤加减为方。服药7剂，不见改善。余云“中药应用过程中有一个重要的理论，就是配伍中的七情理论，这一理论要求除单味者外，还应注意配伍中的相须、相使、相恶、相杀、相反、相畏。既然我在开此方时考虑到了种种配伍中的关系，那么再加西药、中成药于其中将会形成什么结果呢？不知道。因此我的意见是暂时停用任何中、西药物。”服药10剂后，失明之左眼在1米内竟然可以睹见手指晃动，右眼较前视物明显清楚。然因患者及他医多次规劝，又加用中、西药饵一周，诸证又剧，不得不再次停用其他中、西诸药。果愈。其后郭姓患者屡屡介绍患者来诊，且每每嘱咐云：“千万不可既用西药，又用中药，以免使疗效降低。”
又如患者郑××系一偏僻山区农妇。一月前发现腹满胀痛，上腹有一肿物如手掌大，纳呆食减，身体日瘦。凑集钱物来并治疗。经某院检查确诊为肝癌。要求其住院治疗，然因其无力支付任何费用，不得不转请余开具中药处方试治。二年七个月后，其夫又携其来门诊治疗。云：“服药两年，药进300余剂，症状全失，乃停药观察近7个月，近又感腹满纳呆，恐为反复，请再开方。”余问：“两年之内可曾服用其他任何药物？”答曰：“因家贫无力诊病，非但未用任何西药，即如中药亦未连续应用耳。”再询其与其同来的几个肝癌患者尚在否？答曰：“他们几个的家庭条件均较好，在你开具中药后均住人某院，且都于三个月左右故去了。”余思之：“条件好的死了，条件差的活着，为什么呢？”再察门诊久治的几个膀胱癌、肺癌、前列腺癌、皮肤癌患者，大都经济条件较差，且紧紧抱着中药不放，而其他条件优越者，均已早离人世。其故何也？中、西药合用不对乎？条件优越即早逝乎？恐非也。于是我在临床中进行了更大面积的观察。
在与一些医者、药者，甚至是政策的决定者的交谈中，经常遇见一些人谈起如何才能科技兴国和如何才能利用我们自己的优势发展的问题。有人认为中医中药是我们的国宝，应该利用，应该发展。也有人认为中医中药虽是我国医药卫生界存在的客观现象，但它却没有什么优势可言，譬如中医、中药的科研成果和新药发展虽然很多，但很少有站得住脚的，很少有推广开的。还有人说我省自成立药品评审委员会以来，通过的准字号、健字号新药不下数十种，可是真正站住了脚，并取得巨大社会经济效益的却仅有几个品种，而你发明的几个品种都稳稳地站住了脚跟，并且日益扩大，这又是为什么呢？我说：“这个问题很复杂，很难用几句话说清楚，但有一点我认为是很重要的。即当前我们中医的几乎所有科研成果，新药研制的临床基础几乎是一样的。也就是说都是在既用大量西药，又用大量中药的基础上完成的。而且西药、中药的种类常常不够固定。及至研究成功以后，又不说明附加条件，所以推广应用寸，一旦患者、医者单独应用此法、此药，或配合其他药物治疗疾病时常常无效或获得不到研究者所取得的效果。至于我所发明的新药宝宝一贴灵、肾康灵胶囊为什么能取得较大的社会经济效益，这里面的一个重要问题是绝对地遵守了科学研究的规则，绝对地遵守了中医理论的严肃性。我记得在50年前家父与家兄的一次谈话中，家父谈到他通过20多年研究发现应用贴脐法治疗小儿秋委腹泻的问题，家父认为这种方法对秋季腹泻有卓越的疗效，家兄认为效果不好，当时我根本不明白这是为什么？其后数天家兄突然告诉家父说你说得完全对。事后我问家兄这到底是怎么回事。他说：“以前我说不效的病例都用着别的药，今天我说有效的病例是仅用着这一种贴脐膏。”这事虽小，但却对我的临床、科研的作风产生了极其重要的影响。例如：我在临床处方上绝对不随便加减一味药，绝对不随便增减每味药的一点用量，绝对不随便改变服药的时间与节律，绝对不随便嘱咐病人改变一点生活习惯，绝对不随便让患者应用任何治疗性或非治疗性的西药与中药成药，即使人们认为的具有较好疗效的药物。如果加用必须进行严格的、认真的观察，找出它们之间终究是有协同，还是拮抗作用。至于肾康灵胶囊为什么会研制成功，其重要问题是我注意了这一点。
《神农本草经》说：“药有君臣佐使，以相宣摄……药有阴阳配合，子女兄弟。”又说：“有单行者，有相须者，有相使者，有相畏者，有相恶者，有相反者，有相杀者。凡此七情，合和视之。当用相须相使者良，勿用相恶相反者。若有毒宜制，可用相畏相杀者；不尔，勿合用也。”中药与中药之间配伍应用尚有七情合和之利与害，中、西药之间合和岂能无有，今之临床研究成果与新药发明之所以不能推广者，恐亦在斯耳。
中医研究中的思路与方法
最近一些年来，一些中医界的同道问我：“你是通过什么办法提出自己的独特观点，写出著作，并连续创造出能够经受住临床检验的新药的？”经过考虑，其经验大致有以下几点。恰妥与否，请大家研究。
我们是中医药研究院，也就是名符其实的中医研究机构。中医研究机构，顾名思义，一是搞中医的，二是搞研究的。所谓研究，《联绵字典》称为“研臃穷究也。”《辞源》称之为穷究事理。”《辞海》称之为“用严密的方法，探求事理，冀获得一正确结果者，谓之研究。”我对这一句话的理解有两种涵义。其一是探求，追求。其二是发现新的正确的事理和结果。我们搞研究的，就得随时随地考虑我们的任务是研究，是穷究事理者，是用严密的方法探求事理并获得正确结果者，而绝不是应声虫，人云亦云者。我们是搞中医研究的，我们就应随时随地考虑我们的任务是中医研究，是穷究中医事理的，是用严密的方法探求并获得中医的正确结果的，而绝不是已知理沦的简单的应声虫，人云亦云者。
宇宙是无限的、连续的，我们的认识是有限的、破碎的，因此才需要我们不断地有所发现，有所发明，有所创造，有所前进。我们是搞研究工作的，是搞有所发现，有所发明，有所创造的，因此我们必须不是守旧的。
有人说过去的就是落后的，就是不科学的，现在的就是先进的，科学的。这句话看起来很有道理，实际并不如此。因为：①它单纯依靠的是时间标准，而不是以实践作为检验真理的唯一标准。②它单纯依靠的是时间标准，而否定了科学发展道路上的螺旋式上升的事实。③它单纯依靠的是时间标准，而否定了世界地区科学发展不平衡和多源性的事实。
中国医药学是博大精深，蕴含丰富的一门科学。中国医药学是在吸收古代哲学、古代天文学、古代数学、古代植物学的成果的基础上建立起来，并在不断地吸收东方文化的最新成就的基础上发展起来的，因此它处处时时包括着东方文化的成就。近百年来，随着西方科学、西方医学的传人，西方文化的思路和方法经常不断地与东方文化的思路和方法发生着碰撞，并同时与由东方文化为基础发展起来的中国医药学发生着矛盾，甚至提出如何对待中医，研究中医的问题。在这方面最具代表性的人物是民国年间的余云岫氏，他主张完全按照西医的模式研究中医，认为凡是不符合当时西医水平的中医理论，中医方法，都是谬误的，应当废除。可是他们忘记了西医在一定的时间内的发展是有限的，是不完全的，不是完美无缺的这一客观事实，近些年来，一些科学工作者鉴于应用西医的模式研究中医的不断碰壁，纷纷提出了应用多学科研究中医的问题，认为中医的那些理论与现代科学中的控制论、系统论相同，甚至有的提出中医早就有了控制论、系统沦。这种研究方法固然可以解释中医理论中的与现代科学相同的问题
