609-伤寒论纲目-第22章

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必发散经中邪气而后已。故以葛根汤汗之。太阳少阳合病。为半表里。虽曰下利。必和解表里之　
邪而后已。故以黄芩汤散之。阳明与少阳合病。为少阳邪气入腑者也。虽曰下利。必逐去胃中之实　
而后已。故以承气汤下之。是三者所以有异也。杂病自利。多责为虚。伤寒下利。有由协热者。表　
邪传里。里虚协热。则不应下。而便攻之。内虚协热遂利。皆是协热而利之故也。　
下利家。何以明其寒热耶。自利不渴。属太阴。以其脏寒故也。下利欲饮水者。以有热也。故　
大便溏。小便自可者。此为有热。自利。小便色白者。少阴病形症悉具。此为有寒。恶寒脉微。自　
利清谷。此为有寒。热后重泄。色黄赤。此为有热。皆可理其寒热也。凡腹中痛转气。下趋少腹者。　
此欲自利也。自利家。身凉脉小为顺。身热脉大为逆。少阴病。脉紧下利。脉暴微。手足反温。　
脉紧反去者。此为欲解。下利脉大者为未止。脉微弱数者为欲自止。虽发热不死。是知下利脉大为逆。　
脉小为顺也。自利宜若可温。理中白通诸四逆辈。皆温脏止利之剂。其肠胃有积结。与下焦客邪。　
皆温剂不能止之。必　
攻泄之。或分利之。而后已。经曰。理中者。理中焦。此利在下焦。宜赤石脂禹余粮汤。复不止。　
当利小便。是利在下焦而聚利者也。少阴病自利清水。色纯青。心下必痛。口干燥。与下利三部皆　
平。按之心下硬或脉沉而滑。或不欲食而谵语。或瘥后至年月日复发。此数者。皆肠有积结而须攻　
泄者也。内经注曰。大热内结。注泄不止。热宜寒疗。伏结须除。以寒下之。结散利止。大热凝内。　
久利泄溏。愈而复发。绵历岁年。以热下之。寒去利止。谓之通因通用。　
喻昌曰。下利不下利。可以辨主风主寒之不同。他条。太阳阳明合病不下利但呕者。葛根加半　
夏汤主之。盖主风者。风为阳。风性上行。故合阳明胃中之水饮而上逆。此条主寒。寒为阴。阴性　
下行。故合阳明胃中之水谷而下奔。然上逆则必加半夏入葛根汤。涤饮止呕。若下利。则但用葛根　
以解两经之邪。不治而利自止。太阳阳明合病下利。表症为多。阳明少阳合病下利。里症为多。太阳少阳合病下利。半　
表半里　
之症为多。故用黄芩甘草芍药大枣为和法。　
按太阳阳明合病。阳明少阳合病。俱半兼阳明。所以胃　
中之水谷不安而必自下利。其不下利者。亦必水饮上越而呕。与少阳一经之症干呕者大不同。然或　
利或呕。胃中之真气与津液俱伤。急须散邪。所以安其胃。更虑少阳胜而阳明负。即当急下救阳明。　
其取用大承气汤正迅扫外邪。而承领元气之义也。设稍牵泥。则脉之滑数。必变为迟软。下之无　
及矣。　
魏荔彤曰。太阳阳明有合病。俱属二经之表。同感外邪。然又有太阳少阳二经合病。则三阳首　
尾。同感阳明。岂能绝类离群。独不病乎。是太少二阳之合病。即三阳俱感之合病矣。或问三阳同　
病为温症。子何混入伤寒合病内。不知温症之三阳俱病。乃冬伤于寒。春必病温。蕴蓄已久之邪也。　
伤寒之合病。三阳同感。实时俱病。倏忽不时之邪也。其受病之源有不同者如此。既为三阳同感。　
虽名为太少合病。其实阳明独受其邪。其少阳邪多者。则下利。风木克胃土也。其太阳邪多者。　
则呕。表阳郁热而阳明气逆也。下利者。与以黄芩汤。以苦泄少阳之邪。而阳明之邪得下行。呕　
者。加半夏生姜。以辛散太阳之邪。而阳明之邪不上逆。此黄芩即治挟热利之余法。此半夏生姜。　
即治结胸之余法。变而用之。不过使邪或自上越。或自下泄之意耳。此又见病专受于阳明。而治之　
仍从太少。盖阳明无所复传之邪。仍自太少宣泄。别无出路。与少阳阳明篇。及少阳篇所言无二也。　
太少二阳合病。病必连及阳明。固已。如其人太阳病全罢。独阳明少阳合病。则又当另为审辨。　
而后可出治无误。或问。太阳罢而阳明少阳病。非所谓少阳阳明乎。何为另名为合病。曰。少阳阳明。　
乃自太阳已传阳明。自阳明又欲传少阳。故名曰少阳阳明。今本三阳同时俱感。而太阳表邪已罢。　
阳明少阳专受其患。所以另名曰阳明少阳合病。未可即谓少阳阳明也。或又问。太阳表邪已罢。　
非传经乎。曰。太阳表邪已罢。自是传经。而此合病。原系三阳同时受邪。即太阳已罢。为传经入　
里。与太阳递传者。理同而名异。况阳明少阳二经。亦尚各有表邪未解。非同于太阳独受邪者。表　
邪已罢。传入阳明少阳皆属里症也。表里之间。迥乎不同者如此。知之则阳阴少阳合病之下利。为　
阳明合少阳在经。表邪作祟。二经同受邪。已见木动克土。肠胃虚风鼓煽作利之义。非同阳明传经。　
腑里藏邪。作利明矣。是当诊以谛之。　
按干刚至健之气。运于地外。而贯于地中。所以统天地而资始生者。故胃中之燥金。即干金之贯于坤土中者也。所　
以生化乎万物者也。阳明燥金司秋令。万物悦于兑。战于干。二金之气。渐次　
生水。为贞下起元。可以知人胃中之金气矣。　
【纲】仲景曰。下利。不可攻其表。汗出必胀满。　
【目】苏颂曰。下利虽有表症。又不可发汗。以下利为邪气内攻。走津液而胃虚也。　
张介宾曰。凡杂症下利。多积于寒。伤寒下利。有寒有热。盖热邪传里。则亦有下利之症。但　
寒利最多。热利则仅见耳。治者当辨寒热。若误用之。则为害最大。凡伤寒下利。由热邪者。必有烦躁大热。酷欲冷水　
等症。亦必有洪滑强盛数实等脉。如果表里　
俱热。方可作火症论。若脉虽数而无力。虽外热而不恶热。内虽渴而不喜冷。此其内本不热。而　
病为下利者。悉属虚寒。宜四逆汤、理中汤、温胃饮、胃关煎、五苓散之类。或表里寒邪俱盛。则　
当以麻桂饮相兼用之为最要。若以寒利作热利。妄用寒凉。再损胃气。必死。表里俱病而下利者。虽有表症。所急在里。　
盖里有不实。则表邪愈陷。即欲表之。而中气无力。　
亦不能散。故凡见下利中虚者。速温其里。里实气强。则表自解。温中可以散寒也。脉数。又欲　
饮水。是诚热矣。然寒邪在表。脉无不数。数而有力者为阳症。数而无力者为阴症矣。泻利亡津液。　
无有不渴。但渴欲饮水。愈多愈快者为阳症。口虽欲水。而腹不欲咽。即非阳症矣。此外如渴欲　
茶汤者。泻、渴之当然也。不得悉为热症。凡伤寒表邪未解。脉实滑数。喜冷气壮。内外俱热而下　
利者。宜柴苓煎主之。凡伤寒下利者。本非阳明热邪。不当谵语。今谵语。故知有燥屎当去也。又　
若少阴下利。心下痛。或硬。必有所积。故亦当下。　
凡利家身凉脉小者为顺。身热脉大者为逆。此以外无表症。而病之在脏者言也。大抵下利一症。　
惟脱气至急。五夺之中。惟此为甚。金匮曰。六脉气绝于外者。手足寒。五脏气绝于内者。利下　
不禁。脏气既脱。不能治也。　
陈士铎曰。伤寒发热六七日。不下利。忽变为下利。已是危症。若又汗不止。是亡阳也。有阴　
无阳。死症。急以人参三两。北味一钱。救之可生。若不得参。另用白术、黄　各三两。当归一两。　
白芍五钱。北味一钱。此方补气补血。以救阳气之外越。阳回则汗止。汗止则利亦止也。　
【纲】仲景曰。下利。日十余行。脉反实者死。发热下利。至甚。厥不止者死。直视谵语。下利者死。下利。手足　
厥冷。无脉者。灸之。不温。脉不还者死。少阴病自利。复　
烦躁。不得卧寐者死。　
【目】成无己曰。大抵下利。脱气至急。其或邪盛正虚。邪拥正气下脱。多下利而死。　
陈士铎曰。下利日十余行。脉反实者死。何也。盖下多亡阴。宜脉之虚弱矣。今不虚而反实。　
现假实之象也。（须认清）则是正气耗绝。为邪气所障。则正气消。故必死。救之必仍补其虚。　
不必论脉之实与不实也。用还真汤。人参、白芍各一两。　
茯苓二两。此方参固元阳。苓止脱泻。芍生真阴。阴生而阳长。利止而脱固。则正强而邪自败矣。　
假象变为真虚。则死症变为真生矣。　
【纲】仲景曰。问曰。病有结胸。有脏结。其状何如。答曰。按之痛。寸脉浮。关脉沉。名　
曰结胸。如结胸状。饮食如故。时时下利。寸脉浮。关脉小细沉紧。名曰脏结。舌上白滑苔者。难　
治。伤寒服汤药。下利不止。心下痞硬。服泻心汤已。复以他药下之。利不止。医以理中与之。利　
益甚。理中者。理中焦。此利在下焦。赤石脂禹余粮汤主之。复利不止者。当利其小便。　
【目】鳌按。上条。病俱重在关脉。一曰沉。虽沉而实大。是寒水留结于胸胁之间者。一曰沉　
紧。是结在脏而不在腑者。故见症各不同。前贤谓能食而利。亦谓之结。结在无形之气。五脏不通。　
故曰脏结是也。下条。服汤药而利不止。是病犹在胃。以他药下而利不止。则病在大肠矣。石脂　
余粮汤。所以固脱。利小便。所以分消其湿。此又理下焦之二法也。　

卷六
协热利
属性：【纲】仲景曰。太阳病。二三日不得卧。但欲起。心下必结。脉微弱者。此本有寒分也。反下　
之。若利止。必作结胸。未止者。四日复下之。必作协热利。太阳病。外症未除。而数下之。遂协　
热而利。利下不止。心下痞硬。表理不解者。桂枝人参汤主之。太阳病。桂枝症。医反下之。利　
遂不止。脉促者。表未解也。喘而汗出。葛根黄连黄芩汤主之。　
【目】张兼善曰。仲景言表症未除而误下之。因致外热未退。内复作利。故云协热下利。此一　
热字。乃言表热也。非言内热也。夫协者协同之协。非挟藏之挟。即表里俱病之谓。故治此者。　
止有桂枝人参汤一方。其又显然可见。即如成无己曰。表邪传里。里虚协热则利。是亦以表邪为言　
也。奈何后学不明。止因协热二字。但见作利者。无论表里虚实。　
即认为内热。便云协热下利。且近有不必误下。而妄用芩连治表热者。表症得寒。热愈不退。力致　
下利。或脾素弱。逢寒即泄者。皆是此症。既见下利。盖云协热。其谬甚矣。独不观仲景桂枝人参　
汤。岂治内热之剂乎。寒热倒施。杀人多矣。　
柯琴曰。首条。论协热之因。二条。明下利之治。桂枝人参汤。双解表里也。三条。利遂不止。　
所谓暴注下迫。皆属于热。盖微热在表。大热入里者。故与首条脉弱而协热下利不同。　
【纲】仲景曰。太阳病。下之。其脉促。不结胸者。为欲解。脉沉滑者。协热利。脉浮滑者。　
必下血。　
【目】王肯堂曰。协热利。热病也。　

卷六
小便自利小便数
属性：【纲】仲景曰。太阳病六七日。表症仍在。脉微而沉。反不结胸。其人发狂。以热在下焦。小　
腹当硬。小便自利者。下血乃愈。抵当汤。太阳病。身黄。脉沉结。小腹硬。小便自利。其人如狂。　
血症也。抵当汤。伤寒有热。小腹满。应小便不利。今反利者。为有血也。当下之。不可余药。　
宜抵当丸。　
【目】成无己曰。小便自利。有在表者。有在里者。有热而利者。有寒而利者。六经俱有之症。　
难以概治。宜随所犯而施药可也。　
【纲】仲景曰。太阳中风。火劫。汗后。发黄。欲衄。小便难。头汗出。腹满微喘。口干咽烂。　
或不大便。久则谵语。甚者至哕。捻衣摸床。小便利者。可治。　
伤寒八九日。风湿相抟。身作疼烦。不能转侧。不呕不渴。脉浮虚而涩者。桂枝附子汤。若其　
人小便自利。去桂枝加白术汤。　
【目】陶华曰。小便自利者。为津液渗漏。大便必硬。宜以药微下之。其阳明自汗者。复发其　
汗。津液内竭。屎虽硬。尤不可攻。纵大便难。蜜煎导之。太阴当发黄。其小便利。则湿热内泄。　
不能发黄。惟血症则腹急而如狂。肾与膀胱虚。不能约制水液。二者皆小便自利。若肾与膀胱虚而挟　
热。热则水道涩。小便不快。故涩淋而数起也。若自汗而小便数。虽有表症。不可用桂枝。以其亡走　
津液也。若误服之。以甘草干姜汤为治可也。若太阳病。小便自利。以饮水多。心下悸。茯苓桂枝甘　
草汤。脉浮自汗。小便数。胃不和。谵语者。少与调胃承气汤。　
【纲】仲景曰。伤寒脉浮。自汗出。小便数。心烦微恶寒。脚挛急。反与桂枝汤。欲攻其表。此　
误也。得之便厥。烦躁吐逆者。作甘草干姜汤与之。以复其阳。若厥愈足温者。更作芍药甘草汤与　
之。其脚即伸。若胃气不和。谵语者。少与调胃承气汤。　
【目】柯琴曰。小便数者。肾与膀胱俱虚而有客热乘之也。太阳阳明二经既虚。致受于客热。　
热则不能制水。故令数。小便热。则水行涩。涩则小便不快。故令数起也。诊其趺阳脉数。胃中热。　
即消谷引饮。大便必硬。小便即数也。　
鳌按。小便数。或在表。或在里。惟三阳有之。三阴则无此症也。　

卷六
小便不利小便难
属性：【纲】仲景曰。病发于阳。而反下之。热入。因作结胸。若不结胸。但头汗出。余无汗。至颈　
而还。小便不利。身必发黄也。　
【目】苏颂曰。小便不利有数种。有因被下者。津液耗于内也。有因汗者。津液亡于外也。有　
因发黄与痞及热病者。热郁所致。风湿相搏。与夫阳明中风。其小便不利。寒邪所乘。其小便难者。　
亦多由汗下而然。宜详辨之。　
鳌按。湿郁发热。能下行则便利。即内亦解。若小便不利。则湿热内蒸于脏腑者。因黄色外见　
于皮肤。而发黄矣。　
【纲】仲景曰。伤寒表不解。心下有水气。干呕发热而咳。或渴。或利。或噎。或小便不利少　
腹满。或喘者。小青龙汤主之。　
【目】陶华曰。小便不利者。邪气聚于下焦。结而不散。甚则小腹硬满而痛。此小便所以不通　
也。大抵有所不利者。行之有所渗泄也。若饮水过多。下焦蓄热。或中湿发黄。水饮停留。皆以利　
小便为先。惟汗后亡津液。胃汁干。与阳明汗多者。则以利小便为戒。设或小便不利。而见头汗出　
者。乃为阳脱关格之疾矣。　
鳌按。水气留而不行。故小便不利。小便不利。故少腹满。此条言小便不利。正欲明少腹满之　
故也。　
【纲】仲景曰。太阳病。发汗后。若脉浮。小便不利。微热消渴者。五苓散主之。太阳病。饮　
水多。小便利者。必心下悸。小便少者。必苦里急也。　
【目】柯琴曰。发汗后。脉仍浮。而微热犹在表。未尽除也。虽不烦而渴特甚。饮多即消。小　
便不利。水气未散也。便利便少。双顶饮水多。火用不宣。致水停心下而悸。水用不宣。致水结膀　
胱而里急也。　
【纲】仲景曰。本以下之。故心下痞。与泻心汤。痞不解。其人渴而口躁烦。小便不利者。五　
苓散主之。大下之后。复发汗。小便不利者。亡津液故也。勿治之。得小便利。必自愈。　
【目】鳌按。与泻心汤而痞仍不解。小便仍不利。心下之水气。停结甚矣。　
【纲】仲景曰。太阳病。身黄。脉沉结。少腹硬。小便不利者。为无血也。小便自利。其人如　
狂者。血结症也。抵当汤主之。　
【目】吴绶曰。凡伤寒小便不利。当分六经治之。固已。若阴虚火动。小便赤涩不利者。加知、　
柏、木通、生地。凡内热盛。大便不通。小便赤涩不利者。八正散治之。凡不渴。小便不利者。　
热在血分也。宜知、柏、生地之类。夫膀胱为津液之府。气