思考中医-第42章
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腹的厚薄还需注意一个问题，特别是看小孩。厚薄是指肉的厚薄，有的小孩肚子很大，肉却很薄，只是一层皮包裹着，这个不能作厚看。另外一个看厚薄的重要地方就是肚脐，肚脐的浅深、厚薄甚能反映太阴的强弱、脾胃的强弱，这是我们观察太阴脾胃的一个很方便而直观的法门。当然，太阴坤土宜厚，薄则有失坤性而为不及，然太厚亦不宜。太厚则变生肥胖，在《素问》则云敦阜，这是要生亢害的。这是第一个问题。第二个问题，就是《易》坤彖所云：“至哉坤元，万物资生，乃顺承天。”这其实就是，《素问·灵兰秘典论》所说的“五味出焉”的问题。在自然界，坤元资生万物，在人体呢？就是这个“五味出焉”。五味的问题相当重要，我们在《素问》里可以看到这样的原文：“天食人以五气，地食人以五味。”讲实在的，我们要维持生命，靠的是什么呢？一要靠这个天气，因为我们不能没有呼吸，一时一刻没有呼吸都不行。这个呼吸之气就是天给人的五气。剩下的就要靠地的五味，所以，我们除呼吸之外，不能不吃东西。我们吃进的这些东西，就是地给我们的五味。现代医学对我们进食的各种食物主要是从营养的角度去考虑，像蛋白质、脂肪、碳水化合物、各类维生素及微量元素等。可是中医呢，它就用两个字，就是“五味”。我们除了要食天气，要呼吸以外，其他的一切营养都可以用这两个字来形容，都可以用这两个字来思考。不管是蛋白质还是脂肪，不管是维生素还是矿物质，都叫做五味。西医看一个皮肤干燥，认为是缺乏某种维生素，看你头发脱落，认为是缺钙，所以，要补充这些维生素和钙。要是作一个中医你也这样去思考，西医认为缺钙你就加一些龙骨、牡蛎，那这个思维就成问题。搞中医的人不是不可以借鉴其他的东西，借鉴和吸收都是可以的，“他山之石可以攻玉”嘛。但得有个主干思维，不能反奴为主。这样不但对中医没有好处，对其他学科也不见得是一件好事。最近，拜访了云南著名老中医吴佩衡的嫡传长孙吴荣祖先生，吴先生谈到一个很有意思的话题，就是当前我们搞结合要设法搞 1＋1大于 1的结合，而不能搞 1＋ 1 小于 1 的结合。为什么有这个提法呢？因为吴先生眼里看到的中西医结合大多是这类小于 1 的结合。比如，炎症用青霉素治疗已经绰绰有余，但是为了搞结合再加上一些清热解毒的中药，这样反而降低了青霉素的效力。没有增加药的效力，反而增加了医用成本，现在许多中医院的病房就是搞的这一套。谈起这些，吴先生流露出无奈和痛心。什么是中医的主干思维呢？以上面讲的营养话题为例，如果你也跟着喊维生素、矿物质，要补充这个维生素，补充那个矿物质，那你就没有主干思维。作为中医你要思考这个五味。五味有外五味和内五味，外五味就是坤卦里说的“至哉坤元，万物资生，乃顺承天”，也就是大宇宙的坤地所生出的五味。内五味呢？就是《素问·灵兰秘典论》所讲的“仓廪之官，五味出焉”的这个五味。是由人身这个小天地的脾胃坤土所化生的五味。我们临床上看到很多病人，在饮食摄入的质和量上都相差无几，也就是这个外五味的摄入上没什么差别。同吃一锅饭，同吃一样的菜。为什么就你缺乏维生素，而别人不缺维生素呢？很显然，这个缺乏不是出在外五味上，外五味并不缺乏。缺乏的是内五味。你的太阴，你的脾胃，你的仓廪之官不能很好地“五味出焉”，那这个内生五味自然就缺乏了。这个时候你去补他的外五味能起多少作用呢？起作用也是一时的作用，也是权宜之计，不是根本的方法。你应该着眼于他的太阴，他的脾胃，他的内坤元。让这部分厚壮起来，正常起来。这部分能够“万物资生”，能够“五味出焉”，那这个维生素的缺乏、矿物质的缺乏就从根本上得到了解决。这就是运用主干思维。中医的这个主干思维任何时候都不能丢。3。太阴的病候特征（1）其用有二，其病亦二上面我们谈到太阴脾胃的性用有二，其一，就是坤厚载物；其二就是万物资生。载物讲的是装载、藏纳；资生讲的是运化、变化。太阴的这样一些性用也充分体现在它的病变上，提纲条文里提到的“吐，食不下，自利”，其实就是载物出了问题。太阴坤土不能载物，那当然就会患食不下、利、吐之证。因此，食不下、利、吐这些就是太阴不能载物的一个特征。另一方面，就是资生的问题，资生障碍会影响“五味出焉”这个功能。如果这个障碍得不到及时的解除，那就会进而全面影响到太阴脾胃作为后天之本的作用。虽然，这个作用的丧失是渐进的，不会一夜之间形成，但是，值得我们高度地重视。提纲条文提到“腹满，时腹自痛”就是上述运化功能受到影响的一个表现。（2）太阴利的特点下利是太阴病的一大特点，是坤不载物的表现。这里提请大家注意，张仲景在条文里用的是“自利”两字，这就需要我们作一个区分。什么是自利呢？假如开一个大承气汤，病人吃了以后拉肚子，一天甚至拉十多次，这个算不算自利呢？显然，这个不能算自利，这个应该算“他利”。又比如，朋友到外面聚会，吃了不干净的东西，大家都下利，这个利也不叫“自利”，因为有一个很明显的导致下利的因素。所以，自利是有范围的，有特指的，没有上述这些明显的因素，他也拉肚子，他也下利，这个才能叫“自利”。这是太阴病的一大特征。太阴病的这个利除了自利的特征之外，还有一个相伴的特征就是“不渴”，这在 277 条里有明确的指示，即“自利不渴者，属太阴”，为什么要把这个“不渴”作为太阴下利的特征呢？因为一般的下利很容易发生口渴。下利就会有大量的水分丢失，所以，口渴很容易发生。而惟独太阴病的下利不伴随口渴，因此，这个不渴就具有特异性，对太阴病就具有鉴别诊断意义。（3）藏寒太阴的许多病变都与藏寒有极大的关系，所以，277 条明确指出：“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。”藏寒对太阴各方面的性用都会造成不良影响，载物的性用会受影响，资生万物的性用也会受到影响。所以，太阴提纲条文所提到的诸证都与藏寒有直接关系。《内经》云“藏寒生满病”，而太阴提纲条文的第一个证就是“腹满”，这一方面说明了藏寒与太阴病的密切关系，另方面也说明了《伤寒论》条文的叙证次第是有严格把握的，这一点尤其值得我们重视。现在研究《伤寒论》的人太不注重这个问题，条文的次序可以任意改动，因此，对每一条文孰证在先孰证在后也就根本不在意了。太阴病为什么藏寒，我们在第三章曾作过专门讨论，大家可以参考前面的内容。藏为什么寒？当然是藏的阳气太少了。阳是主温煦的，阳少了自然就不温，这就是藏寒。因此，我们讨论引起藏寒的因素，应该围绕着阳气来谈。① 素体关系素体因素也就是先天的因素，父母媾精的时候给你的阳气就少，所以生出来以后阳气自然就弱。阳气弱，藏就会寒，这一种藏寒比较难办。因为先天的因素你没法改变，你只有通过后天来调理。后天也就是太阴，也就是脾胃。所以，藏寒的问题放到太阴篇来讨论是有特殊意义的。② 嗜食寒凉这是后天的因素，这一点非常重要，特别是我们南方人。南方人，像是南宁人，动不动就讲上火，你看 10 个病人，有 9个都说火气大。这个也热气，那个也热气，都不能吃。能吃什么呢？就能吃寒凉的东西、清火的东西。而现在要吃寒凉非常方便，打开冰箱就是了。所以，我说冰箱造出来有一半的功，一半的过。我们好不容易养就这一团阳气，让这个寒凉的、冰冷的东西下去就给糟蹋了。我在门诊看病，对上述 的 问 题 体 会 很 深。病 人 只 要 是 本 地 人，有80％ ～ 90％ 平常都在喝凉茶。有的病人已经虚寒得很厉害了，用附子尚恐不及，可病人还在喝凉茶，医生还在清热。看到这样的情况，真是十分痛心。造成上述的局面，很显然是两方面的因素。一方面是病人的医学知识太贫乏，这方面我们应该加强医学知识的普及；另一方面就是我们医生，医生根本弄不清阴阳，也跟着病人凑热闹。病人说热，他就跟着清热，也不管脉证是否真的有热。是热是寒、是实是虚这是要有实据的。不能光听病人的一面之词。现在确实有很多的人稍吃一点煎炒就咽喉痛，就鼻出血，这是不是真的有火热呢？这个也还得看舌脉，看是否真的有火热的证据。我曾经在前面举过一个例子，久旱的土地本身很干，很需要水，可是我们把水淋下去以后它却不吸收，水又从旁边流走了。看起来好像是土里面的水太多了，满出来了，可实际上干得很，一点水都没有渗下去。为什么呢？土地太板结了，土一点也不松动，所以它不吸水。对这一点农民非常有经验，对久旱的土地，对板结的土地，要淋水前必须先松土。先把土的“经络”疏通，“经络”疏通了，再一淋水，它就全部吸收了，再也不漫溢出来。人的情况也是这样，你吃一点油炸的东西就上火，甚至闻到一些油炸的东西也上火，是不是你体内的火太多了？阳气太旺了？实际往往不是这么回事。是你的经络堵了，气血不通了。经络不通，这就像上面的淋水一样，稍微淋一点，它就会漫出来。所以，稍微吃一点油炸你就咽喉痛。咽喉痛了，病人认为热，医生也当成热，于是就用寒凉，就打青霉素。殊不知寒则凝滞，寒凉下去，青霉素下去，经络只会越来越堵，越来越不通。就这样三五年，七八年，甚至十余年，寒凉的药还在用，可是这个“火”照“上”不误。真是苦海无边，迷不知返啊！我们看临床上的这类“上火”病人，有几个见得到火热的真凭实据呢？大多数没有！舌脉上反映的多是一派虚寒景象。这个时候你给他用温药，附子、干姜、肉桂放胆用去。温热药下去，经络的凝滞温通了，松动了，再多的“火”它也能吸纳。加上真水不寒，汞火不飞。再去吃油炸，再去打火锅，怎么就没事了呢？清末名医郑钦安云：“医学一途，不难于用药，而难于识症。亦不难于识症，而难于识阴阳。”因此，作中医的应该在阴阳寒热的辨识上下功夫。如果阴阳识不清，寒热辨不准，没有热你去清热，结果受害的是什么呢？当然是阳气。阳气的功用大家应该知道，特别是《素问·生气通天论》讲的“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”，如果为了一个咽喉痛把阳气损伤了，这个代价就太惨重了。现在有不少的人喜欢中医，为什么呢？因为他们认为中医药没有副作用。而做中医的本身也这样认为。我是坚决反对这种认识的，我以为中医的副作用可能比西医还大。何以见得？因为西医的副作用很容易识别，每一药物有什么副作用它会清楚地告诉你。青霉素容易导致过敏，它提醒你必须做皮试。利福平容易引起肝肾功能损害，这就告诉你要定期做肝肾检查，以便对有可能出现的肝肾功能损害作及时的处理。可中医呢？中医披着一层没有副作用的外衣，什么都可以用，什么人都可以吃，其实这是草菅人命。如果把阳气耗损了，这个副作用就不仅仅是肝肾损害的问题，而是要折寿的问题。中医治病是以偏救弊，用寒去治热，用热去治寒。热者寒之，前提是真正有热，你才用寒。如果没有热，你也用寒，那结果会怎样呢？这就是《内经》说的“久而气增，夭之由也”。所以，诸位能说中医没有副作用吗？中医的副作用太可怕了！要不然古人怎么会说“庸医杀人不用刀”呢。你要想做中医，尤其想做一个好的中医，这个问题千万不能含糊。这是由寒凉引出的一段话，这个问题不但患者要注意，医生尤其要注意。③ 烦劳太过《内经》讲：“阳气者，烦劳则张。”这个张是什么意思呢？就是弛张，就是向外，就是发泄释放。前面我们曾经讲过，太阴一个很重要的功用就是开。太阴一开，阳气就入内，阳气入内以后，不但温养藏府，而且得到休养生息。倘若烦劳，则阳气必外张而不得入内，不得入内则阳不蓄养，久之亦亏虚而藏寒。故烦劳太过者，阳气多易亏损。此亦与太阴开机障碍相关。④ 作息非时阳气的耗损可由多方面的原因造成，没有吃生冷、没有吃寒凉，会不会造成阳气损伤呢？同样会的。比如我们作息非时，也可以成为耗损阳气的一个原因。前面曾谈到“冬三月，此谓闭藏”，在这样一个闭藏的时期，我们的作息也要与它相应。就是要“早卧晚起，必待日光”，如果冬三月，天地在闭藏，你不闭藏。你还是很晚睡觉，那这个阳气就得不到应有的蓄养，得不到蓄养当然就会亏损。阳气亏损了自然会藏寒，藏寒了就会导致“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”的发生。诸位应该清楚，饮食靠什么来消化呢？靠阳气来消化。现在相当多的医生碰到病人“食不下”只会用山楂、麦芽、神曲，这些药有没有用呢？当然有用。在的确有食滞的情况下，用上这些药是会很见效的。可是如果不是食滞，这个舌脉根本不是食滞的舌脉，而是一个阳虚的舌脉，藏寒的舌脉，那这个“食不下”就不是上述这些消导药所能解决。这个时候必须温养阳气，必须用理中汤一类。理中汤下去，阳气起来了，病人自然就胃口大开。（4）谏议之官谏议之官出自《素问》遗篇“刺法论”中，在《素问·灵兰秘典论》中曾经谈到十一个官，即“心者，君主之官”、“肺者，相傅之官”、“肝者，将军之官”、“胆者，中正之官”、“膻中者，臣使之官”、“脾胃者，仓廪之官”、“大肠者，传道之官”、“小肠者，受盛之官”、“肾者，作强之官”、“三焦者，决渎之官”、“膀胱者，州都之官”。在这十一官里，除脾胃外，都是单独谈。惟到“仓廪之官”的时候，将脾胃合起来了。合起谈，脾胃各自的功能特性就不容易区分。所以，到《素问·刺法论》里，就将脾胃的官位区别开了。原来的“仓廪之官，五味出焉，”继续由胃来担当，而脾则定为“谏议之官，知周出焉”。将脾定为“谏议之官”真是太重要了，单是脾家的这一定位，你就应该知道《刺法论》非等闲之论。切莫以为其为遗篇而小视之，若轻视此论，那就当面错过了。谏议为古官名，后称谏议大夫。何为谏？《说文》徐注曰：“谏者，多别善恶以陈于君。”所以，谏议之官是一个非常重要的官位，他享有特权，可以将任何的善恶之事直接面禀君王。有了谏议之官，君王就不会被蒙在鼓里，就不会因一面之词而作出错误的决断。也就是有了这个谏议之官，君主才会真正的神而明之，才不会做昏君。这就是所谓的“知周出焉”。所以，这个“知周”实际上是针对“君主之官”而言的。《易·系辞》所云“知周乎万物而道济天下，故不过”，就是讲的这个意思。君王要想没有过失，要想真正的知周乎万物而道济天下，就要靠这个“谏议之官”。通过上面这段文字，我们应该对“谏议之官”的意义有所了解。人的生命，乃至国家的兴衰，虽系于“君主之官”，然而君主却要仰仗“谏议”方能神明，方能知周，从而道济天下无有过失。可见这个“谏
