679-章次公医桉-第13章
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【按］慢性肝炎和肝硬化的肝大腹胀，中医统称为鼓胀。正如《内经》所描述：〃膨胀者，腹胀身皆大，大与肤胀等也。色苍黄，腹筋起，此其候也。〃此病往往本虚标实，攻之伤正，补之碍邪，施治颇为棘手。本案取攻补兼施之法，标本两顾。散剂用地鳖虫、蜣螂等虫药，攻坚散结；姜黄、郁金、三七、当归、五灵脂，山甲祛瘀止痛；黑丑、蝼蛄、将军干（即蟋蟀）行水通便。每服回．5克，且日3次，是取〃猛药缓投〃之意。汤剂用参、芪、苓、草建中补气；地、芍、杞。味、鳖甲胶滋益肝肾，是为治本之图。
笔者曾根据先生经验，制定〃复肝散〃（太子参30克，鸡内金24克，紫河车、广姜黄、炙地鳖虫、广郁金各18克，参三七15克，共研细末，每服3克，日2次）治疗慢性肝炎及早期肝硬化，服后能缩小肝肿，改善肝质，恢复肝功，增加食欲，并有提高血浆蛋白，纠正白、球蛋白倒置之功。
8．邵女。肝硬化，肝肿大3指，腹部胀痛，上至脘部，下至腿部，胀痛部时起水泡。胃纳不振，无饥饿感。大便2天二次，便后腹满略松。月经每三四个月来1次，量不多，四五天干净；来前腰痛，净后即定；白带多，无腥味。本方着重祛瘀消胀。（1）地鳖虫16克，郁金20克，青皮18克，绿萼梅30克，七厘散9克。共研细末，分作42包，每次1包，且日3次。（2）党参膏210克，鳖甲胶60克（烊化和入），淮山药15克（研末加入）。每次半茶匙，日3次。
二诊：肝按之疼痛，疲乏。食欲增进，食而知味，但腹胀未除。（1）地鳖虫15克，青皮30克，石柱参15克，郁金18克，七厘散9克，鸡内金18克。共研细末，每服1．8克，日3次。（2）黄芪膏210克，党参膏210克，鳖甲胶（烊化）120克，淮山药60克（研末和人）。每次半茶匙，日3次。
【按］此为肝硬化。综观其症状，显系正气不足而气滞血瘀，水湿内停而致气、血、水互阻。方用参芪、山药益气补脾；鳖甲胶滋阴、软坚；散剂善于祛瘀舒肝。瘀去则气血可望畅通，脾旺则水湿不复内聚，亦为攻补兼施之法。方中七厘散原系伤科常用成药，因其善于活血散瘀、止血定痛，乃借用之。石柱参是产于辽宁石柱沟地方的人参，经蒸制而成，药性偏温，功同移山参而作用较强，适用于阳虚气弱之体。
9．张男。肿从足部起，逐渐波及腹部，其形如箕，按之石硬。其人嗜酒多年，疑是肝脏性腹水。脉无变异，不类心脏病；面目不浮肿，亦不类肾脏病。海南片9克，制黑丑9克，莱菔子9克，昆布15克，五灵脂9克，桃仁泥12克（冲），粉丹皮9克，粉萆薢9克，泽泻9克，土牛膝15克。
【按】此肝性腹水属实，治以攻坚破结为主，方用槟榔、黑丑、莱菔子行滞破结；革＊、泽泻利尿行水；桃仁、灵脂、昆布、丹皮活血化瘀、攻坚散结；土牛膝引浊阴下行。
10．朱男。肿之情态，当然属于肝脏。何以有此肝脏病？原因非慢性痢疾，则非肝脓疡。尿中既无蛋白，则刺激性利尿剂无所顾虑。商陆9克，海南片9克，冬葵子9克，黑白丑各9克，毕澄茄9克，石韦9克，大戟末9克（3次服完），葶苈子9克，桑皮12克，怀牛膝18克。
二诊：以经验言，肾脏病尿有蛋白者，目胞必肿；心脏之肿，两脉多沉细无力；病者无此现象，当然是肝脏性之腹水。舟车丸9克（分3次吞），黑白丑各9克，木防己12克，海南片9克，商陆9克，茵陈12克，猪苓9克，毕澄茄9克，粉丹皮9克，桃仁泥12克。
三诊：迭进猛下，体力已感不支，故予温脾法。炮附片9克，潞党参9克，干蟾皮9克，生黄芪12克，益智仁9克，云苓12克，肉豆蔻9克，补骨脂9克，炙草4．5克，淡姜皮3克，肉桂末1．8克（分3次吞）。
四诊：蟾皮多能作呕，刺激力强故也。此方非攻非补，和胃而有利尿之意。云苓15克，泽泻9克，生白术9克，淮山药9克，猪苓9克，冬瓜子皮各9克，杏苡仁各15克，潞党参9克，炙草2．4克，谷麦芽各9克。
五诊：和胃中复加攻剂，以免中土疲惫。淮山药9克，生白术12克，扁豆衣12克，云苓15克，潞党参12克，炙草4．5克，谷麦芽各9克，生熟米仁各12克，舟车丸6克（分2次吞，以药汁送）。
【按］此为肝硬化腹水。开始迭进峻剂逐水利尿，因正虚体力不支，至三诊改为温脾扶正之法。然而病邪不去，徒补无益，故于四诊一面补益中气，一面用淡渗利尿；五诊用益气健脾之品合舟车丸逐水，清理水湿余邪。此案或用攻，或用补：或攻补兼施，均为随症应变之需要。
11．潘男。肾脏水肿之治法，有温肾、逐水、利尿之别，亦有三法参合用之者。今患者面色苍白，舌淡，脉软，二便俱少，腹部绷结，邪实正虚，治法不可偏执一端。炮附块9克，生白术12克，云苓12克，杭白芍9克，淡干姜6克，葫芦瓢30克，舟车丸4．5克（分2次吞）。【按】方用真武汤，以干姜易生姜，回阳化气而消阴水，乃治本之图；舟车丸为逐水峻剂，是治标之法。
12郭男。一身悉肿，二便皆少，其病在肾。阅前方多逐水药，而肿不消。按其脉软无力，不可再攻。黄芪皮30克，白术12克，云苓12克，炮附块9克，泽泻12克，车前子9克，花槟榔9克，怀牛膝9克，冬葵子12克。【按］此病系脾肾阳虚，非温补不为功。方用大量黄芪补气利尿，白术益气培中，附子温阳行水，苓、泽、车前、牛膝化湿利尿。
13冯男。发热，周身浮肿，尿少，用利尿剂。冬葵子12克，赤猪苓、泽泻各9克，车前子12克，萆薢12克，制黑丑4．5克，葫芦瓢30克。
二诊：肾脏性水肿，用利尿药，小溲点滴全无；其水泛滥横溢，无怪其然。当严禁盐。黑白丑各9克，摈榔9克，续随子9克，冬葵子15克，制甘遂2．4克，制芜花4．5克，甜葶苈12克，泽泻12克。三诊：用芫花、甘遂，佐以西瓜汁，小溲得通，肿亦渐消。去邪务尽，前方再进。制甘遂2．4克，制芫花2．4克，大戟3克，商陆9克，续随子9克，车前子30克，泽泻12克，将军干3克（研分2次吞），冬葵子12克，赤猪苓各9克。
四诊：服利尿峻剂后，小溲通畅，浮肿大消，病人自觉诸恙霍然若失，勿药在望矣。冬葵子9克，泽泻9克，萆薢9克，篇蓄草12克，车前子12克，葫芦瓢15克，赤小豆30克。【按】初诊用利尿剂不应，乃水湿泛滥横溢，而病重药轻。二诊以后改用峻剂逐水，小溲得通，浮肿大消。虚当补，实当泻，丝毫不可差误。肿胀忌盐之说，本自《千金方》，与西医之说相符。四诊谓〃勿药在望〃是针对肿消，诸症若失而言。在今则须检验小便，如未达正常，仍须继续治疗。
14．姚女。浮肿起于面部，小溲短赤，两目充血，视物模糊。其人体质丰腴，两脉弦硬。此肾炎而兼血压亢进者，可以变生仓淬，如用温燥刺激之药，不异抱薪救火矣。鲜生地30克，桑白皮12克，泽泻12克，冬葵子15克，飞滑石9克，冬青子9克，旱莲草9克，怀牛膝9克，粉萆薢12克，密蒙花9克。
【按】此是肾炎高血压型。按照辨证，体丰脉弦硬，为肝肾阴虚，肝阳上亢；其目赤，视力模糊，亦属肝火上炎之征。方用生地、二至丸、怀牛膝滋养肝肾之阴；冬葵子、滑石、萆薢以利尿消肿；密蒙花润肝明目。
15．陈女。两脉弦硬有力，下肢浮肿而见此脉，多属肾脏病，予知柏八味丸。知母9克，熟地18克，粉丹皮9克，黄柏2．4克，云苓12克，泽泻9克，淮山药9克，山萸肉9克。先服上药，下药次之。猪苓9克，冬葵子9克，篇蓄12克，泽泻9克，粉萆薢9克淮牛膝9克，桑白皮9克，西茵陈9克，杜赤豆30克。？【按】此系肾阴虚而湿热下注，故先予知柏地黄汤剂，以滋养肾阴为主，次予清热化湿利尿之属。
6．丁男。目窠如卧蚕状，此唯肾脏病有之；足跗亦肿，小溲短？而频，色浑，肾脏病之端倪。平时嗜酒，肾脏受其刺激，为时久矣。葫芦瓢24克，冬瓜皮子各12克，黄柏4．5克，杜赤豆24？克，冬葵子9克，知母9克，淮牛膝9克，白薇9克，桑皮9克，生侧柏叶30克（煎汤代水）【按】肾炎浮肿用苦寒坚阴，化湿利尿，是常用治法之一。
7．蓝男。面部足背有浮肿状，主因在二便皆少。予茵陈五苓？散、附子大黄汤。绵茵陈12克，赤猪苓各9克，生苍术9克，川桂枝3克（后下），泽泻9克，炮附子6克，熟锦纹9克，葫芦瓢24克？【按】用茵陈五苓散化湿利水，附子大黄汤温下通便。盖二便通畅，湿邪随之而出，则面足浮肿自可消退。
8．曹男。少腹胀大如箕，两腿亦浮肿。既然小溲点滴而下，其？病总是在肾脏，不易治。葫芦瓢30克，冬葵子9克，生米仁30克，泽泻12克，炒车前18克，猪苓9克，两头尖15克。另：将军干1对，研分2次吞服。
【按］腹大坚满，两腿浮肿，小溲点滴难下，为湿热互结，水浊停聚，乃鼓胀之实证。方中重用苡仁、葫芦瓢等益脾利水。两头尖（即牡鼠粪），叶天士曾用以治疗淋浊，有化瘀利水之功。所谓病在肾不易治，实是经验之谈。此用利尿剂，亦急则治标之意。
19．周幼。其肿起于疮疡之后，尿少。俗谓〃湿毒关进〃，不尽？谬也。苦参片3克，茅根1扎，豨莶草6克，生米仁15克，泽泻9，白鲜皮6克，白薇6克，绿豆衣6克，生甘草6克，三妙丸6克。
20．吴幼。其肿先见于面部，今两足、腹部亦肿，小便短赤，颇疑肾脏炎；高热如烙，不可忽视。桑白皮12克，细生地12克，大腹皮9克，白薇12克，冬瓜子皮各9克，带皮苓12克，泽泻9克，葫芦瓢24克，地骨皮15克。＇按］急性肾炎大都属阳水范畴。周案由皮肤感染引起，用利水清热而兼解毒；吴案全身浮肿，尿短赤，兼见高热，以清热凉血、利尿立方。
21方幼。一身悉肿，时轻时剧，剧则小溲短少、腹胀，此方侧重利水。猪苓各9克，冬葵子6克，车前子15克，摈榔6克，杜赤豆24克，泽泻9克，粉萆薢9克，牛膝9克，黑丑6克，葫芦瓢30克。诊；一药而面肿大退，小溲混，口臭，此皆肾脏排泄功能能障碍，与浮肿之当用温药者有别。黄柏4．5克，泽泻9克，石韦9克，白丑6克，知母9克，冬葵子12克，赤猪苓各9克，车前子12克。
【按】《丹溪心法。肿》云：〃遍身肿，烦渴，小便赤涩，大便秘，此属阳水……若遍身肿，不烦渴，小便少，不涩赤，此属阴水。〃本例患者一身悉肿而伴口臭、小便混浊短少等症，其为阳水无疑。阳水属热、属实，用药宜寒凉渗泄，故案中指出：〃与浮肿之当用温药者有别。〃
以药测证，此例之肿，乃因湿热蕴结下焦，肾与膀胱失其开阖、气化之职，以致水液潴留，泛溢肌肤所致。观先生用药，取苦寒以清热，淡以渗湿，参以通利之品，确属简洁可法。
22．陆女。因皮肤病而出现浮肿，肾脏已受影响可知。近来舌上破碎少苦，身热起伏，脉细数，当予清热育阴之属。小生地12克，嫩白薇9克，金银花12克，桑白皮9克，粉萆薢9克，泽泻9克，冬瓜皮12克，怀牛膝9克，绿豆衣9克，白茅根1扎。
【按］方中育阴用生地，清热用白薇，解毒用银花、绿豆，余为大队利尿药。从药测证，病以浮肿为主。
23．朱男。用仲景之蒲灰散兼汤剂，其肿大退。自觉气上冲咽喉则咳，乃肾虚水寒上逆也。炮附块6克，杭白芍9克，白术9克，淡姜皮2．4克，带皮苓15克，泽泻9克，防风9克，桂枝3克，葫芦瓢15克
【按］蒲灰散由蒲灰（蒲草即今用制蒲包者）、滑石二味组成，为利尿、清热治标之剂。今用之其肿大退，而觉气上冲咽喉作咳，为肾虚水寒上边，用真武汤加味以治其本。
失眠
1．梁男。夜难成寐，多梦，心悸，古人以为肝虚，以肝藏魂故也。凡补肝之药，大多有强壮神经之功能。明天麻9克，杭白芍9克，料豆衣12克，大熟地12克，当归身9克，炙远志5克，炒枣仁9克，抱茯神9克，潼沙苑9克，柏子仁9克，黑芝麻12克二诊：寐为之酣，悸为之减，但多梦则如故。大熟地18克，当归身9克，杭白芍9克，山萸肉9克，五味子5克，菟丝子9克，炙远志5克，抱茯神9克，潼沙苑9克，夜交藤12克，左牡蛎30克。另：首乌延寿丹90克，分10日服完。
【按】肝血虚一方面可导致心失供养，另一方面，又可使肝阳偏亢，上扰心神，而为心悸、失眠、多梦等症。初诊用地、芍、归、沙苑、芝麻养肝阴，补肝血；天麻平肝镇静；枣仁、柏子仁、茯神、远志养心宁神。古人有〃乙癸同源，肝肾同治〃之说，故二诊在上方基础上加补肾药，加强强壮调整作用，以巩固疗效。
2．姚男。头昏，夜难安寐，口干唇碎，服西药七八月无效。每夜必饮水数次，否则口干不可名状，影响睡眠。察其舌色淡白无华，按其脉沉细无力，不能以为热证而投凉。附块6克，生白术12克，熟地30克，五味子5克，党参12克，怀牛膝12克，麦冬12克。二诊：很有效，口干没有从前严重，夜寐也较安。原方去牛膝，加当归、枣仁。
【按】本案失眠而兼口干、唇碎、每晚渴饮，似为热证，但据脉象、舌色，非实火而为虚火，即肾水亏不能上济于心，心火内炽。方用熟地、牛膝补肾阴，麦冬、五味养心阴，参、术益脾气，主用大辛大热之附子引火归源，与熟地合为温益肾阳之剂。
3．谢男。胃不和则卧不安，多见于思虑过度而胃肠功能衰弱者。《内经》半夏林米汤非安眠之方，健胃整肠，自然遂之入梦。法半夏9克，北秫米15克，山萸肉6克，炒枣仁9克，云苓神各12克，怀山药9克，白芍9克，夜交藤12克，柏子仁12克，太子参9克。【按】此用半夏秫米汤和胃化痰，兼用养心神、补肝阴之品。
4．周女。病失眠已久，最近时时作哕，苔白腻满布。因其以往叠用滋阴安神剂无效，《内经》有云：〃胃不和则卧不安〃，当先从治胃入手。炮附块9克，大川穹9克，姜半夏24克，北秫米12克，香甘松9克，炙甘草3克，肉桂末1．8克（分3次吞）。注：服此方2剂，即得安寐。
【按】〃胃不和则卧不安〃，为胃有宿食，或变生痰浊、痰热，影响心神所致。此病人苔白腻，作哕，为脾阳虚不能运化水湿，生痰壅遏于胃，以致胃不和。方用桂、附温阳，阳气充足则湿可化；姜夏、秫米、甘松和胃除痰，胃和则心神安。川芎一味，王好古谓其能〃搜肝气，补肝血，润肝燥，补风虚〃。现代药理研究证实，该品能抑制自发活动，还能延长戊巴比妥钠的睡眠时间，有良好的安眠作用。辨证准确，施方中肯，疗效自然得心应手。
5．周男。苦失眠，头晕时痛，梦多。此方乃中医之镇静剂，神经衰弱之失眠宜之。附块5克，天麻9克，川芎3克，五味子9克，当归9克，延胡索9克，枣仁9克，珍珠母12克。
【按】方用宁心安神之品，加熄风、镇静、镇痛药。其中川芎兼补肝血，治血虚头痛；延胡镇痛，且具良好的催眠安定作用。先生曾指出：〃根据实践经验，有些失眠患者，单纯用养阴、安神、镇静药效果不佳时，适当地加人桂、附一类兴奋药，每可奏效。〃这个经验可供今后进一步验证。
6．雷女。夜晚难以人睡，服安眠药亦无济于事；偶尔人睡，则乱梦纷纭；因而白昼疲惫不堪，每晚饭后则其精神特别兴奋。此属虚火。川连3克，黄芩6克，生白芍18克，阿胶3
