609-伤寒论纲目-第36章

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中寒。不能食。小便不利。手足　然汗出。此欲作痼瘕。必大便初硬后溏。所以然者。以胃中冷。　
水谷不别故也。　
得病二三日。脉弱。无太阳柴胡症。烦燥。心下硬。至四五日。虽能食。以小承气少少与微和　
之。令小安。至六日。与承气汤一升。若不大便。六七日小便少者。虽不能食。但初头硬。后必　
溏。未定成硬。攻之必溏。须小便利。屎定硬。乃可攻之。宜大承气汤。　
【目】许叔微曰。仲景论中言先硬后溏者四症。前二症不言及小便。第三症言小便不利。第四　
症言小便少。其不言小便二条。首则因胃中邪热未作热实。次则因虚。烦热在上。胃中无燥屎。其　
小便不利条。则以胃中水谷不别之故。其言小便少条。则又以胃中未可定其硬不硬。而必候小便之　
利。是知仲景测大便法。皆以小便觇之。如小便清。知不在里。利不止者。利其小便。小便数少。　
津液当还入胃中。必大便。皆可验者。然小便利。屎定硬。固为可攻。亦有小便自利。大便硬。不　
可攻者。何哉。阳明自汗。或发汗。小便自利。此为津液内竭。虽硬不可攻之。当须自欲大便时。　
用蜜煎导法。盖非里实。故不可攻也。又太阳一症云。若吐若发汗。微烦。小便数。大便硬。与小　
承气汤和之。此两症。汗后大便硬。小便利。皆同。而治法不同者。后症为有传邪。故微烦。又因　
发汗吐下后。小便数。内亡津液。大便硬。是热邪入里。故以小承气利之。至若前症小便自利。以　
无传邪。故无烦症。大便虽硬。不得为里实。但肠头干燥。止可用蜜导也。读仲景书者。宜详究焉。　
柯琴曰。痼瘕。即初硬后溏之谓。肛门虽固结。而肠中不全干也。溏即水谷不别之象。以　瘕　
作解者谬矣。按大小肠俱属于胃。欲知胃之虚实。必于二便验之。小便利。屎定硬。小便不利。必　
大便初硬后溏。今人但知不大便、大便难、大便硬者。为阳明病。亦知小便难、小便不利、小便数　
少、或不尿者。皆阳明病乎。　

卷十
不大便
属性：【纲】仲景曰。问曰。何缘得阳明病。答曰。太阳病。发汗。若下。若利小便。此亡津液。胃　
中干燥。因转属阳明。不更衣。内实。大便难者，此名阳明也。阳明病。若能食者。名中风。不能食　
者。名中寒。　
【目】喻昌曰。设为问答。以辨阳明中风之里症。此属正阳阳明。可下。　
魏荔彤曰。太阳病治之未善。所以得阳明病也。若发汗过多。若下。若利小便。皆得致阳明病　
之因也。汗出利小便。皆能使其人津液亡耗也。津液亦以胃为归。亡耗则胃中干燥而里热生。里热　
生则在表之风寒亦随变热。里热外蒸。故自汗出。风寒变热。故表恶热。内外热合为一。此所以太　
阳之病转属阳明也。然阳明病有浅深。其症亦不一。如不更衣。乃胃亡津液而干燥也。内实。乃胃中　
邪热太盛。而结秘成实也。大便难。乃胃燥热半盛。尚有大便而艰难也。症不同。治之之法亦不同。　
承气诸方。仲师并未明言。而斟酌之妙。存乎人矣。　
中风中寒。能食不能食之说。固由化谷不化谷。然风邪之热散而虚。寒邪之热聚而实。风邪之　
热行乎气。寒邪之热着于血。亦能食不能食之故也。　
鳌按。中风中寒一节。本与不大便无涉。姑以能食不能食成阳明病之故。附于此。　
【纲】仲景曰。小便数者。大便必硬。不大便。十日无所苦也。渴欲饮水者。少少与之。但以　
法救之。宜五苓散。　
【目】魏荔彤曰。此太阳病已去。而转属阳明者。阳明既病。热气内盛。小便必黄赤而数。津　
液内伤。大便必枯燥而硬。虽不更衣十日。无所苦者。津液坐耗。肠枯便秘。故不觉其苦。而受伤　
甚深也。以法救者。仍从太阳表里之法救之。五苓导水滋干。且解太阳风邪。洵阳明犹带太阳必用　
之药。　
【纲】仲景曰。其脉浮而数。能食不大便。此为实。名曰阳结。期十七日当剧。　
【目】鳌按。此条本论阴结。阳结亦是陪客。以阳结即是胃家实也。阴结本少阴病。无表症。　
当用温药。　
【纲】仲景曰。伤寒不大便。六七日。不恶寒。反恶热。头痛。身热者。与承气汤。　
【目】鳌按。受病即不大便。其为胃家实可知。此所以为阳明病也。　
【纲】仲景曰。若不大便六七日。恐有燥屎。欲知之法。少与小承气汤。汤入腹中。转失气者。　
此有燥屎。乃可攻之。明日。不大便。脉反微涩者。脾虚也。为难治。不可更与承气汤也。　
【目】魏荔彤曰。此本申解阳明病谵语一症也。谵语之由。他条已言之。乃有阳明谵语已见。　
而犹当斟酌调和。得攻下之宜者。不容苟且也。盖有明日并不见大便。脉反变滑疾为微涩者。胃里　
虚寒可信也。此固非一下可收功。亦非一调可奏效。当缓缓补胃。徐徐生津。曰难治。言近功小效。　
必不易治也。六七日之久。竟不大便。此似胃已成实。然胃究未实。胃燥肠干。中塞硬屎。此胃　
终非实。而燥屎为害滋大也。故以小承气试之。　
【纲】仲景曰。伤寒若吐若下后。不解。不大便。五六日上至十余日。日晡所发潮热。不恶寒。　
独语如见鬼状。若剧者。发则不识人。循衣摸床。惕而不安。微喘。直视。脉弦者生。涩者死。　
微者。但发热谵语。大承气汤主之。若一服利。止后服。　
【目】方中行曰。病由太阳转属阳明。不大便延至五六日以上。十余日之久。日晡云云者。阳　
明之症备具。此胃中邪热已盛。病已成实。急宜攻下以救胃津矣。不然。逡巡畏缩。坐致发狂病剧。　
亦难救也。　
【纲】仲景曰。病患不大便五六日。绕脐痛。烦躁。发作有时者。此有燥屎故也。大下后。六七　
日。不大便。烦不解。腹满痛者。此有燥屎也。所以然者。本有宿食故也。宜大承气汤。　
【目】魏荔彤曰。此二条皆申解阳明病有燥屎应下之辨。有病虽攻下。不伤正气者。如病患不　
止于伤寒。凡不大便五六日之久。绕脐痛而烦躁。发作有时。不必论胃腑之热。成实与否。而燥屎　
在肠为患。至于浊气中结。绕脐痛。邪上　
干。烦躁作。知燥屎阻塞故也。除涤其燥屎可耳。燥屎由于宿食者。以大下后。津液耗。宿食遂干。　
故结而阻滞肠间也。亦宜下之。　
【纲】仲景曰。少阴病。六七日。腹胀不大便者。急下之。宜大承气汤。　
【目】柯琴曰。六七日当解不解。因转属阳明。是脏气实而不能还之于腑也。急攻之。所谓已　
入于腑者可下也。三阳惟少阳无承气症。三阴惟少阴有承气症。　
喻昌曰。六七日腹胀。不大便。则胃土过实。肾水不足以上供。有立尽之势。又非少阴负趺阳　
反为顺候之比。此时下之已迟。安得不急。　
魏荔彤曰。六七日之久。热邪弥漫。熏灼中焦。不惟少阴水枯。且阳明津亡。至腹胀而脾阴已　
散。不大便而肠胃皆干。危急甚矣。急下其热邪。以救其肾阴。救肾阴即所以救胃与脾阴也。大凡　
大承气之用。非至坚用之以破。即至深用之以陷。而涤热邪。留真阴一也。在阳明热邪之耗胃津。　
津。胃之真阴也。急为攻下。救其津以救胃。在少阴热邪之耗肾水。水。肾之真阴也。急为攻下。　
救其水以救肾。无二法也。明乎此。则喻氏尝言伤寒当救阴。正于此等处用之也。　
【纲】仲景曰。病患无表里症。发热。七八日。虽脉浮数者。可下之。假令已下。脉数不解。　
合热则消谷善饥。至六七日不大便者。有瘀血。宜抵当汤。若脉数不解。而下利不止。必协热而便　
脓血也。　
【目】魏荔彤曰。虽无太阳表症。阳明里症。而发热脉数。以热在里则伤里。恐至津竭而后下　
之。无济也。故可下。但热入于里。胃既不实。多入下焦之血室。与血为溷。至血瘀甚。则虽下之。　
而血必旋蓄。血热甚。则方下之。而挟利不止。此惟随症立法救之。故仲师分立下后二法也。　
【纲】仲景曰。阳明病。胁下硬满。不大便而呕。舌上白苔者。可与小柴胡汤。上焦得通。津　
液得下。胃气因和。身　然而汗　
出。解也。　
【目】魏荔彤曰。此条是阳明胃实已成。而邪复转传少阳也。诸症中。惟不大便为正阳明病。　
余皆少阳阳明应有之病。但犹属欲转而未全成少阳耳。　

卷十
可下
属性：【纲】仲景曰。脉浮而大。心下反硬。有热属脏者。攻之。不令发汗。属腑者。不令溲数。溲　
数则大便硬。汗多则热愈。汗少则便难。脉迟尚未可攻。　
【目】朱肱曰。伤寒固有始得病。便变阳盛之症。须便下之。又有腠理寒。一二日便成少阴病　
者。须急温之。阳明里症者。内热是也。宜下之。伤寒始发热。恶寒。今汗后不恶寒。但倍发热而　
躁。始脉浮大。今脉洪实。或沉细数。始惺静。今狂语。此为胃实阳盛。再汗即死。须下即愈。更　
有心胸连脐腹大段疰闷。腹中疼。坐卧不安。冒闷喘急极者。亦不候他症。便下之。但大便妨闷。　
恐尚有表症者。亦须少少与小承气汤微解之。不可过多。令大泄也。　
失下。则气血不通。四肢便厥。医人不知。反疑是阴厥。进热药。祸如反掌。不可不察。　
问。三阴有可下者乎。三阴大约可温。然须有积症方可也。何谓积症。太阴腹满时痛。桂枝加　
芍药汤。甚者桂枝加大黄汤。少阴口燥咽干。或腹满不大便。或下利清谷。心下痛。皆积症也。下　
症悉具。服汤已更衣者。止后服。不尔。尽剂与之。　
王肯堂曰。大法秋宜下。凡可下者。用汤胜丸散。中病便止。不必尽剂也。　
【纲】仲景曰。病患烦热。汗出则解。又如疟状。日晡所发热者。属阳明也。脉实者。宜下之。　
与承气汤。　
【目】王好古曰。大承气。治大实大满。满则胸腹填胀。状若合瓦。大实则不大便也。痞满燥　
实四症俱备。则用之。杂病　
则进退用之。小承气。治痞实而微满。状若饥人食饱饭。腹中无转失气。心下痞。大便或通。热甚。　
须可下。宜此方。调胃承气。治实而不满者。腹如仰瓦。腹中有转失气。有燥屎。不大便而谵语　
坚实之症。以上三法不可瘥。假令调胃承气症。用大承气下之。则愈后元气不复。以其气药犯之也。　
大承气症。用调胃承气下之。则愈后神痴不清。以其无气药也。小承气症。用芒硝下之。则或利　
不止。变而成虚矣。又曰。伤寒外症。全是下症。而脉反细不可下者。泻心汤主之。脉有力者。黄连　
泻心汤。无力者。半夏泻心汤。　
鳌按。承气症甚多。不全采录。单有急下之。急攻之字样者。录之。盖以着此字样者。皆有急　
当攻下之故。其余承气症。未尽若是也。　
【纲】仲景曰。得病二三日。脉弱。无太阳柴胡症。烦躁。心下硬。至四五日。虽能食。以小承　
气少少与微和之。令小安。至六日。与承气汤一升。若不大便。六七日小便少者。虽不能食。但初　
头硬。后必溏。未定成硬。攻之必溏。须小便利。屎定硬。乃可攻之。宜大承气汤。　
【目】吴绶曰。经言太阳病。发热汗出不解。其人蒸蒸热者。属胃也。调胃承气汤。凡潮热腹　
满者。大柴胡加浓朴。凡阳明病汗多。胃中必燥。大便必硬。硬则谵语。小承气汤。若谵语脉滑而　
疾。发潮热者。大柴胡汤。凡谵语潮热不食者。胃中必有燥屎五六枚。小承气汤。若能食大便硬者。　
大承气汤。　
【纲】仲景曰。汗出。谵语者。以有燥屎在胃中。此为风也。须下之。过经乃可下之。下之若　
早。语言必乱。表虚里实故也。下之则愈。宜大承气汤。　
【目】成无己曰。胃实不大便。或难或硬。燥屎悉属里症。宜下者多矣。然而有表未解。风湿　
相搏。尤宜先解表已而下之。可也。如经言不大便六七日。头痛有热者。小便清和。不在表仍在里　
是也。其症多见于阳明。盖胃土万物所归。无　
所复传。自太少阳传入者。众所共知。而于三阴传入者。鲜或能识。若能熟视其微。则三阴有急下之　
症多矣。岂非仲景之微意欤。　
陶华曰。有宜急下者两症。少阴症口燥咽干。谓之肾汁干。宜急下。阳明症发热汗多。谓之胃　
汁干。亦宜急下。此所谓急下两症也。　
汪昂曰。少阴病。得之二三日。口燥咽干者。急下之。邪入未深。便作口燥。此肾水将干。宜　
急下以救欲绝之本。少阴病。六七日。腹胀。不大便者。急下之。此少阴邪热入胃腑也。土胜则水　
干。宜急下以救肾水。少阴病。自利清水。色纯青。心中必痛。口中燥者。急下。青为肝色。肝邪　
乘肾。故下利。阳邪上攻。故口燥。此亦少阴传入阳明腑病也。厥阴症。舌卷囊缩。宜急下之。此　
症仲景无治法。按舌卷囊缩。有寒极者。宜附子四逆加吴萸。并灸关元气海。或葱熨法。又有阳明　
之热。陷入厥阴经。阳明主润宗筋。宗筋为热所攻。弗荣而急。引舌与睾丸。故舌卷囊缩。此为热　
极。当泻阳以救阴。以上皆大承气症也。张兼善曰。胃为水谷之海。四旁有病。皆能传入胃土。燥　
则肾水干。故阳明与少阴。皆有急下之症。症虽不同。其入腑之理则一。故皆用大承气。有病循衣　
摸床撮空者。此胃热也。钱仲阳小儿直诀云。此肝热也。亦承气汤主之。　
王肯堂曰。胃家实不大便。虽三尺之童。亦知可下也。殊不知仲景之法。虽有胃实症。若表未　
解。及有半表者。亦先用桂枝、柴胡以解外。然后视虚实消息之可也。凡胃家不大便等症。其或　
胃实有表者。必先解表。其或口苦咽干脉浮紧者。宜和解。其或便硬无所苦者。且候之。其或胃实　
表解有症者。急随症攻之。其或胃实表解无症者。忌攻。大便硬者导之。盖以阳明病。身汗出。若发　
汗。小便自利者。此津液内竭。虽硬不可攻之。当须自欲大便时。蜜导之。　
鳌按。王氏有症攻之。无症忌攻云者。症即阳明实症。如潮热谵语是也。有此等症。方可攻。无此　
等症。虽不大便。皆由津液不足。当须详审。勿妄攻也。　
经言过经乃可下者。言已过七日。行经已尽。此时阳邪入阴。乃可下也。　
【纲】仲景曰。阳明病。下之。心中懊　而烦。胃中有燥屎者。可攻之。宜大承气汤。腹微满。　
初头硬。后必溏。不可攻之。　
【目】李　曰。里症具而脉沉实者。宜下。若下后热不退。脉未和者。犹当量虚实再下。若失　
下。则邪无从出。又或应下而反汗之。则津液内竭。变为动悸等症。　
鳌按。腹大满不通。是胃中燥屎上攻也。故可攻。　
【纲】仲景曰。脉滑而数者。有宿食也。宜大承气汤。腹满不减。减不足言。当下之。宜大承　
气汤。发汗不解。腹满痛者。急下之。宜大承气汤。阳明病。发热。汗多者。急下之。宜大承气汤。　
【目】鳌按。数为在腑。故滑而数。为有食。为当下之症。二条。腹满如故。乃下之。虽当减　
而未尽。故更当下也。三条。表虽未解而邪甚于里。故当急攻。四条。汗多亡阳。又当急下以存津　
液。　
【纲】仲景曰。伤寒六七日。目中不了了。睛不和。无表里症。大便难。身热者。此为热也。　
急下之。宜大承气汤。　
【目】李　曰。伤寒热气入脏。流于少阴之经。咽焦。口燥渴。肾水干也。热病热不已。目睛　
不和。亦肾水干也。皆急下以救肾水。阳明发热汗多。或已汗不解。腹满痛。及谵狂。不大便者。　
皆急下以存胃液。伤寒脉弦而迟。弦为寒。迟为脏。脉大而紧。大为阳。紧为寒。俱谓之阳中伏阴。　
急下以分阴阳。又