5朱进忠中医的医案-第7章

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舌紫苔少，喘而短气，脉数时见促者，阴虚有热也。治宜养阴清热。处方：生地、麦冬、五味子、天花粉、石斛、玉竹、沙参、元参、黄连。一剂后，病情更剧，改请余诊。视之：全身高度浮肿，气短难续，神色慌张，口渴身热，舌质紫黯少苔，脉细数兼有促象。余云：细数之脉非为热脉乃虚脉也。时见促象者，非热之极，乃心阳之大虚也。其身热口渴，非为火证，乃虚阳外越也。宜急投真武汤加减治之。处方：附子、白芍、白术、茯苓、人参。服药一剂，诸证果减。
　　　　　　苏××，男，65岁。背部、胸胁烦热不适，气短心悸一年多。医诊冠状动脉硬化性心脏病，心肌梗死。先以西药久治不效，改请中医治之。医查其脉数，诊为气阴俱虚，阳明实火。予补气养阴，清热泻火治之。2个月后，诸证加剧。又改请某医治之。医云：脉滑而数尤见于寸部，乃痰热蕴肺也。治，宜清化热痰。处方：胆南星、半夏、橘红、杏仁、贝母、瓜蒌、黄芩、枳壳、生姜。始服2剂，诸证稍减，继服2剂，诸证又剧。邀余诊视。查其全身烦热，口苦口干，恶心欲吐，胸满胸痛，脘腹隐隐作痛，心烦心悸，大便稀溏，1日3…4次，小便少，四肢颜面轻度浮肿，舌苔黄白厚腻，脉弦紧数时见促象。云：脉弦者肝胆脉也，紧者寒也结也；弦紧相合，肝胆为病，且兼寒饮凝结；紧数相合，非热也，乃寒饮凝结较甚，搏结不散也。治宜疏肝和胃，燥湿行水，温阳化饮。处方：柴胡、半夏、人参、黄芩、甘草、千姜、大枣、苍术、厚朴、陈皮、肉桂、茯苓。服药1剂，诸证稍减，20剂后，诸证大部消失。
　　　　　　吴××，男，68岁。阵发性逆气上冲，冲则心悸心烦，呼吸困难。医诊冠心病，心房纤颤。先用西药治疗4个多月不效，继又请某医以养心安神，滋阴益气之剂治疗2个多月仍无效验。邀余诊治。查其两脉乍疏乍数，数时兼见细弦，疏时兼见弦涩或结。综合脉证后，云：乍疏乍数者，阳虚也，寒盛也；弦涩而时兼结者，寒凝气滞也；又其脉见沉候，沉候者，气滞也。治宜理气温阳降冲。处方：人参、乌药、沉香、肉桂、甘草、半夏。服药2剂，渚证减。10剂后，诸证消失。
　　　　　　任××，男，4岁。发热咳嗽一周。医诊肺炎。子抗生素与中药清热解毒，宣肺止咳之剂治疗后，诸证不减。查其脉弦紧而数，纳呆食减，腹满微喘。乃云：弦紧之脉者，寒邪结于太阳少阳也；数脉虽可主热，然其兼弦紧之寒脉则不可尽以为热也。治宜达原饮加减。处方：厚朴、草果、槟榔、羌活、白芷、桂枝、柴胡、黄芩、知母。一剂后，热退证减。继进2剂，诸证消失。
　　　　　　郝××，女，25岁。3个多月来，身热汗出，心悸心烦，双侧甲状腺日渐肿大。医诊甲状腺炎。先用西药治疗1个月其证不减，继又用中药人参白虎汤及滋阴清热诸方1个多月，诸证反剧。审其除上证外，并见脉虚弦数，舌苔白。乃云：弦数相兼脉者，肝胆有热也；虚数相兼脉者，气阴俱不足也。治宜补气养阴，疏肝泻火。处方：柴胡、人参、麦冬、五味子、当归、白芍、半夏、黄芩、陈皮、青皮。服药4剂，诸证俱减。20剂后，诸证俱失。
　　　　　　周××，男，40岁。胃脘疼痛3年多。医诊溃疡病，十二指肠壅积症。先用西药久治不效，后用中药养阴清热，诸证亦不减，审其证见口干口苦，脘腹疼痛，纳呆食减，腰困腰痛，舌苔黄厚、脉弦大紧数尺脉尤甚。乃云：脾肾虚寒也。宜理中地黄汤加减。处方：附子、肉桂、党参、白术、干姜、甘草、熟地、山药、山萸肉、茯苓、泽泻、丹皮。服药2剂，诸证俱减。继服10剂，诸证消失。某医问：脉数为热，何老师反用附、桂？答曰：此数脉之见非数主热也，乃寒邪凝结之脉也。君不见此数与紧大之脉相兼乎？故以大辛大热之药以破阴邪也。


　　　　　　小大不利治其标，小大利治其本

　　　　　　余始读《素问·标本病传论》：“先病而后逆者治其本，先逆而后病者治其本，先寒而后生病者治其本，先病而后生寒者治其本，先热而后生病者治其本，先热而后生中满者治其标，先病而后泄者治其本，先泄而后生他病者治其本，必且调之，乃治其他病。先病而后生中满者治其标，先中满而后烦心者治其本。人有客气有同气。小大不利治其标，小大利治其本。病发而有余，本而标之，先治其奉，后治其标。病发而不足，标而本之，先治其标，后治其奉”句，言诸病之治均予治本．惟中满与大小便不利治其标。感到甚难理解。其难理解者何？一者《素问·阴阳应象大论》早就有言治病必求于本，何此处又言治其标？且夫明，张景岳《景岳全书·传忠录》亦云：“万事皆有本，而治病之法尤惟求本为首务。”此难理解者一也。二者中医基本理论中阐述治则时明言急则治其标，缓则治其本，而本论何独有治标者，此难理解者二也。及至读到《景岳全书·传忠录》：“盖中满则上焦不通，大小不利则下焦不通，此不得不为治标以开通道路而为升降之所，由是则虽曰治标而实亦所以治本也。”《伤寒论》：“少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。”“少阴病六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤”句，始知治标者，为促其升降之机也。
　　　　　　《素问·六节藏象论》云：“凡十一脏取决于胆也。”李东垣云：“胆者，少阳春升之气，春气升则万化安，故胆气春升，则余脏从之。”其言胆者乃言人体之气非升降不得安也。《素问·六微旨大论》云：“成败倚伏生乎动，动而不已，则变作矣……出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。故器者生化之宇，器散则分之，生化息矣。故无不出人，无不升降。化有小大，期有近远，四者之有，而贵常守，反常则灾害至矣。”其小大不利，中满者，升降滞也。升降滞则气立孤危，故诸病之小大不利，中满者，先治其小大不利、中满，以复升降生化也。例如：曾治患者高××，男，30岁。流行性乙型脑炎持续高热昏迷7天。医始以大剂清瘟败毒饮、安宫牛黄丸与西药配合治疗不效。余察其深度昏迷，肢厥脉微，舌苔黄燥。询其家属，云：大便已6日不行。按其腹亦胀满。思之：此体厥证也。如此危重之证，不治其升降之机则生化息矣，急宜通腑以促升降。予大承气汤一剂。次日，神清，欲食。后果愈。又如：患者孙××，女，28岁。神经性呕吐9年。时或朝食暮吐，暮食朝吐，时或饮水或饭后即吐，时或数天饮食全废。为此只能靠输液、输血维持生命。为此遍用中、西药物均无效果。邀治于余。察其形销骨立，纳呆食减，畏寒肢厥，舌质淡黯，苔薄白，脉弦大紧。综合脉证，思之：脉弦大紧者，脾胃虚寒也。治宜健脾温中。处方：半夏10克，陈皮10克，人参10克，白术10克，干姜10克，甘草10克。服药10剂，寸效不见。因思《素问·标本病传论》云：“小大不利治其标。”乃问：素日大小便通泰否？答曰：因素日饮食甚少，几乎一昼夜不小便一次。因悟，曰：仲景之治阳虚证必问小便利与不利，不利者，必利小便。此证之不效，恐在于斯也。乃处温中健脾，利水化饮。处方：人参10克，白术10克，干姜10克，甘草10克，附子10克，肉桂10克，泽泻10克，猪苓10克，茯苓10克。汤药入口，非但不吐，且胃脘觉舒。3剂后，饮食后即时有不吐，且微有食欲。20剂后，呕吐全止，饮食增加，每日约吃250g左右。40剂后，饮食如常，体重增加20千克。


　　　　　　战汗与过敏反应

　　　　　　在伤寒、温病的治疗过程中，常常发现一种所谓的战汗现象。伤寒、温病学家认为这是邪气长期逗留在气分不解，且正气又衰，无力抗邪，经过治疗，正气稍复，稍能聚力抗邪外出的一种现象。这种现象如兵家之大决战，故称战汗，此证在汗出以前，常常表现为突然战栗难止，如病情恶化状，继而汗出得解。这种情况，有一次发战而汗出即愈者，有二次，甚至数次发战始愈者。正如清·戴麟郊《瘟疫明辨》所云：“明疫不论初起传变与否，俱以战汗为佳兆，以战则邪正相应，汗则正逐邪出，然有透与不透之分。凡透者，汗必淋漓，汗后身凉，口不渴，舌苔净，二便清，胸腹胁无阻滞结痛，始为全解之战汗，否则余邪未尽而复热，则有再作战汗而解者，有战汗须三四次而后解者，有战汗一次不能再战，待屡下而退者，有不能再作战汗再加沉困而死者，总视其本气之强弱何如耳。”明·吴又可《瘟疫论》列狂汗一证，云：“狂汗者，伏邪中溃，欲作汗解，因其人禀赋亢盛，阳气冲击，不能顿开，忽然坐卧不安，且狂且躁，少时大汗淋漓，狂躁顿止，脉静身凉，霍然而愈。”并在书中列出了战汗时的注意事项。《瘟疫明辨》云：“凡战汗之时，不可服药，补则战止而汗出不透，留邪为患，汗下则太过而成虚脱，应听战汗透彻，再观脉证施治。当战汗时，或多与热汤饮之，助其作汗，战汗之时，脉多停止，勿讶，待战汗之后，脉自见也。大抵战汗之脉，以浮为佳，邪出于表也，虚散微濡应有变，煎独参汤以待之，防其脱也，贫者米饮聊待之，然必察其战后系邪净气欲脱方可用。凡战汗后，神静者吉，昏躁者危，气细者吉，气粗而短者危，戴眼反折者死，形体不仁水浆不下者死。战汗虽为佳兆，亦有吉凶，得战汗固由治得其宜，邪退正复而致，然不可强也。尝见服大发汗药毫不得汗，而饮冷水得汗者，又有用下药得战汗者，凉血活血得战汗者，生津益气得战汗者，种种不一，当知战汗乃阴阳交和，表里通达，自然而然，非可强致也。”
　　　　　　及至临床较久，发现不但伤寒、温病之应汗不汗、正气较虚者有战汗，即如其他诸科病证邪气留恋，正气较虚，用药之后，正气稍复，欲驱邪外出者，亦有出现烦乱不安，全身酸痛加剧，甚或战栗，咽痛，或汗出，或疹出之如战汗状，才得突然而解者。这种情况，有一次即愈者，有数次才愈者，有一次即脱者，种种不一。
　　　　　　例如：荨麻疹、湿疹、牛皮癣之于皮科；胃痛、痹证、郁证、失眠．浮肿、哮喘、内伤发热之于内科；崩漏、带下之于妇科等等，均可突然出现症状加剧，始得全解。
　　　　　　例如：患者高××，男，35岁。4年多来，头痛头晕，肩背酸痛，口苦咽干，胸满心烦，时或全身窜痛，脘腹不适。中、西医久冶不效。察其两脉弦紧稍数，舌苔黄白。综合脉证，诊为少阳枢机不利，湿郁不化，表里同病，虚实互见之证。治用和解泻热，除湿化饮，重镇安神。处方：柴胡10克，半夏10克，黄芩10克，党参10克，生姜3片，甘草10克，大枣5个，桂枝10克，茯苓15克，熟军4克，龙骨15克，牡砺15克。服药2剂，头痛身痛，胸满心烦加剧，且出现咽喉疼痛，鼻干。继服4剂，诸证消失，愈。
　　　　　　耿××，女，35岁。3年多来，胸满心烦，咽喉不利，全身酸痛，头晕头痛，手足憋胀，时或全身窜痛，手足心烦热，失眠纳差。医诊神经官能症。前后以中、西药，以及针灸、按摩、气功等治疗，诸证不但不减，反见日渐加重。细审其证，除上述诸证外，并见昼夜不得入睡，舌苔白，脉沉缓。综合脉证，诊为肝胆气郁，湿郁不化，表里俱在，虚实互见之证。治以疏肝解郁，调理三焦，补虚泻实之剂。处方：柴胡10克，枳壳10克，桔梗10克，陈皮10克，青皮10克，郁金10克，黄芩10克，苏叶10克。服药2剂后，突然发现烦躁狂乱不安，全身疼痛，恶寒发热，欲吐不得吐，欲泻不得泻。急邀某医抢救之。因该医不知其为何病，嘱其转院治疗之。医云：此中药中毒所致，应再找原来的医生追查之。恰在此时，患者突然全身汗出如珠，1小时后，诸证俱失，仅感全身疲乏无力。次日，全身症状全失，再邀余诊。予原方4剂，3年宿恙，霍然得愈。
　　　　　　周X，男，53岁。贫血浮肿近30年。中、西医遍治不效。察其面色皓白，疲乏无力，脉弦而大。血色素6．5克。综其脉证，诊为气阴两虚。治宜补阴益气煎加减。处方：升麻10克，柴胡10克，黄芪15克，人参10克，白术10克，陈皮10克，甘草6克，当归10克，熟地15克，山药10克，山茱萸10克，茯苓10克，泽泻10克，丹皮10克。服药2剂后，浮肿尿少明显加重，且见烦躁难眠，全身酸痛不适。继服1剂，尿量突然增加，浮肿全消，失眠烦躁，全身酸痛顿失，血色素亦增至10克。继服10剂，血色素增至14克，后果愈。；
　　　　　　刘××，女，60岁。胃脘疼痛30多年。医诊慢性胃炎。遍用中、西药物治疗无效。查其两脉浮而弦紧，舌苔薄白，头痛身痛，胃脘胀痛，心烦易怒，口苦咽干。予人参败毒散加减治之。处方：党参10克，茯苓10克，炙甘草10克，枳壳；10克，桔梗10克，柴胡10克，前胡10克，羌活10克，独活10克，川芎10克，防风10克，薄荷6克，生姜3片。服药1剂之后，突然头痛身痛加剧，胃脘剧痛，愠愠欲吐，继而全身战栗，汗出身痒，全身大片大片荨麻疹样皮疹。急请某医治之；云：此乃中药中毒所致。宜急送医院求治。然因条件限制不能前往。其后突然诸证俱失，微微汗出。追访数年，宿疾俱愈。


　　　　　　观其脉证，知犯何逆，随证治之

　　　　　　汉·张仲景在说到辨证论冶的方法学时，发表了这样一条警句。云：太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。称在疾病的治疗与发展过程中：①必须随时注意观察；疾病的脉与证的变化。②必须随时注意不同治法引起的不同证候。③必须注意辨证论治时的第一脉，第二证的辨证次序方法。④必须注意随时根据证的不同特点，采用不同的治疗方法。其后历代注家大都根据原文的基本涵义进行比较正确的分析。例如：金·成无己《注解伤寒论》云：太阳病中，曾经发汗吐下温针，虚其正气，病仍不解者，谓之坏病，言为医所坏病也，不可复与桂枝汤。审观脉证，知犯何逆而治之。逆者，随所而救之。清·尤在泾《伤寒贯珠集》云：若与或回，言或汗，或吐，或下，或温针，而病仍不解，即为坏病，不必诸法杂投也。坏病者，言为医药所坏，其病形脉证不复如初，不可以原法治也，故曰桂枝不中与也。须审脉证，知犯何逆，而后随证依法治之。清·柯韵伯《伤寒来苏集》云：《内经》日：未满三日者，可汗而已，汗不解者，须当更汗，吐下温针之法非太阳所宜，而三日中亦非吐下之时也，治之不当，故病仍不解。坏病者，即变症也。若误汗则有遂漏不止，心下悸、脐下悸等症，妄下则有结胸痞鞭、协热下利、胀满清谷等症，火逆则有发黄囿血、亡阳奔豚等症。是桂枝症已罢，故不可更行桂枝汤也。桂枝以五味成方，减一增一，便非桂枝汤，非谓桂枝汤竟不可用。下文皆随症治逆法。近世医家亦有如此之论者。如成都中医学院《伤寒论释义》云：太阳病三日，是太阳病已过数日，曾经发汗，或吐下温经等法治疗，而病仍不解，以为坏病。因太阳病施治不当，往往变为坏病。坏病治法，当观其脉证，并须知