国家心理咨询师培训教材-第36章

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分类。这种分类直接关系到确诊和治疗方法的选择，所以它是极为重要的诊断环节。精神
障碍国际分类标准（1CD…10）和中国精神障碍分类与诊断标准（CCMD…3），把精神病性
障碍和非精神病性心理紊乱做了严格区分。无疑，精神病性障碍属精神病学的研究对象，
而非精神病性的心理问题与心理紊乱则是临床心理学（包括心理咨询与心理治疗）的研究
对象。由于临床心理咨询与治疗在诊断和治疗中长期依附于精神病学，特别是对所谓”神
经症”这类心理紊乱的诊断治疗，始终是精神病学的一部分。所以，临床心理咨询自身一
直对非精神病性的心理问题与心理紊乱拿不出本学科的分类标准和本学科的科学概念，更
无法用本学科的专门术语去分析概括这类心理问题与紊乱现象。
　　　　由于临床心理学与精神病学有相当一部分交叉，所以临床心理学常常借用精神病学症
状分类法而提出某些“疾病单元”·（如强迫症、焦虑症、恐怖症等）。然而，作为一门独立
的学科，当它发展到一定水平时，提出最适当的概念去描述和概括本学科的工作对象，应
是学科发展水平的关键标志。为适应学科发展和临床实践的需要，我们将非精神病性心理
紊乱按其严重程度分为以下三种类型，即：心理问题，心理紊乱和边缘状态。
　　　　心理问题（mentaltrouble）与心理紊乱（Psychodisturbance），是非精神病性的，是指
人们在承受压力（Stress）的当时和过后，在心理和行为方面所产生的效应，即应激或应激
后效应（Stresstraumatic，Stressposttraumatic）；这种效应可使人的心理和行为偏离常轨，但
又不产生精神病性症状；由于压力强度不同和个人心理健康水平不同，这种效应的严重程
度也不同。依效应的强度可将临床相分为三大类：心理问题、心理紊乱和边缘状态。

第四章　　心理健康与心理障碍　　　　，189·
　　　　心理问题，是指在时间性方面有近期发生而不太可能持久的特点。问题的内容尚未泛
化而只局限在引发事件本身；其反应强度不甚强烈，并没有严重影响思维逻辑性，如婚姻
家庭问题、人际关系问题、社会适应问题等。
　　　　心理紊乱，是指其反应强度剧烈并严重影响思维逻缉。初始反应强烈，如在暴怒情况
下，出现强烈的非理性行为，冲动毁物。心理行为异常持续的时间较长（一个月以上），心
理负担长期难以克服。内容充分泛化，如“一朝被蛇咬，十年怕井绳”。由于长期的精神折
磨，·有时伴有躯体化症状或人格上的问题，如心理生理障碍、退缩与攻击。
　　　　边缘状态是指这样一组临床相，既无法纳入精神病学（含神经症）诊断标准，又超越
了临床心理学诊断范围，只有心理学家和精神病学家会诊，方可确定是使用心理学治疗方
案，抑或使用精神病学治疗方案。
附：常见心理障碍的临床疾病分类
　　　　详细内容请参照CCMD—3，《中国精神障碍分类与诊断标准》第三版。
　　　　（一）精神病性障碍
　　　　精神病性障碍是一类严重的心理障碍。大多数患者在患病期间对自己的异常心理表现
完全丧失自我辨认能力，不承认自己有病，当然也就不会主动求治。有些精神病是由躯体
疾病引起的，如传染病、中毒、外伤及其他严重躯体病时出现的精神异常。在这种情况下，
心理症状是整个躯体疾病临床表现的一部分，躯体疾病治好了，心理症状也随之减轻或消
失。这类障碍需要精神科和相应的内、外科医生共同处理，不会求助于心理咨询医生。另
一些精神病如精神分裂症、心境障碍，其真正病因至今还不清楚，他们没有躯体疾病基础，
需要精神科专科医生来研究和诊治，不是心理咨询的服务对象。
　　1．精神分裂症
　　精神分裂症为最常见的一种精神病，约占精神病院住院患者的60％，患病率在我国为
0．1％0．3％。长期随访结果表明，41％处于显著衰退或仅有部分工作生活能力，痊愈者
仅26％，可见其危害性之大。病因、发病机制迄今尚未明白，虽有各种假设，但未被公
认。一般认为与遗传有关，但非遗传性疾病，因仅有遗传素质与倾向。
　　　　主要临床表现是患者的思想情感和行为不同程度地与现实环境脱离，沉醉于自己的病
态体验中。对外界事物情感反应可有淡漠甚至情感倒错或歪曲。意向减退，行为懒散。这
是病的基本症状。’多数患者在发病后相当长的时期内，还可能保持和别人交往。但人们会
发现他们有些表现使正常人不能理解。早期常有关系妄想、被害妄想或幻觉。这些症状常
使患者做出各种怪异行为。一旦发病，便逐步发展、加剧，自发缓解的极少见。
　　　　本症常见的类型有：①青春型，以愚蠢欢乐、性本能选释为多见；②偏执型，以妄想、
幻觉为主；③紧张型，以精神运动性抑制障碍为主；④单纯型，缓慢进展，后果极差。治
疗方面，各种抗精神病药物均可选用，力争早期治疗，故长期随访服药。
　　2．偏执性精神病
　　偏执性精神病又名妄想性精神病。这是以妄想为中心的一组精神病，属于内因性精神
病范畴。除妄想外，人格常保持完整，并有一定的工作及社会适应能力。
　　　　偏执性精神病，临床上主要分偏执狂及类偏狂性精神病。

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　　　　偏执狂者主要有不可动摇的、固定的系统性妄想，慢性演进，呈不易缓解的“持久
性”。妄想发展逐渐完整，从而自成体系。若不了解这些情况，会误认其人格结构完整，故
很易被蒙蔽。对妄想对象可能行暴力伤害，因此带有一定的社会危害性。患者无幻觉。难
于治疗，必要时应长期收容疗养。
　　　　类偏狂精神病者也是以妄想为主，一般可伴有幻觉（以幻听、幻触为多见），但妄想结
构不如偏执狂紧密，系统化程度较弱。人格也较完整；可保持一定的工作和生活能力。如
还有精神分裂症的基本症状，则属精神分裂症妄想型。如有明显精神因素，且因素消除后
能较快缓解者，则属反应性类偏狂。偏执性精神病要与正常的猜疑相区别。猜疑有一定客
观依据，或有可以理解的原因，经分析解释后不再坚持。偏执性精神病发病年龄较晚。
　　3．反应性精神病
　　反应性精神病又名应激性精神病，指的是一组有严重或持久的精神创伤所引起的精神
障碍。这种精神创伤是超强度的急性刺激，或强度虽一般，但持续时间较久者。精神创伤
是发生疾病的主要诱因，而且与临床症状密切相关。一待精神因素消除，精神症状也随之
消失。病前的人格多属情绪不稳定型。
　　　　临床表现围绕发病因素，有明显的紧张、恐惧、焦虑、抑郁等情绪障碍，有与经历事
件相关的不太荒诞离奇的妄想和幻听、幻视等，言语增多或沉默。急性发病者有轻度意识
障碍及举止呆木。根据起病缓急分急性与慢性两大类。本病者不论起病缓急，病程长短，
预后一般良好，甚至不治自愈，部分残留神经症症状。
　　　　4．器质性精神病与症状性精神病
　　　　精神疾病历来分为器质性精神病及功能性精神病两大类。功能性精神病指目前科学水
平下还未能发现脑部有明显的形态、结构或生化的改变者所患的精神疾病。器质性精神病
分为两类，一类指原发于脑部疾病者，另一类为精神症状继发于除脑以外的躯体疾病者。
现在习惯上把器质性精神病指脑器质性精神障碍，而把躯体疾病伴发精神障碍者，称为症
状性精神病。当然，这个分类是相对的，随着科学的发展，越来越多的精神障碍被发现有
器质性改变，最后必然导致“功能性障碍”的诊断范围缩小。
　　　　脑器质性精神障碍可由于脑部炎症、寄生虫、梅毒、肿瘤、脑血管病、脑外伤及脑变
性原因引起。其临床症状可分急、亚急及缓慢三种，如脑炎引起者起病急，而脑肿瘤引起
者一般而言起病较缓。但还需根据病变部位而定。患者主要有意识模糊、遗忘及痴呆。前
两者多见于起病之初，后者则是疾病的慢性表现。由于神经受损，常有神经系统损害的体
征或有脑电图、CT、气脑检查的阳性发现。
　　　　症状性精神病的病因范围极广，内分泌、营养代谢及除脑部以外的各脏器疾病等均可
引起。其临床表现中以谵妄等意识障碍最重要、最常见。也有部分表现为各种神经症症状
与精神病性精神症状，以及类精神分裂症、类躁郁症等。
　　　　器质性精神病与症状性精神病的诊断与鉴别，主要根据病史、体格检查与神经系统检
查（包括脑电图、CT等）及仔细观察。
　　（二）心境障碍　　　　，
　　心境障碍，又称情感障碍，是以明显而持久的心境高涨或心境低落为主的一组精神障
碍，并有相应的思维和行为改变。也称为情感性精神障碍。大多数患者有反复发作的倾向。

第四章　　心理健康与心理障碍
　　　　同心境高涨一起出现的症状有思维奔逸和精神运动性兴奋，故称“三高症状”。有时会
出现易激惹、自负自傲、行为莽撞，这些症状表现持续一周以上，考虑为躁狂发作或躁狂
症。同心境低落一起出现的症状、思维缓慢、语言动作减少和迟缓，故称“三低症状”。往
往伴有失眠、乏力、食欲不振、工作效率低和内感性不适（精神运动性抑制），症状持续两
周以上，称为抑郁发作，也常称为抑郁障碍或抑郁症。
　　　　心境障碍患者抑郁或躁狂的程度、其症状组合的形式有很大的差异，从极其轻微的心
境波动至精神病性症状的出现都可见到。其中心境障碍目前属于躁狂发作或者抑郁发作，
但是以前有相反的临床相或混合性发作，称之为双相障碍。
　　　　临床表现：
　　　　1．躁狂发作
　　　　躁狂发作可分为轻型躁狂症、无精神病性症状躁狂症、有精神病性症状躁狂症
性躁狂症等几种类型
　　　　2．双相障碍
复发
　　　　本病的特点是反复（至少两次）出现心境和活动水平明显紊乱的发作，紊乱有时表现
为心境高涨、精力和活动增加（躁狂发作），有时表现为心境低落、精力降低和活动减少
（抑郁发作）。发作间期通常以完全缓解为特征。
　　　　3．抑郁发作
　　　　抑郁发作以心境低落为主与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木
僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显著。
　　　　包括轻型抑郁症，无精神病性症状抑郁症，有精神病性症状抑郁症，复发性抑郁症四
种类型。
　　4．持续性心境障碍
　　本类障碍表现为持续性，并常有起伏的心境障碍，每次发作极少（即或有的话）严重
到足以描述为轻躁狂，甚至不足以达到轻度抑郁。它们一次持续数年，有时甚至占据个体
一生中的大部分时间，因而造成相当程度的主观痛苦和功能残缺。主要包括环性心境障碍
（反复出现心境高涨或低落）及恶劣心境（持续出现心境低落）两种类型。
　　　　（三）神经症性障碍
　　　　神经症（neurosis），旧称神经官能症，是一组精神障碍的总称。它们没有精神病性障
碍，主要可表现为烦恼、紧张、焦虑、恐惧、强迫症状、疑病症状，或神经衰弱症状等，
病前多有一定的素质和人格基础，起病常与心理社会因素有关。其症状无肯定的器质性病
变基础。依其主要临床表现，又可区分为若干类型。
　　　　1．恐怖症
　　　　恐怖症又称恐怖性焦虑障碍，是一种以过分和不合理地惧怕外界客体或处境为主的神
经症。对某些情境、场合产生不必要的十分恐惧的心情，不能自控地尽量回避，不但别人
认为难于理解，全无必要，有时本人也知道这是不切实际、不合情理的，但却不能摆脱，
引为苦恼。患者采取回避行为，并有焦虑症状和植物神经功能障碍的一类心理障碍。简称
为恐怖症。
　　　　恐怖症主要分为3种类型：（1）场所恐怖最初用这一名称描述对广场感到恐惧的综合

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征。目前已不限于广场，还包括对人群拥挤场合、商店、剧院、车厢或机舱等感到恐惧，
也包括害怕空旷地方，害怕离家或独自一人在家。（2）社交恐怖常起病于少年，表现为害
怕被人审视、回避社交的情境。如在公共场所吃饭、讲话或与异性交谈感到紧张不安，害
怕被人观看、注视。（3）特定恐怖指特殊物体或情境引起的不合理焦虑。如接近某些动物、
登高、雷雨、黑暗、锐器、外伤或出血、害怕接触到某些疾病等。特定恐怖以儿童常见。
　　　　2．焦虑症
　　　　’焦虑是一种内心紧张不安，预感到似乎将要发生某种不利情况而又难于应付的不愉快
情绪。主要分为惊恐障碍和广泛性焦虑两种。与恐惧不同，恐惧在面临危险时发生，而焦
虑发生在危险或不利情况来临之前。
　　　　焦虑症可分为以下两种类型：
　　　　（”惊恐障碍：其基本特征是反复发作的严重焦虑（惊恐发作），发作不限于某一特殊
情境或特殊场合，因而难以预料。主要症状因人而异，但常有突发的心悸、胸闷、窒息感
和眩晕感。几乎所有惊恐发作患者都继发出现对死亡的恐惧，或害怕失去控制，害怕发疯。
部分患者有出冷汗、手抖、站立不稳。
　　　　（2）广泛性焦虑症：其基本特征为广泛和持续的焦虑，表现为缺乏明确对象和具体内
容的提心吊胆和紧张不安。除了焦虑心情外，还有显著的植物神经症状和肌肉紧张，以及
运动性不安。
　　3．强迫性障碍
　　强迫性障碍是以不能为主观意志所克制，反复出现的观念、意向和行为为临床特征的
一组心理障碍，简称“强迫症”。强迫症状的特点是有意识的自我强迫和自我反强迫同时存
在，二者的尖锐冲突使患者焦虑和痛苦，患者体验到，观念或冲动系来源于自我，但违反
他的意愿，遂极力抵抗和排斥，但无法控制，患者认识到强迫症状是异常的，但无法摆脱。
病程迁延的强迫可表现为以仪式化动作为主而精神痛苦显著减轻，但此时社会功能严重受
损。
　　　　临床上根据其表现，大体可将强迫症划分为强迫思想及强迫行为两类。
　　　　（1）以强迫思想为主的临床相，包括强迫观念、强迫回忆、强迫表象、强迫性对立观
念、强迫性穷思竭虑、强迫性害怕丧失自控能力等；
　　　　（2）以强迫动作为主的临床相，表现为反复洗涤，
反复的仪式化动作等。
　　4．躯体形式障碍
反复核对检查，反复询问，或其他
　　　　躯体形式障碍的主要特征是患者反复陈述躯体症状，不断要求给予医学检查，无视反
复检查的阴性结果，不管医生关于其症状并无躯体基础的再三保证。患者有时有某种躯体
障碍，但并不能解释其症状的性质和程度，不能解释患者的痛苦与先占观念。
　　　　列入这类障碍者，包括躯体化障碍、疑病症、躯体形式的植物神经功能失调和持续的
躯体形式的疼痛障碍等。
　　　　（1）躯体化障碍：躯体化障碍是一种以多种多样、经常变化的躯体症状为主的神经症。
　　　　（2）疑病症：突出表现为对自身健康状况过多关切，有各种主观症状，但各种检查均
不足以肯定其有任何器质性疾病的证据，也未发现这些主观症状的躯体原因。医生的解释

第四章　　心