5朱进忠中医的医案-第9章

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时间明显改善，脉虚大弦数。综合脉证，诊为气虚清阳失升。治拟补中益气汤加麦冬、五味子益气升阳。2剂后，气短而喘，头晕乏力好转；30剂后，喘而短气消失，头晕乏力大减。血压由220／120mmHg降至180／90mmHg。石××，男，成。慢性支气管炎十几年，肺气肿，肺心病三年多。中、西药久治不效。细审其三年来，一直咳喘不能平卧，夜间加重，浮肿尿少，发绀，舌苔白，舌质紫黯。综合脉证，诊为心肾阳虚，表寒内饮之证。治拟小青龙汤加附子、茯苓温阳化饮，宣肺定喘。2剂后，咳喘好转；12剂后，咳喘大减，浮肿好转；20剂后，咳喘、浮肿均消失。
　　　　　　胃脘疼痛久久难解者，若能结合昼夜阴阳、五行之相应，常可辨明其病位与病性。例如：杨××，男，成。胃脘疼痛2年多。中、西药久治始终效果不著。经察其痛均发于夜间，有时夜间突然痛醒而不能人睡，且不能吃冷性饮食。脉沉弦。综合脉证，诊为寒凝血滞。冶拟少腹逐瘀汤活血化瘀，温经止痛。1剂后，疼痛大减；10剂后，疼痛消失，愈。
　　　　　　腰腿疼痛以风寒湿痹为多，故常以独活寄生汤取效。然亦有久久不愈，补肾无功，活血难效者。何故？若能结合昼夜阴阳、五行之相应关系，常可一辨即明。例如：郜××，女，成。腰腿疼痛3年多，翻身活动均极困难。中、西药物、针灸、按摩久治不效。细审其痛尤以早晨起床时为甚，随着天之渐渐明亮而逐渐好转。脉弦细尺大。综合脉证，诊为肝郁血虚，寒湿着于腰肾。治拟逍遥散加干姜、狗脊养血疏肝，温肾。1剂后，疼痛大减；6剂后，疼痛大部消失，后果愈。邢××，女，成。肺癌骨转移后腿痛难忍半年多：中、西药并用不能减轻一时之痛苦。细审其疼痛昼轻夜剧，尤以半夜为甚，口干，舌苔白，脉弦大而紧。综合脉证，诊为肾气不足。治拟十味地黄汤益肾补阳加淫羊藿、蜂房。2剂后痛减，10剂后疼痛竟失。
　　　　　　腹满是诸多疾病的一个常见症状，其久久不愈者，辨之诚难，然若结合昼夜阴阳．五行之变，常可迎刃而解。例如：赵××，女，成。腹胀不适，下肢浮肿，日渐肥胖三年多。中西药久治不效。细察其体重三年增加25千克以上，走路弯腰均感气短、心烦，午后至夜间腹满尤甚。舌苔白，脉沉滑。综合脉证，诊为痰湿气滞。治拟木香顺气汤加减理气化痰，温阳化湿。服药20剂后，腹满气短明显好转；60剂后，腹满消失七八，体重下降10千克，精神增加。陈××，男，40岁。肝硬化2年，肝硬化腹水反复出现一年多。第一次腹水经中、西药治疗2个多月，腹水消失。第二次腹水出现后2个多月来，频用中、西药治疗，一直无效。细察其腹大如鼓，腹胀尤以夜间为甚，齿衄鼻衄，目珠黄染，面色黧黑。舌苔白，舌质红，脉弦紧而大。综合脉证，诊为气阴两虚，湿热蕴结，肾阳亏损。治拟芪脉地黄汤补气养阴，燥湿清热，佐以温肾。服药4剂后，腹满、衄血均减；30剂后，诸证俱失。
　　　　　　其他诸证（尤其是疑难复杂病证），亦多如此。详细论述参见拙著《天人相应与辨证论治》一书。


　　　　　　缓中补虚

　　　　　　予读《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》“五劳虚极赢瘦，腹满不能食，食伤，忧伤，饮伤，房室伤，饥伤，劳伤，经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。缓中补虚。大黄廑虫丸主之”中的“缓中补虚”句与“大黄庶虫丸方：大黄十分（蒸）、黄芩二两、甘草三两，桃仁一升，杏仨一升，芍药四两，干地黄十两，干漆一两，虻虫一升，水蛭百枚，蛴螬一升，廑虫半升”的药物组成。久久不得而解。其补虚之药方何故无补虚之药而云其为补虚。及至检读一些医家之注文更使我昏昏矇矇如坠万丈深渊。程林《金匮要略直解》：“此条单指内有干血而言。夫人或因七情，或因饮食，或因房劳，皆令正气内伤，血脉凝积，致有干血积于中，而虚赢见于外也。血积则不能以濡肌肤，故肌肤甲错，不能以营于目，则两目黯黑，与大黄廑虫丸以下干血，干血去，则邪除正旺，是以谓之缓中补虚，非大黄廑虫丸能缓中补虚也。”尤在泾《金匮要略心典》：“虚劳证有夹外邪者，如上所谓风气百疾是也。有夹瘀郁者，则此所谓五劳诸伤，内有干血者是也。夫风气不去，则足以贼正气而生长不荣；干血不去，则足以留新血而渗灌不周，故去之不可不早也。此方润以濡其干，虫以动其瘀，通以去其闭，而仍以地黄、芍药、甘草和养其虚，攻血而不专主于血，一如薯蓣丸之去风而不着意于风也。喻氏日：此世俗所称干血劳之良治也。血瘀于内，手足脉相失者宜之，兼入琼玉膏补润之剂尤妙。”张璐玉《张氏医通》：“举世皆以参芪归地等为补虚，仲景独以大黄廑虫等补虚，苟非神圣不能行是法也。夫五劳七伤，多缘劳动不节，气血凝滞，郁积生热，致伤其阴，世俗所称干血劳是也。所以仲景乘其元气未漓，先用大黄、廑虫、水蛭、虻虫、蛴螬等蠕动瞰血之物；佐以干漆、生地，桃、杏仁，行去其血，略兼甘草、芍药以缓中补虚；黄芩以开通热瘀，酒服以行药势，待于血行尽然后纯行缓中补虚收功。”更有甚者，把“大黄廑虫丸”称为补虚活血化瘀之剂，如李克光主编之《金匮要略讲义》称“大黄廑虫丸是补虚活血化瘀的方剂。”及至读到江苏省中医学校著《金匮释义》云之“是大黄廑虫丸之去瘀破积，对于虚劳干血症，买有其缓中补虚的作用。”始称有悟。此所谓缓中补虚乃大法耳，非所谓大黄廑虫是补虚活血化瘀的方剂意也。
　　　　　　曾治患者杜××，女，72岁。失眠健忘，心悸怔忡五六年。近两年来日渐加重。经常昼夜难于入睡1～2小时，且头晕头胀，脑鸣耳鸣，形钫骨立，难进饮食，神疲难动，面色萎黄，说话乏力。医予归脾、建中、十全大补、天王补心、龟鹿二仙诸汤丸法治之，诸证反甚。邀余诊治。审其除上诸证之外，并见胃脘满痛，食之更甚，按之益加，舌苔黄白，脉弦细而涩。思之，此气血阴阳大衰为本，寒实中阻为标之证耳。治宜宗《金匮》“病痼疾加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾”法。处方：枳实10克，厚朴10克，大黄4克，干姜4克，草果10克，陈皮10克，木香10克。
　　　　　　服药2剂，胃脘胀痛好转，饮食稍进。惟头晕耳鸣，失眠乏力，心悸心烦更加严重，思之：前用诸方补则胃脘满痛有加，消之而正气虚而难支。难治之证也。又思仲景《金匮要略》虚劳篇曾有治虚劳用缓中补虚法（即缓消其实而即有补虚之意法），缓缓攻之，微祛其邪，何不用之。乃处：枳实l克，厚朴1克，大黄0．2克，草果l克，陈皮1克，木香1克。
　　　　　　服药2剂，脘痛大减，精神倍增。继服上药1月，诸证竞消六七。
　　　　　　宋××，女，56岁。
　　　　　　皮肤瘙痒，抓之呈条、块隆起，稍着湿冷之气即大片大片隆起丘疹数十年。医诊荨麻疹。先用西药治疗数年不效，后以中药养血活血、补气温阳之剂，以及秘方、验方数千剂亦无功。细审其舌脉：皮肤划痕试验阳性，隆起皮肤之色不变，舌苔薄白，脉弦紧稍缓。综合脉证，思之：此寒湿风邪所致也。治宜祛风散寒除湿。处方：羌活10克，防风10克，荆芥10克，厚朴lO克，党参10克，僵蚕10克，蝉蜕10克，藿香10克，清茶1撮，川芎10克，陈皮10克，甘草lO克，茯苓10克。
　　　　　　服药2剂。全身奇痒加剧，到处是连片的皮疹隆起。思之：药证合拍耳，何其诸证反而更剧？久病正气大虚也。虚不任攻伐，故病更甚也。宜宗缓祛其邪即寓扶正补虚之意的缓中补虚法。处方：
　　　　　　羌活l克，防风l克，荆芥1克，川芎1克，厚朴l克，党参l克，茯苓1克，陈皮l克，甘草l克，蝉蜕1克，僵蚕1克，藿香1克，清茶2片。
　　　　　　服药2剂。皮疹明显减少，且瘙痒消减近80％，继服15剂，诸证消失，愈。


　　　　　　少阳属肾，肾上连肺，故将两脏

　　　　　　予在讲授《内经》至《灵枢·本输》：“少阳属肾，肾上连肺，故将两脏”一段时，经常遇见医家有两种意见，其一日少阳属肾之少阳一词即少阳，并注云：“少阳，三焦也。”例如：张景岳《类经》云：“少阳，三焦也。三焦之正脉指天，散于胸中，而肾脉亦上连于肺，三焦之下腧属于膀胱，而膀胱为肾之合，故三焦亦属乎肾也。然三焦为中渎之府，膀胱为津液之府，肾以水脏而领水府，理之当然，故肾得兼将两脏……中渎者，谓如川如渎，源流皆出其中也，即水谷入于口，出于便，自上而下，必历三焦，故日中渎之府，水道出焉。膀胱受三焦之水，而当其疏泄之道，气本相依，体同一类，故三焦之下腧出于委阳，并太阳之正入络膀胱约下焦也。然于十二脏之中惟三焦独大，诸脏无与匹者，故名日是孤之府也……惟三焦者虽为水渎之府，而实总护诸阳，亦称相火，是又水中之火府，故在本篇日三焦属膀胱，在血气形志篇日少阳与心主为表里，盖其在下者为阴，属膀胱而合肾水；在上者为阳，合包络而通心火，此三焦所以际上极下，象同六合，而无所不包也。观本篇六府之别，极为明显，以其皆有盛贮，因名为府。而三焦者日中渎之府，是孤之府，分明确有一府，盖即脏腑之外，躯体之内，包罗诸脏，一腔之大府也，故有中渎是孤之名，而亦有大府之形。”马莳云：“手少阳三焦者，属于右肾，而肾又上连于肺。本经经脉篇谓：肾脉从肾上贯肝膈，入肺中，正肾之上连于肺也。故左肾合膀胱，右肾合三焦，而将此两脏，必皆以肾为主耳。然此三焦者，为中渎之府，乃水道之所由出也。《素问·灵兰秘典论》日：三焦者，决渎之官：水道出焉。正以下焦如渎，而此有以聚之决之，故日决渎之官。又日中渎之府也。彼膀胱合于左肾，即此三焦合于右肾然三焦虽与膀胱为类，其实膀胱与肾为表里，而三焦不与肾为表里，乃与手厥阴心包络经为表里，非腑之孤者而何？由前观之，凡六腑之所与合者盖如此。”张志聪云：“少阳，三焦也。水热穴论日：肾者，至阴也，至阴者，盛水也。肺者，太阴也，少阴者，冬脉也。故其本在肾，其末在肺，皆积水也。是一肾配少阳而主火，一肾上连肺而主水，故肾将两脏也。三焦之脉，出于中胃，人络膀胱，约下焦而主决渎，故为中渎之府，水道出焉，而下属膀胱。夫三焦者，少阳之气，水中之生阳也。手厥阴包络之相火，出于右肾，归于心下之包络而为一脏，三焦为之腑，是两肾以膀胱为腑，三焦归于中，胃为包络之腑，故为孤之腑也。夫两肾者，主天一之水，地二之火，分而论之，犹两仪也，故少阳属肾，肾上连肺而为两脏。合而论之，阴阳相贯，水火互交，并主藏精而为生气之源，故皆以膀胱为腑，三焦上合包络，故乃为孤之腑也。再按三焦乃少阳之气，发于肾脏，进行于上下，通会于腠理，乃无形之气也。上焦出胃上口，中焦亦并胃中，下焦别回肠，此三焦所归之部署也。故平脉篇日：三焦不归其部，上焦不归者，噫而酢吞，中焦不归者，不能消谷引食，下焦不归者，则遗溲。是三焦之气，生于肾脏，而归于中焦之间。本经论三焦所出之处，即平脉篇所归之部属也。本无形之气，故能进行出入，归于有形之部，故为一腑而有经穴也。手厥阴包络之气，地二之阴火也，发原于肾脏，而归于包络，包络正在心下包裹心主所生之血，为君主之相，代君行血于脉中，其气本于肾，心下有形之包络，亦所归之部署也。故以先天之气论之，则少阳属肾，肾将两脏。以后天有形之脏腑论之，包络正在心下，三焦居中胃之间，而为一脏一腑也。”
　　　　　　其二日：少阳属肾，肾上连肺，故将两脏之少阳字乃少阴之误。如《甲乙经》云：“少阴属肾，上连肺。”《黄帝内经太素》云：“少阴属肾，肾上连肺，故将两脏矣。”并注云：“足少阴脉贯肝入肺中，故日上连也。肾受肺气，肾便有二，将为两脏。八十一难曰：五脏亦有六者，谓肾有两脏也。”贾得道著《黄帝内经选编》认为：“《甲乙》作少阴属肾，上连肺似更妥。”程士德编《内经讲义》更将少阳属。肾之少阳字改为少阴属肾句，更明确地说：“少阴，原本误作少阳，今依《太素》改之。”并注释云：“将，统率的意思。这是说少阴经脉属于肾，从脏腑相合来说，肾合膀胱，而又上连于肺，故日其将两脏也。《素问·水热穴论》说：少阴者，冬脉也，故其本在肾，其末在肺。”
　　　　　　两种意见，何者正确？何者谬误？久思不解。因为如果按程士德、贾得道之见，虽可说明少阴之将两脏为肾与肺，但不能说明为什么在原文中讲相合的同时，接着出现了少阴属肾，肾上连肺，故将两脏一句，且紧接着又补充出了三焦者，中渎之府也，水道出焉，属膀胱，是孤之府也，是六府之所与合者一句。又且很难说明为什么在治疗水、饮阻滞所引起的疾病时，不但要治肺、治肾、治膀胱，而且同时必须兼顾三焦，兼顾少阳的升发，否则很难取得应有的效果，这种现象尤其是在疑难的水、饮疾病中更为多见。如果按杨上善《黄帝内经太素》之见，虽可说明少阴即指两肾，但其不能说明《内经》中并无两肾之说，且亦不能说明临床上为什么在治疗水、饮疾病时，不但要治肺、治肾，而且必须兼顾三焦，否则很难取得应有的疗效。如果按张景岳《类经》所注少阴是少阳，少阳即三焦，三焦能总护诸阳，包罗诸脏，非且上连肺，亦且下连肾与膀胱之解释，不但能说明《灵枢·本输篇》原文之先后次序的含义，亦且能说明临床治疗水饮病必须遵循的规律。根据实践是检验真理的标准这一科学定论来看，张景岳的注释应是正确的。至于马莳所注“左肾合膀胱，右肾合三焦，而将此两脏，必皆以肾为主耳。”之左、右肾说，颇有不符《内经》之义，但其所云少阳即三焦却与张景岳之说相同。
　　　　　　曾治患者卞××，女，26岁。咳而微喘7个多月。某院诊为支气管炎。先予抗生素、中药止咳化痰、宣肺定喘之剂不效。邀余诊治。询其咳嗽微喘，阵发性加剧，尤以夜间平卧时为甚，口苦而干。思之：夜间平卧时加剧者，痰饮蕴于肺也，治以宣肺化饮。小青龙汤加减。处方：麻黄6克，干姜6克，桂枝6克，白芍6克，甘草6克，细辛3克，半夏6克，五味子6克。服药4剂，寸效未见。再寻其脉弦而稍涩。因思病程已久，非仅病肺，亦且及肾，非但治肺所能得愈。再询其证，咳重之时亦且腰背酸痛。且夫《灵枢·本输篇》云：“少阳属肾，肾上连肺，故将两脏。三焦者，中渎之府也，水道出焉，属膀胱，是孤之府也，是六府之所与合者。”因拟化饮止咳的同时，佐用调理三焦，且兼敛肺敛肾之法。处方：柴胡10克，半夏10克，黄芩10克，于姜3克，五昧子10克，丝瓜络10克，紫菀10克。服药2剂，咳嗽大减，继服4剂，诸证消失，愈。
　　　　　　患者李××，女，54岁。趾、指、腕、踝、肘、膝关节肿痛5年多。医诊类风湿性关节炎。医予抗风湿药、激素等，开始时稍有好转，但长期应用后，非但无效亦且日渐加重。改请中医治疗。先用中药汤剂祛风散寒、活血通络，后用滋补肝肾，除湿化痰，补气养血，以