忧郁-第32章
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敢馊绱恕Ｆつ诙亲钤绲木裾习搅频母母镎摺Ｋ�1806年出版论文，提出“疯狂的精神疗法”的观念，指出“大脑的解剖学和病理学仍然是未知的领域”，对他来说，这是唯一进步的方法。皮内尔设立了符合高标准的医院。他要求手下最重要的员工“试着让所有事都在他的保护之下，日日警惕，作一个慈爱的监护人，他绝不忘记从事真正慈善事业的原则。他会仔细注意全医院的饮食，让最挑剔的人也没有抱怨或不满的机会。他以严格的纪律管理内部人员，并对所有缺乏仁心、采取粗暴方式的医疗者施以严厉的处罚，那只是他们应尽的职责，任何粗暴行为都是有罪的。”
十九世纪的重要成就是建立让精神障碍者住院接受照顾的疗养院。开设这种疗养院的图克说：“照顾忧郁症患者时，和他们谈伤心之事是极不明智的行为。该采用完全相反的方法。每种诱导精神的手段要从病人喜欢的事情下手，不能让他陷入不愉快的思绪，”根据另一家疗养院的院长的说法，这些疗程（相对于上个世纪惩罚性的捆绑和奇怪的“驯服”技术）的效果——“忧郁症患者，不再因渴求寻常的关怀而使病情加剧，不再有之前夸张的性格。”疗养院如雨后春笋般一家家成立。在1807年的英国总人口中，每一万人就有2。24人被诊断为精神障碍（严重忧郁症也被归为这一类）；在1844年，人数为12。66人，到1890年，人数到了29。63人。维多利亚时代末期的精神障碍者人数为十九世纪初的十三倍，这现象一小部分可归因为心理疾病增加，但事实上，在英国国会施行“精神障碍者法案”的十六年里（1845至1862年），被断定为严重精神障碍者的人数增加了一倍。原因一部分是人们不再害怕承认家人有精神病，一部分是精神正常的标准更加严格，另一部分是维多利亚时代工业主义造成的灾难。同样是还没严重到要进疯人院的忧郁症患者，以前是安静地躲在厨房里，如今得离开狄更斯笔下快乐的英式家庭，安置于看不到的地方，使他不会干扰社会的安宁。疗养院提供治疗的社群，但也切断了可供他享有天伦之爱的人群。疗养院的成长也与“治愈率”的提高有紧密的关系——如果某些人真的可借着呆在疗养院而得到改善，那么，把任何在生活中遭遇挫折而悲伤的人送到他该呆的地方，就成了一种义务。
科学时代的来临（7）
疗养院的规范经过长时间的修改制订。这个问题早在1807年就成为英国国会特别审查委员会的辩论题目。首次提出的“精神障碍者法案”，要求每个郡都要设置收容严重精神障碍者的疗养院，其中包括严重的忧郁症患者；1862年的“精神障碍者相关修正案”开启了自愿入院的可能性，如此一来，有精神病症状的人经过医师证明后，可以自行入院。这项条款显示了疗养院的长足进步——十八世纪时，要到极为疯狂的地步才能进医院。这个时期，有公家经营的郡立疗养院，有私人经营的营利疗养院，还有收容严重病患的注册医院（如1850年收容了四百多位病人的贝德兰疯人院），经费来自公款与私人捐助。
十九世纪是个归类的时代。大家都在争辩疾病的特性与范围，每个人都在为以往只被视为忧郁症的病症重新归类，再细分子类。伟大的分类与治疗理论家一个接一个快速出现，每个人都把前辈的理论再做细微的修正，以大跃进的速度改进疗法。贝道斯早在十九世纪的第一年就质疑：“到底该把发疯归为一类，还是细分到每个病例都自成一类。”
美国的拉许相信发疯是长期持续的兴奋状态。这种状况是外在影响所引起。“某些职业比其他人更容易疯狂，诗人、画家、雕刻家和艺术家大多有此倾向。他们要运用想象和热情来创作，易引起疯狂。”拉许的病人中，最严重的是妄想型忧郁症。例如，其中一位病人是船长，他认为自己的肝里一定有只狼。还有一个人相信自己是植物，必须常常要浇水到身上，有个朋友带点恶作剧地在他头上小便，如此激怒他以产生治疗效果。虽然拉许不像别的医生一样，对病人的同情提高到皮内尔的程度，但也不像他的前辈一样对病人十分冷酷，他相信病人的心声。“无论病人对自己病况的了解有多么离谱，那还是真的疾病。因此，治疗者应该仔细聆听他对自己症状与病因的无聊沉闷的陈述。”
在德国做研究的格利辛格回归到希波克拉底和以往曾提出的看法，认为“精神障碍即为脑疾病”。虽然他无法验明这些脑疾病的病源，但仍坚称一定有原因，而且他认为把这个问题找出来才能治疗、预防或是补救。他相信一种心理疾病会转变成另外一种病——我们可称之为双诊断，为“单一精神病”的一部分——他认为所有精神障碍都只有一种来由，只要大脑一不稳定，什么问题都可能因之而生。这种原则促使我们接受了躁郁症，了解摇摆于两种极端状态之间的病患只是一种病，而非两种重病轮流发生。以他的研究为基础，大脑解剖开始变得较为常见，尤其是自杀者的解剖特别多。格雷辛格也是第一个提出这种看法的人：某些心理疾病可治愈、某些心理疾病只能阻止其恶化。大多数疗养院依据他的研究，开始为病人分类，把还有机会复原并回归正常生活的人与较严重的病人区分开来，虽然真正的精神障碍者过的日子依然很糟，但其他病人的生活和正常人没什么两样。对忧郁者的治疗态度又像是对待一般人，以防他们失去独立生活能力。另一方面，格雷辛格这条路线的研究开始攻城掠地，始于维多利亚时代末期的社会道德规范的改变，某种程度上与大脑医疗模型的改变有关。
现代医学理念下的忧郁症（1）
在格雷辛格的影响下，忧郁症全面进入医学领域。福柯在他二十世纪最具影响力的精神病史学中提到，忧郁症与殖民主义有关系，是殖民统治者统治阴谋的一部分，也是掌握权力的资产阶级对卑贱的下层阶级建立的防线。他们把那些觉得日子难过到是种“病”的人归为一类，借此将他们与社会区隔开来，统治阶级可强加不人道的社会压力和困境，还可防止下层社会中较无自制力者的反抗。如果工业革命的无产阶级受到强大的压迫，他们之中的那些濒临自残的人应该从社会消失，免得其他人看到他们的惨况而起来革命。
福柯的确是博学多闻，但他造成的影响比他研究的人还疯狂。忧郁的人不会引起革命，因为忧郁者根本起不了床和穿上鞋袜。我在志得意满的时候比陷于忧郁的时候更有参加革命运动的力气。真正的忧郁症患者不会进了疗养院才不被看到，他们从来不会被人看到，因为他们的重病切断他们与其他人的接触和情义。无产阶级（当然，还有其他阶级的人）对严重忧郁症患者的一般反应是厌恶和不适。不曾受此病症所苦的人不喜欢看到这些病患，因为这会使他们感到不安并引起焦虑。说病患是“被赶出”他们生活的环境是违背现实的，现实是生活环境排斥他们，向来都是能把他们赶多远就赶多远。没有一个守旧的国会议员会走到城市街头，教唆病人进疗养院，塞满疗养院的病人都是被他们的家人送进去的。企图找到社会共谋者，就像把所有人都是自然死亡的社会，写成克里斯蒂（著名侦探小说家）的小说一样荒谬。
疗养院人满为患在某种程度上是维多利亚时代末期常见的体制异化的结果，从社会秩序的中坚（如但尼生和卡莱尔），到热情的改革者（如狄更斯或雨果），以及社会颓废派边缘人（如王尔德或豪斯曼）都曾以各种文体详细谈过这点。卡莱尔的《衣裳哲学》记录了拥挤世界中的异化，一种集体的忧郁症，预示了布莱克特和加缪的作品。“对我来说，宇宙充满着声音，生命的、毅力的、决心的、甚至是敌意的声音：宇宙是巨大、无生命、浩瀚的蒸汽机，转动着，无情冷漠，将我一点一点地磨碎。”后面又写道：“我活在不停息、无止境、令人憔悴的恐惧中。不明的颤抖、无力、恐惧：好像天上和地下的东西都可以伤害我；好像天与地是吃人怪兽的无边大嘴，我在其中颤抖着，等着被吞噬。”在悲伤的时代，生活本身即是重担，要如何熬过？美国哲学家詹姆斯最直接地谈到这个问题，明确指出现代主义时代初期异化的来由，是因为人们对超越一切、疼爱世人的上帝的信仰，已经溃决。虽然詹姆斯本人坚持个人信仰，但他也是无神论的激进宣扬者：“在我们的十九世纪，”他写道：“我们有进化论，我们有机械哲学，可以充分了解自然，倾心地崇拜所有其地位大到能让我们表达崇拜之情的上帝。对于这种娼妓，我们不该献出忠诚。”他曾对一群哈佛的学生演讲：“你们之中有不少学哲学的学生，已自行了解到太多的无神论和虚幻之物，这将会把你们根深蒂固的思想连根挖起。” 他提到科学的大胜利：“自然的物理秩序，若像科学所知的那么简单，是无法向任何人揭示和谐的精神意图的。那只能说是天气而已。”这就是维多利亚时代忧郁的本质。整个人类历史，对上帝信仰或多或少都有改变，但放弃上帝的概念和人生忍受痛苦之目的的意义，这比觉得自己被全能的上帝遗弃更令人难过。相信自己被极度地憎恶是一种痛苦，但是相信自己等同于巨大的虚无则是一种寂寞，这是古人无法想象的感受。阿诺德（英国诗人、评论家）谈到这种绝望：这世界，看起来横陈在眼前，好似梦想之国，如此多彩，如此多姿，如此崭新，没有欢乐，也没有爱，没有光明，没有真实，没有宁静，没有解除痛苦的余地；我们身在幽暗的平原奋战与飞翔的模糊之警铃声掠过，愚昧的军队在这里被黑夜击溃。
这就是现代忧郁的形式，失去上帝的危机比遭到上帝诅咒的危机更常见。
如果说詹姆斯阐释了以往被视为真理事实与哲学发现之间的哲理鸿沟，那么，杰出的医生毛兹利就阐释了忧郁所导致的医学鸿沟。毛兹利首先提到有一种忧郁是可自行感知到但无法自行解决的。“哭泣是自然的事”，毛兹利说，“但是因为一只苍蝇停在前额上而突然哭泣就不是自然，我认识一位忧郁的男士即是如此。‘忧郁’就像一片落在他与‘客体’之间的面纱。了无生趣比任何一种厚面纱更能遮蔽他与客体。他的状态是觉得自己张惶失措和莫名其妙。在不需要宗教的许诺与哲学的慰藉的时候，它们特别能激励人心；在最需要它们帮助的时候，却一点帮助也没有。对忧郁的人来说，它们是无意义的字眼。那不是真正的精神障碍，而是内心深处的痛苦使精神失去了功能。不过，忧郁者比真正的疯狂者更痛苦，因为他们的心智还能完整地感知自己的悲惨状态，所以他们更有可能自杀。”
曾写过关于疯狂与精神官能症著作的萨维吉，终于提出了哲学与医学需要沟通的看法。“那么看或许很省事，”他写道：“但是把身体和灵魂、生理症状与心理症状分别看待，并不是哲学的方法。忧郁症是心理低潮的状态，在此状态下，无论从表面的原因或其呈现的独特形式来看，产生的悲伤都不合理，这种心理的痛苦与生理的变化有关，与环境无直接关系。到达溶解饱和度的苦闷，以妄想的结晶明显呈现出来。”
现代医学理念下的忧郁症（2）
二十世纪在忧郁症的治疗与了解上，有两项重大的运动。一项是精神分析，于最近数十年发展出各种精神社会科学理论。另一项是精神生物学，是更绝对的分类法的基础。二者有时候看起来是完全合理可信的，有时候看起来又是十足的荒谬可笑。二者都有一定分量的真知灼见，也都有可笑的说法；二者都进行了近乎宗教的自我神秘化，使其出现于人类学、心脏医学或古生物学中，成为天大的笑话。真实的情形显然是结合两派思想的精华，虽然综合二家说法也不等于全部的真理，但二者相互激烈的争斗，因而造成过头的言论，这比伯顿于十七世纪写的《忧郁的剖析》更缺少科学性。
现代有关忧郁症的思想，最早起源于弗洛伊德1895年发表的《给弗里斯的信》。弗洛伊德所说的潜意识，取代了灵魂的观念，建立起忧郁症的新病源与病因的说法。同时期，克拉培林提出了他的精神障碍分类法，定义了我们现今所知的忧郁症。这两个人正是心理学与生物化学的疾病解释法的代表，形成心理健康学派的分裂，现在我们正努力填补二者的裂缝。虽然这两派忧郁症说法的间隙伤害了现代对忧郁症的思考，但就个别来说，仍是十分重要，若非二者同时发展，我们也没办法起步追求那种结合二者的智慧。
心理分析的想象架构已经发展了许多年，尽管形式十分扭曲。精神分析和以前曾经流行过的放血疗法有很多相似之处。二者都是假设心中有什么东西阻碍了心智的正常运作。放血疗法是去除身体里的毒性体液，精神分析治疗法是借由把遗忘或压抑的精神创伤从潜意识中释放出来，以解除其影响力。弗洛伊德说忧郁是一种哀痛的形式，因失去原欲、食欲或性欲的感觉而生成的。“有欲望的人很容易产生焦虑的精神官能症，”他写道：“失去欲望的人则会倾向于忧郁。”他称忧郁症为“邻近刺激的吸入效果”，会产生“内出血”、“伤害”。
第一个条理分明地解说精神分析的人不是弗洛伊德，而是亚伯拉罕，他在1920年对此主题发表的论文至今依然具有权威性。亚伯拉罕首先明确描述了焦虑与忧郁——“相互关联，在恐惧和悲痛上是一样的。我们恐惧即将来临的灾祸，我们悲痛过去发生的事。” 所以焦虑是苦恼于即将发生的事，忧郁是苦恼于过去发生的事。亚伯拉罕认为，两种状况会伴随而来，要找出精神压抑，不可能排除未来或过去。焦虑发生于想要自己没有的东西却又不努力获得的时候；而忧郁则发生于想要什么东西，努力争取却失败的时候。忧郁症发生于一个人的恨妨碍了爱的能力的时候。拒绝爱的人会偏执地认为全世界都在找他的麻烦，所以他恨全世界。他不愿对自己承认这种憎恨，因而发展成为“不完全压抑的虐待狂”。“只要是有大量压抑的虐待狂，”亚伯拉罕说：“就有同样严重的忧郁感。”这类病人通常不清楚这点，他会因虐待的心态所产生的忧郁而得到某种程度的快感。亚伯拉罕开始对一群忧郁症患者进行精神分析，宣称他们有显著的改善，不过病人是真的领悟而得到救赎，还是因这些理论而得到舒缓，就不得而知了。最后，亚伯拉罕认为，会造成忧郁的精神创伤，也会引起其他症状，而且“我们完全不清楚，为什么有些人会往某方向发展，但其他人却往另一个方向发展”。用他的话来说，这是“医疗怀疑论的绝境”。
六年后，弗洛伊德写下了简短而颇具创见的短文《丧悼与忧郁》，这篇文章所提出的见解可能是现代对忧郁症最有影响力的。弗洛伊德质疑所谓忧郁症的一致性：忧郁症的定义“即使在分类心理学中也常变动”。弗洛伊德问道，我们要如何论断这个事实：我们急于舒缓的忧郁症的多种症状，也同样发生于丧痛中？“我们从来不会把丧悼当成一种病态，并将丧悼者送去治疗……我们却把任何带有忧郁的介入都视为是不可取的，�
