679-章次公医桉-第12章
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，不必治肠，但当治胃。怀山药9克，款炒积实9克，谷麦芽各9克，云茯苓9克，佛手片6克，鸡内金9克，佩兰梗9克，潞党参9克，陈皮6克。
三诊：食欲依旧不振，体弱者，纯用刺激性无益也。薤白头9克，谷麦芽各9克，潞党参9克，款炒积实6克，鸡内金9克，生白术9克，云茯苓9克，橘红4．5克，粉甘草2．5克。四诊：已能稍进糜粥，食后仍感痞闷，约一时许逐渐消失，其为消化力迟钝无疑。生鸡金4．5克，谷麦芽9克，广木香6克，六神曲18克，潞党参9克，川厚朴4．5克，薤白头9克。共研细末，每服1．5克，1日3次。
【按】下院胀满，大便有待于通，而舌苔灰腻，湿邪为病显然。因湿而致之便秘，古称湿秘（如《普济方》）。《素问。真要大论》云：〃湿淫所胜……大便难〃，已认识到此证之存在；清。鞠通《温病条辨》亦尝论及此证云：〃脾主地气，属太阴湿土，湿气太过，反伤本脏化气，湿久浊瘀，至于下焦，气不惟伤，而且阻矣。气为湿阻，二便不通。〃便之不通，既由于湿阻气滞，故其治疗原则，亦惟除其湿之阻，行其气之滞而已。先生所谓〃苔腻者燥之〃，除其湿也；〃健其胃、动其肠〃者，行其气也。
蚕沙、皂荚子为《湿病条辨》宣清导浊汤中要药。吴氏自释其方云：〃蚕砂能走少腹之浊部，又能化湿浊而归清……皂荚……燥能除湿，辛能通上下关窍，子更直达下焦，通大便之虚秘………逐有形之湿〃。槟榔，《普济方》用以治〃湿秘，肠胃有湿，大便秘塞〃。方中任此三味为除湿通便之主药。又，槟榔、枳实、乌药三者，乃五磨饮子之重要组成部分，其宽中除满、推动气分之力极强，伍以〃辛通滑利，能泄下焦阳明气滞〃（李东垣《用药法象》）之薤白，以畅利气机。陈皮、佛手，芳香理气、开胃进食。此例湿浊之生，殆与伤食有关，故又用莱菔子、谷麦芽以和胃消食。证方相符，故能应手。二诊以后，便通而胀满除，惟食欲迟迟不振，是湿浊虽蠲，而先时受戕之中气未复，遂与消补并用之法治之，立法层次井然，值得效法。
6．高女。平素有习惯性便秘，此番6日未大便。大凡暴秘可泻，久秘不可泻。泻药只能取快一时，停药则其秘如故。面色不华，脉软，用药以振奋肠功能。全当归12克，生白术9克，薤白9克，生麦芽12克，木香6克，生鸡金9克，杭白芍12克，炙草3克，半硫丸9克（分3次吞）。二诊：无效，肠之蠕动陷于麻痹状态，予千金温脾饮。党参9克，干姜3克，熟大黄9克，清炙草3克，炮附块6克，全当归12克，玄明粉9克（分3次冲）。
［按］初诊服药二剂不效，二诊头煎药服后3小时即得便，说明初诊药力不足。病人面色不华，脉软而便秘，为排便动力缺乏，中医称之〃冷积便秘〃。用温脾饮，振奋脾阳，攻逐冷积，亦属〃振奋肠功能〃之举。
7．王女。大便秘结，数日不下，胸脘痛，手不可近。得之拂逆之后。下之痛当已。熟大黄4．5克，台乌药9克，沉香曲9克，槟榔片9克，焦枳实9克，广木香3克，杏仁泥15克，莱菔子9克（研）。【按】肝气郁结，气机壅滞，以致大肠传导失职，积滞内停。治用五磨饮子加大黄、杏仁、莱菔子，调气破结，行滞导下。
黄疸
1．陈男。两目发黄，较前大退，是病势向愈之先声。凡治黄不利大小便，非其治也。生大黄3克，茵陈9克，玄明粉9克，茺蔚子9克，草决明9克，生米仁12克，泽泻9克，车前子12克。【按】黄疸多因脾胃湿热熏蒸于肝胆，使胆汁不循常道而外溢所致。所以注重利大小便，给湿热之邪以出路，湿热得去，则黄疸自消。方用茵陈清利湿热；大黄、玄明粉清热通下；茺蔚子、草决明清肝退黄；苡仁、泽泻、车前子除湿利尿，为阳黄正治之法。
2．周幼。热虽退，肝脏部位触之仍痛。生大黄3克，玄明粉9克，绵茵陈9克，生苍术9克，草决明12克，广郁金3克（研分2次吞），赤猪苓各9克，车前子9克。【按】此例黄疸，发热虽退，肝区仍有触痛，是湿热之邪未清，故续用清利湿热之剂；因湿热蕴阻，最易阻遏气机，是以又用广玉金疏肝祛瘀而止痛，研末吞服，功较煎剂为优。
3．朱女。两目发黄，小溲短赤，热势起伏，渴欲饮水，左胁痛，证属阳黄，殆无疑义。绵茵陈30克，金银花15克，嫩白薇12克，鲜生地60克（打汁冲），马鞭草15克，全瓜萎9克，玄明粉9克，泽泻12克，车前子15克。
【按］叶桂说：〃阳黄之作，湿从火化。〃今病黄疸而热势起伏，渴欲饮水，正是湿热化火之例。方用大剂鲜生地汁养阴凉血；合银花、白薇以清热泻火；用大量茵陈与车前子、泽泻、马鞭草相伍，以清利湿热退黄；用瓜萎、玄明粉通大便，使湿热之邪从下窍而出。其中茵陈一味，既能发汗使湿热从汗而出，又能利水使湿热从小便而去，是治疗黄疸的要药。
4．金男。病已5天，曾经战栗，而后发热。察其两目有充血状，小溲短赤。目赤者当下之，溲赤者当利之，于导赤散加味。小生地15克，细木通4．5克，生草梢4．5克，绵茵陈15克，车前子18克，草决明12克，芜蔚子12克，嫩白薇12克，望江南9克，郁李仁9克，淡竹叶30片。
二诊：药后热即退清，全身乏力，头目眩晕，两目充血，小溲短赤而痛。平素嗜酒，体质丰腴，湿热之蕴结久矣。生苍术9克，川黄柏9克，淮牛膝9克，绵茵陈15克，山桅皮9克，细生地15克，冬青子9克，旱莲草9克，生草梢4．5克。三诊：黄疸症状具备，其主症有五：①两目发黄，小溲短赤；②肝区触痛；③高热，脉数；④呕哕频仍；⑤夜寐烦躁，不可名状。绵茵陈15克，黑山栀9克，净连翘9克，鲜生地90克（捣汁冲），嫩白蔽9克，竹茹叶各9克，冬葵子9克，福泽泻9克，石韦9克，活芦根30厘米。
四诊：越宿热退神清，病势之变化，与昨判若霄壤；两目仍黄，小溲短赤。凉血淡渗之剂续进。原方加猪苓9克，冬瓜子皮各15克。五诊：心烦，呕吐，高热，脉数，俱不再见，目之黄、波之赤亦减。绵茵陈15克，草决明9克，茺蔚子9克，广郁金4．5克，冬葵子9克，泽泻9克，赤猪苓各9克，车前子18克。
【按】此病初起曾经战栗，说明有表证，表解而后身热目赤，小便短赤，为湿热之邪未得透泄。治用导赤散加茵陈、白薇、苡仁清热利尿；草决明、茺蔚子既能清肝热，又能配合郁李仁通大便。二诊两目充血，溲赤而痛，为湿热蕴结之征。治疗主要用三妙九合栀子柏皮汤加茵陈，清热泻火利湿。方中用滋液凉血的二至、生地于利湿药中，其义在于：①以救热邪灼伤之阴；②可免燥湿坚利太过而耗伤阴液。三诊出现黄疸、高热、烦躁、呕哕诸症，为湿热化火而邪炽阴伤。急用茵陈、栀子、连翘，清热利湿退黄；辅以冬葵子、泽泻、石苇清热利尿，引导湿热从小便而出；更用大剂量生地配白薇，滋液益阴，凉血清热祛邪。四诊热退，续用凉血，退热利湿，两相兼顾。五诊诸症悉减，续用凉肝解郁，利尿渗湿，以清余邪而巩固疗效。
5．张男。其人素患胃扩张，但胃扩张则不发热；今发热，小溲黄赤异常，两国白亦不清楚，为热之原因所在。嫩白薇12克，绵茵陈15克，泽泻9克，冬葵子12克，赤猪苓各9克，车前子15克，马鞭草12克，粉萆薢12克，瓜萎仁9克，玄明粉9克（同捣）【按】此从〃小便黄赤异常，两目白亦不清楚〃上，判断出发热的原因，似属黄疸性肝炎。其病虽然难以完全断定，但湿热蕴结则无疑义，故用通利二便、清利湿热之法。
6．张男。热2日不退，察其目自微黄，小搜浑赤，此湿热熏蒸于内，遇诱因发作，与湿热证不同；湿热症为天行时病，此则起于伤食嗜酒。绵茵陈12克，青蒿9克，白薇12克，草决明9克，连翘12克，枳实9克，莱菔英9克，全瓜萎12克，玄明粉9克。二诊：大便通利，而黄不退。食积从大便导之，其效速；酒积从小便利之，其效缓。绵茵陈15克，赤猪苓各9克，泽泻9克，冬葵子9克，白薇12克，马鞭草12克，广郁金9克，连翘12克，地龙9克。
三诊：诸症皆见轻减，热之所以不退，与平日体质有关。绵茵陈9克，青蒿9克，白薇12克，连翘12克，黄柏4．5克，地龙9克，粉丹皮9克，赤猪苓各9克，泽泻9克，冬葵子9克，活芦根30厘米。
【按］黄疸的常见成因大致有二：一为感染（天行时疫）；一属内伤（伤食嗜酒）。此案属酒食内伤，即《金匮》所谓谷疸、酒疸之类。一旦黄疸既成，不论其起因为何，肝胆受损则相同，所以治法均以清利湿热、利尿、通便为主。
7．王男。肝区压痛，小搜浑赤如血者俱见减轻，故热不若前日之甚。察其两目发黄，由于肝脏发炎者居多。桑白皮9克，白薇12克，赤白茯苓各9克，广郁金4．5克，小蓟9克，地骨皮9克，茵陈9克，蒲公英9克，玄明粉9克。
【按】发热，两目发黄，尿赤如血，肝区触痛，先生直称为肝炎，甚切临床实际。先生于30年代即打破中西医界限，提倡辨证与辨病相结合，其精神是难能可贵的。本案治用茵陈、蒲公英、桑白皮、地骨皮泄热利胆；二苓、泽泻利尿；小蓟凉血散瘀；玄明粉泄热通便；郁金行气散瘀，善治肝痛。
8．戴女。寒热罢，吐止，呕血亦不再作，而胃部按之仍痛，两目发黄，痛即因黄而来。茵陈15克，黑栀子12克，生大黄6克，芒硝12克（分2次冲），广郁金2．4克（研分2次吞），黄柏9克，桃仁18克，芦根30克，竹叶12克。
【按］此病人虽曾有呕吐、呕血，胃病病史，但从寒热退后，两目发黄来看，病属黄疸无疑。因黄疸而肝胆受损，其痛固属意中事。方用茵陈蒿汤合桅子柏皮汤加味，着重于清利湿热；郁金、桃仁，能疏肝祛瘀，活络止痛。
9．张男。神倦脉迟，旬日不更衣，目白黄，此当温泄之。炮附块9克，绵茵陈12克，炮姜4．5克，生苍术9克，生锦纹9克，玄明粉9克（分冲），泽泻9克，粉甘草6克。【按】神倦脉迟，脾阳不振之象；旬日不更衣，大肠积滞之征。此等证候，不宜凉下，只宜温泄。所谓〃温泄〃，用姜、附振奋中阳，增强功能，以助硝、黄通便除积，导邪下行，乃两相兼顾之法。
肿胀
1．王男。因心脏衰弱而脚肿，因肿而心脏更衰。往年白昼肿，入夜则消，今则浸寻益肿不消。如不积极治疗，将来肿势弥漫于腹部即难治矣。熟地18克，山药9克，肉桂0．9克（研分2次吞），炮附块6克，山萸肉9克，丹皮9克，茯苓9克，泽泻9克，破故纸9克，葫芦瓢18克。【按］心衰脚肿，由于右心功能不全所致。按中医辨证，此为肾阳不振，阴水泛滥。金匮肾气丸是温补肾阳的主要方剂，故先生采用之。其中附、桂按现代药理研究，小剂量具有强心．增强血液循环的作用。实是治疗心衰水肿的常用之药。
2．张女。透视心脏扩大，常心跳、面肿、两足亦肿，当治其心肾之本。附块4．5克，萸肉9克，山药12克，带皮苓18克，黄芪18克，党参9克，陈皮6克。二诊：面肿略消，心跳，登楼尤甚，有用力呼吸之状，脉亦不整调。党参9克，麦冬9克，五味子9克，黄芪12克。带皮苓18克，陈皮6克，破故纸12克，炙草6克，龙眼肉12克。
三诊：面部皮肤有紧急感，下肢按之凹陷。黄芪18克，五味子9克，破故纸12克，生白术12克，葫芦巴9克，带皮苓18克，陈皮6克，龙眼肉12克，潞党参9克，清炙草4．5克。四诊：心跳大定，面浮亦减。黄芪9克，党参9克，带皮苓18克，附子4．5克，破故纸9克，葫芦巴9克，五味子9克，白术18克，龙眼肉12克，清炙草4．5克。
【按】此心悸、面浮、足肿，属气阳两虚，故一方面用附子温用强心，一方面用参、芪补中益气；再佐以英肉补肝肾；山药、茯苓、陈皮健脾化湿；二诊心悸，脉律不整，抽去附子以防心阳过激而耗伤心气，主用生脉散加龙眼肉，补心气、养心血；并用参、芪、炙草补气，破故纸温肾，陈皮、苓皮行滞消肿。三诊更加葫芦巴温肾助阳，最终以益气。健脾、温肾，以善其后。
3．陈男。转动则气急，两足浮肿，阴囊亦肿大，两脉沉细。肾虚水气泛滥，非大剂温运不为功，予真武汤加味。炮附子9克，生苍术9克，旋覆花9克（包），细辛2．4克，毕澄茄9克，葫芦瓢30克，干蟾皮9克，车前子30克，带皮苓18克，白芍9克，淡姜皮2．4克。
【按］肾阳虚不能化气行水，则水气溢于肌肤，而为水肿。真武汤以附子温振肾阳；苓、术健脾利湿；生姜温胃利水；复以白芍制姜、附之燥热。实践证明，本方对肺源性心脏病、慢性肾炎、心力衰竭的水肿，确有良效。今以苍术易白术，燥湿之力益胜；加细辛、毕澄茄、干蟾皮之温化，车前子、葫芦瓢之利尿，作用更强。
4．王男。咳呛气逆而肿，入夜不能平卧，其病多在心脏。炮附片4．5克，杭白芍9克，生白术12克，带皮苓12克，远志肉9克，白芥子9克（打），炙紫菀9克，生姜2片，玉壶丹9克（分2次吞）。【按】用真武汤壮脾肾之阳（强心），为治本之法。紫菀祛疾，白芥子化寒痰，远志祛疾而兼宁心，是治喘咳之标。玉壶丹（局方）由南星、半夏、天麻组成，主治风痰吐逆，头痛头眩，亦治其痰疾。
5．吴男。古籍所称之气虚肿满，以现代观之，多属心脏病。今两脉有歇止，此气不足以息，是其候也。炮附块15克，山萸肉9克，党参18克，五味子9克，黄芪24克，砂仁拌熟地24克，云苓24克，怀牛膝24克，肉桂9克，升麻9克，破故纸12克，泽泻15克，仙灵脾15克，全蛤蚧1对，干蟾皮15克，为末，蜜丸，每服9克。【按］本方用附、桂温阳强心；参、芪补气；蛤蚧、萸肉、五味、熟地补心肾纳气；余为温阳助运、化湿之品。
6奚男。足肿而见脉大者，重在静养，以防震动。神疲冷汗，多其候也。炮附子4．5克，当归9克，黄芪9克，防风6克，白术9克，怀牛膝9克，黑大豆18克，杭芍9克（桂枝2．4克拌），木瓜9克，浮小麦12克，生姜3片，大枣5枚，粉甘草2．4克。
二诊：足肿消于清晨，剧于日暮，营养不足是主因，疲劳是诱因。当归9克，秦艽9克，料豆衣18克，怀牛膝9克，仙鹤草12克，绵杜仲9克，云苓12克，杜赤豆30克，黄芪皮9克，淡姜皮1．8克。另：健步虎潜丸90克，分10次服。【按］神疲为气虚，冷汗为心阳不足。用药以益气团表，温补心阳为主。此类足肿本质属虚，只宜补之温之，而切不可见肿治肿，妄用利导之品，徒伤正气。
7．邵女。在南京诊断为慢性肝炎，今以腹部胀满，肝区隐隐作痛为苦，大便不畅，小溲短少，而经常头晕欲仆，舌淡，脉弦细。此正虚邪实之候，古人有攻补兼施之法。幸胃纳尚佳，一面消肿通络，一面补益肝肾，方为万全。
（互）地鳖虫、蜣螂虫、五灵脂、参三七、广郁金、片姜黄。全当归、炙甲片、洗地龙、制黑丑、蝼蛄、将军干各9克。共研细末，每服1．5克，可渐加至3．0克，且日3次。（2）生黄芪18克，白芍9克，甘枸杞9克，五味子9克，云苓18克，炙草6克，炒麦芽9克，鳖甲胶9克（烊冲）。原注：每日1剂。服上药后，患者得以迅速改善症状，并控制了肝肿的发展。
【按］慢性肝炎和肝硬化的肝大腹胀，中医统称为鼓胀。正如《内经》所描述：〃
