思考中医-第27章
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鼓动了，蒸发了；春夏的格局产生了；显傍还原了，湿润自然产生，还有什么燥气可言。吴鞠通有一首治燥名方，叫杏苏散。这个方大家肯定学过，而且临床上会经常用到它。该方由苏叶，半夏，茯苓，前胡，桔梗，枳壳，甘草，生姜，大枣，橘皮，杏仁等十一味药组成。本科的时候背方歌，至今对前两句还有记忆，就是“杏苏散用夏陈前，枳桔苓甘姜枣研”，从杏苏散的这个组成，除了杏仁质润以外，其他的药物看不出什么润燥的成分，而且偏于辛温，可吴鞠通说它是润燥的。对杏苏散的这个方义，过去我也不甚理解，从《方剂》书去看，写《方剂》，讲《方剂》的这些人也未必就真正弄通了这个方润燥的实义。到后来燥的道理真正弄明白了，就知道这个方的确是一个润燥的方。杏苏散与小青龙汤，一为时方，一为经方，一者性缓，一者性猛，然二者有异曲同工之妙。记得先师在日曾治过一例咳嗽病人，患者女性，起病三年，每逢秋季即作咳嗽，咳则一二月方罢，西药中药皆不济事。至第四年上，患者到先师处求治，先师诊罢即云：此燥咳也，当守辛润之法，径处小青龙汤。服一剂咳止，连服三剂，随访数年皆未作秋咳。小青龙汤怎么润燥？我们只知道它是辛温之剂，我们只知道它能够治疗水气病，说它润燥，着实费解。然而一旦将它与燥的本义联系起来，就知道小青龙治燥一点也不足为奇。为什么叫青龙呢？青龙是兴云布雨的。云雨兴布以后，天还会燥吗？郑钦安于《医法圆通》一书中云：“阴阳务求实据，不可一味见头治头，见咳治咳，总要探求阴阳盈缩机关，与夫用药之从阴从阳变化法窍，而能明白了然，经方、时方，俱无拘执。久之，法活圆通，理精艺熟，头头是道，随拈二三味，皆是妙法奇方。”观先师以小青龙治燥咳，便知什么是“头头是道”了。学医贵乎明理，理精方能艺熟。大家在这个问题上应该很清楚，不要瞧不起基础理论，不要我们讲阴阳你就打瞌睡，而讲某某方治某某病你就来精神。理不精，艺怎么熟？理不精就不可能有活法圆通，就不可能头头是道。（4）燥热与寒湿前面我们讲燥与湿的本性，这个应该容易理解。因为你一把它放到自然的背景里，就很容易感受到。《素问》里面把燥邪又叫做清邪，治清以温；《难经》的广义伤寒在谈湿的时候它讲湿热而不讲寒湿，这就是从本性上言。本性是大局，是整体。但是，燥与湿还有另外的一个方面，这就是燥热与寒湿的问题。《易经》乾卦里有一句话叫“火就燥”，而《说卦》则云：“燥万物者莫熯乎火。”燥字的形符为什么用火呢？看来是与这个意义相应。本来我们前面说得好好的，是凉就燥，阳气收聚，天气转凉，气候就随之干燥。秋冬你到北方走一走，就知道这个“凉（寒）就燥”真实不虚。怎么现在突然转到“火就燥”，突然转到“燥万物者莫熯乎火”呢？这一点看起来很矛盾，看起来不容易说清。但，其实这是两回事，说开了还是能够弄清。火就燥，这个在我们日常生活中会经常碰到。潮湿的东西往火上一烤就慢慢变干了，因此，火就燥拿到生活经验中是很容易理解的。潮湿的东西放到火上很快就变干燥了，那么，这个东西里原有的水分、原有的湿到哪里去了呢？是不是火把它消灭掉了？我想火还没有这个功能。我们在农村烧湿柴的时候就会发现，火一烧水就出来了，所以，火本身并不能把水湿消灭掉，只是把水蒸走而已。我们要是把一件刚刚洗过的湿衣用火烤干，就会看到湿气在蒸腾，如果这个时候我们把门窗都关闭起来，过不了多久，就会发现窗户上的串串水珠。因此，火的功能只是把这个水，把这个潮湿转移了，转移到另外的地方，转移到离火远一些的地方。所以，这个地方干了，那个地方就会潮湿。火就燥，就者近也，离火近的地方干燥，那必然离火远的地方潮湿。因此，燥热我们应该这样来理解，它讲的是局部的情况，它讲的是标，不是本。从这个火就燥亦使我们联想到一个全球关注的问题，现在全球的气温不断升高，北极的冰川以前所未有的速度在日渐融化，是什么原因造成这个现状呢？很显然与温室气体的日益大量地排放有关。我们现在的空调，我们现在的制冷设备，是不是真能将热变冷呢？完全不是这么回事。它只不过是将此地的热转到彼地去了，转到大气中去了。这绝对是一种拆东墙补西墙的做法。所以，空调冷气越多，大气温度必然越高。而大气温度越高，使用空调冷气的时候就会越多。因此，这是一个难以避免的恶性循环。从上面这个火就燥我们应该知道，火热到哪里，燥就到哪里。温病讲卫气营血辨证，热一入营到血，就会引起血热，血热就会导致血燥，血燥就要生风。这是就血这个局部而言，火热不入血，血燥必定不会发生，必须有血热这个前提，血燥才能发生。因此，血燥这个概念不是随便就能用的，血虚并不等于血燥，这一点大家要弄清楚。前面讲治燥我们提到一个杏苏散，与杏苏散相对应的还有一个桑杏汤。桑杏汤由桑叶，杏仁，沙参，浙贝，豆豉，栀子，梨皮等药组成。该方的气味正好与杏苏散相反，它所对治的就是这个“火就燥”，这个燥热。对付这个燥比较简单，首先就是要拿掉火，让物远离火，不就火，自然就没有燥，这就需要清热。另外一个方面，已经被火蒸干了的水分我们需要补充，所以，还要养阴。一个清火，一个养阴，这就达到了润燥的目的。一个辛温润燥，一个甘寒润燥，虽然都是润燥，但方法却截然相反。这个问题很值得我们细心地去琢磨，细心地去思考。思考清楚了，琢磨清楚了，那我们在阴阳的思维里又大大地前进了一步。接下来我们看寒湿的问题，前面我们已经讨论过湿性本热，所以，要祛湿就必须清热。温病讲湿去热孤，其实这个问题我们完全可以反过来看，热去湿亦孤。在春夏的回南天里，空气非常闷热，地下都是湿兮兮的，用什么办法防潮都不济事，可是一旦天气转北，北风一吹，气转凉爽，地面便立马变干。为什么北风一刮便干，南风越吹越湿呢？因为北风带来的是寒是降，南风带来的是热是升。从这个角度我们很容易理解湿，很容易理解如何燥湿。可现在一转到寒湿上来，治湿不但不能用苦寒，反过来还要用苦温苦热，这个弯好像一下转不过来。其实这个问题要与前面的燥热联系起来看，既然燥与湿是相对的，这个相对是从本性上言。那么，在标性上燥湿也应该相对。燥的标性是热，湿的标性是寒。所以，燥热与寒湿亦相对应。这个对应关系一建立，我们就知道潮湿的东西一近火就变干燥，这个过程就是燥湿的过程。这个潮湿就是寒湿。火就燥，火味苦，其性热。因此，以苦温苦热来化湿燥湿，其实就是讲的这个“火就燥”的过程。“火就燥”其实谈的是两个问题，一个是燥热形成的过程，一个是寒湿的治疗过程。对于燥热与寒湿应该可以这样来思考。（5）阳明病之燥阳明病很重要的一个问题就是讨论燥。但是，这个燥是本燥还是标燥却应该搞清楚。阳明的本燥我们前面已经论述过，它是凉燥。所以，《内经》又称为清气。当然，太过了就成为清邪。这与阳阴主合，主收，主降的特性相符合。而阳明病呢？就是阳明这样一个主合，主收，主降的本性被破坏了，这就成了阳明病。而最容易导致这个阳明的习性受损，最容易破坏阳明这个本性的，就是火热。因为火性炎上，火的这个性用就正好与阳明的性用相反，使阳明不能正常的收敛、沉降。所以，阳明病的这个燥显然与本燥相违，它是标燥，也就是热燥（燥热）。我们治疗这样一个燥要用白虎汤，要用三承气。白虎和承气是干什么的呢？它们都是清剂、降剂，都是泻火之剂。火热泻掉了，阳明的本性自然恢复。所以，阳明病主要讨论的是这样一个问题，是本性相违与本性恢复的问题。另外，大家还应考虑到物性不灭的道理，这个地方有火热，这个地方蒸干了，另外一个地方就必然潮湿。反之亦然。自然气候也是这样，大涝之后必大旱，大旱之后必大涝。为什么大涝之后必大旱，大旱之后必大涝呢？这就是自然的平衡，自然的调节，这就是物性不灭。老是下雨哪有那么多下的？那就必然要干旱。干旱久了，老在蒸腾，这个水总不会蒸到银河去，总不会蒸到外星球去。所以，蒸到一定的程度，升到一定的高度，它就要受一个降的因素制约，它就要降下来。升的时间久，降的时间就必然久；升的量大，降的量必然也大。所以，大旱之后必大涝，大涝之后必大旱。老子讲有无、难易、长短、高下、音声、前后，都是相生、相成、相形、相盈、相合、相随，而寒热、燥湿、旱涝、昼夜、东西亦是如此。阳明病是气分热盛，是肠胃热盛。阳明热盛，蒸耗胃家津液，致胃肠干燥而成胃家实之病。那么，接着上面这个思路，胃家的这个津液被蒸耗到哪里去了呢？一部分从腠理排泄掉了，所以，阳明病有大汗，有手足濈然汗出。而另一部分呢？另一部分必往上走而形成湿。这个“湿”的产生过多，把清窍给蒙蔽住了，就会产生神昏和谵语。过去我们都说热盛神昏，热扰神明神昏，热盛怎么会神昏，热扰怎么会神昏？这个道理总不容易思考清楚。如果我们从上面这个角度去思考，是不是会清晰一些呢。孟浩然的《春晓》云：“春眠不觉晓，处处闻啼鸟；夜来风雨声，花落知多少。”春眠为什么不觉晓？为什么我们整个上午都昏昏欲睡？夏天上大课，到了上午 3、4节，总有一大片要“倒”下去。我看这并不是同学们不用心思，而是这个昏沉来了确实让人无法抗拒。除非你真的头悬梁，锥刺股。那为什么产生这个现象呢？这就是因为春夏的阳气升腾，水被蒸发成为湿，这个湿往上走，当然就会影响清窍的神明。不过这个影响是生理度上的影响，这个湿所造成的“蒙蔽”比较轻微，能为我们正常的生理所承受。所以它只是产生昏沉，只是产生嗜睡。但它毕竟是产生影响了，它毕竟使我们“不觉晓”。而一旦这个影响的度超过了生理的范围，这就是阳明病讨论的范围。上面这些内容实际上亦牵涉到一个标本的问题。运气里阳明为什么要与太阴互为标本呢？这个问题值得我们深入地去思考。在六气的治法里，太阳太阴从本，少阳少阴从本从标，阳明厥阴不从标本从乎中气。阳明为什么不从标本而从乎中气呢？其实也可以从燥湿的关系去思考。阳明病有我们刚刚讲过的火气太过，火气太过，阳明就失去了它的本性，这个时候要用白虎、承气来治疗。大家思考过没有，用大黄、芒硝、枳实、厚朴这些药，为什么要叫承气汤呢？承什么气？就是承的这个阳明之气，就是承的这个降气。现在火热来了，阳明不降了，所以要承气，要使它重新恢复降。我的先师把承气汤读作顺气汤，就是这个意思。顺气者，顺阳明之气也，顺降气也。如果反过来，阳明降得太厉害了，那也会引起燥。这个燥就是阳明本性的燥，只是太过而已。《素问》把这个燥称为燥淫，淫就是太过的意思。燥淫于内，治以苦温，佐以甘辛。这个时候再不能用承气汤，再承气不就燥上加燥，雪上加霜了。这个时候要改用辛温苦温的方法来润燥。阳明篇不有一个吴茱萸汤吗？吴茱萸汤就是针对这种情况而设。大家不要光看吴茱萸这味药很辛燥，反过来吴茱萸汤还可以治燥，还可以润燥。所以，关键的还是一个理，理搞清了，事情就好办。吴茱萸汤为什么不可以治凉燥？为什么不可以治燥咳？当然可以！这就叫信手拈来，头头是道。再一点就是今年是庚辰年，今年南方的雨水特别多。为什么呢？这与今岁的年之所加有没有关系？我想应该有关系。大家可以自己去思考、去分析，而方法我们前面已经讲过了，无非是一升一降，一出一入，一寒一热，一水一火的问题。而归结起来，就是阴阳的问题。阳明的运气义就讨论到这里，阳明的篇题也就讲到这里。二、阳明病提纲我们先看阳明篇的第一条，即 179条：“问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也：少阳阳明者，发汗、利小便已，胃中燥、烦、实，大便难是也。”这一条我们可以从四个方面来进行讨论。1。总义（1）阳明病的不同路径这一条讲到三个阳明，即太阳阳明，正阳阳明，少阳阳明，也就是说至少有三个途径能导致阳明病，而这里提到的三个途径都只局限在三阳里。在三阳篇里，太阳为表，阳明为里，少阳为半表半里，三阳的病发展到阳明，从病势上、从病位上、从病情上，好像都有加重的趋势。所以，张仲景在这里提出这样三个途径，在一定意义上是希望我们能及早阻断这些路径。三个路径阻断了，便不会有脾约、胃家实、大便难的发生。阳明病除了上面三个途径，还会不会有其他的途径？比如说除了太阳阳明，正阳阳明，少阳阳明，还会不会有太阴阳明，少阴阳明，厥阴阳明？这个问题需要我们共同来思考。从张仲景所给出的线索，好像应该有这三个阳明。比如太阴篇 278 条的“至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也”。前人云：实则阳明，虚则太阴。因此，这一条实际是太阴转出阳明，亦即太阴阳明的典型例子。另外，少阴篇的三急下证，即 320 条，321 条，322条，是否可以看作是少阴阳明？厥阴篇 374条用小承气汤，是否可以看作是厥阴阳明？三阳导致阳明，好像病情加重了，三阴转出阳明呢？这就形成了完全不同的问题。（2）对下法的现代思考前面我们谈过阳明这一经很重要，为什么重要呢？它既是载宝的地方，水谷在这里；也是藏污纳垢的地方，大便也在这里。阳明是精华与污秽同在的地方。有正有邪，正邪同居。从现代的角度看，这个宝秽同处，正邪同居，也可以有许多的方面。比如人体有很多的细菌，这个细菌用重量来衡量有 1千多克，用体积来衡量相当于肝脏的大小。那么这些细菌主要居住在哪里呢？就在阳明这个系统里。这些细菌有部分是致病菌，一俟条件成熟，它就会为非作歹。而有些却是身体的有益菌群，机体的部分必须物质，如维生素族，就是由这些菌群来合成生产。此外，有益菌群对致病菌群还具有拮抗作用。现在很多人对细菌的常识不了解，以为凡是细菌对于身体都有害无益，都应该统统地消灭。因此，把细菌当作了所有导致机体不健康因素的罪魁祸首从而也就把抗生素当作了维系机体健康的头号法宝。老百姓无论遇到什么病，都以为要用抗生素才能治好，而作医生的无论遇到什么病，不用上一些抗生素也总觉得不放心这是目前中国医界的一个大现状，也是现代医学的一个最大的误区。美国人对过去的这个 20 世纪进行了方方面面的深刻反省，总结了几个重大的失误。其中一个最大的失误就是“滥用抗生素”。对这个失误，美国已经采取了一系列的重要措施来防止。现在在美国，对于抗生素的管制要远远地严格于枪支，这说明了美国人已经意识到抗生素对生命的危害作用要远远大过枪支。水能载舟，亦能覆舟，
