365-古今医案按-第13章

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真武等方。择其脉证相合者用之。盖温补温通补脾补肾。方义微别耳。惟是大虚必挟寒。昔　
肾谓治久疟用补者。少加附子。其效如神。故虚疟之用桂、附。与三阴疟之用丁香。俱有奇　
功可据也。然或虚疟不见寒证。却有热象。脉弦数或洪数者。势难投以温药。则甘寒生津如　
蔗浆、秋露水、梨藕汁。壮水制火如二地、二冬、阿胶。以及生脉散、何人饮。又堪供我驱　
策矣。复有虚实参半之热证。则小柴胡原方、人参白虎汤、半夏泻心汤、黄连汤。可以奏功　
若虚实参半而寒者。较易治。毋庸再赘。但寒热二字。全在凭之以脉。纵使热多。甚至但　
热无寒而脉细软者。当以虚治。不得轻用白虎。寒多。甚至但寒无热而脉洪实者。当以热治　
不得便用姜、桂。此妙诀也。夜疟皆云邪入血分。当用血药以提其邪。说固可通。景岳归　
柴饮、鼓峰香红饮二方俱佳。然初起在夜。嗣后不早不晏。始终发于夜者是也。设趱前渐定　
日昃。缩后已至日出。皆不得谓之夜疟矣。禁法与截法不同。禁是外为镇厌。其法甚多。效　
者亦多。即祝由之一类。然轻者效。重者不效。三疟全不效。比之打仗。掠其残兵耳。设用　
药中綮。何藉此乎。截是服药以截止。常山截三疟有奇效。截止后须谨慎调摄。否则复发增　
重。用砒者亦然。然砒必大吐。恐至伤人。其间日与日作者。原不须截。欲截则露姜饮最佳　
虚加人参尤妙。缪仲淳谓疟由于暑。暑得露而解也。予考古法。要冷冻饮料以存露性。今怕冷　
饮。隔汤炖温犹可。若着火则露性全失矣。临证指南以秋露煎药。非也。外有胆汁二姜丸、　
蒜烧　、草果蒸参、常山炒参诸方。以及景岳云。小柴胡汤加常山二钱。截疟如神。皆在乎　
人之善用耳。疟母必用鳖甲煎丸。丸中除去人参为大谬。或以参汤送之。汤力已过。丸力才　
行。譬如悍卒无良将统驭。步伐岂能整齐。又按此丸偏于寒削。若阳虚者不宜。惟仲淳疟母　
丸重用参、桂为宜。三疟虽属三阴。亦只要辨明寒热虚实。而应以温凉补泻。若谓阳经　
之方。治之无益。必以仲景治三阴之法为根蒂。似属高谈。实门外汉也。总之。医者多读书　
多阅历。病者能调摄。能谨慎。斯四难并。二美合矣。　

卷三
痢
属性：叶先生名仪。尝与丹溪俱从白云许先生学。其记病云。岁癸酉秋八月。予病滞下。痛作　
绝不食饮。既而困惫不能起床。乃以衽席及荐。阙其中而听其自下焉。时朱彦修氏客城中　
以友生之好。日过视予。饮予药。但日服而病日增。朋游哗然议之。彦修弗顾也。浃旬病　
益甚。痰窒咽如絮。呻吟亘昼夜。私自虞。与二子诀。二子哭。道路相传谓予死矣。彦修闻　
之曰。吁。此必传者之妄也。翌日天甫明。来视予脉。煮小承气汤饮予。药下咽。觉所苦者　
自上下。凡一再行。意冷然。越日遂进粥。渐愈。朋游因问彦修治法。答曰。前诊气口脉虚　
形虽实而面黄稍白。此由平素与人接言多。多言者中气虚。又其人务竟已事。恒失之饿而　
伤于饱。伤于饱其流为积。积之久。为此证。夫滞下之病。谓宜去其旧而新是图。而我顾投　
以参、术、陈皮、芍药等补剂十余帖。安得不日以剧。然非浃旬之补。岂能当此两帖承气哉　
故先补完胃气之伤。而后去其积。则一旦霍然矣。众乃敛衽而服。　
震按此与许学士治伤寒太阳病因尺脉不应用黄　建中同法。彼先补而后散。此先补而后　
攻。但二公把握得定。故嫌疑不避。设麻黄承气之用于后者不能愈病。则人之归咎难辞。而　
医之用药无路矣。　
一人患痢久不愈。脉沉细弦促。右为甚。日夜数十行。下清涕。有紫黑血丝。食少。丹　
溪曰。此瘀血痢也。凡饱食后疾走。或极力叫号殴跌。多受疼痛。大怒不泄。补塞太过。火　
酒火肉。皆致此病。此人以非罪受责故也。乃以乳香、没药、桃仁、滑石。佐以木香、槟榔　
大黄。神曲糊丸。米饮下百丸。再服。大下秽物而愈。　
一老人年七十。面白。脉弦数。独胃脉沉滑。因饮白酒作痢。下淡水脓血。腹痛。小便　
不利。里急后重。丹溪以参、术为君。甘草、滑石、槟榔、木香、苍术为佐使。煎汤下保和　
丸三十粒。次日前证俱减。惟小便未利。以六一散服之而愈。　
丹溪从叔。年逾五十。夏间患滞下病。腹微痛。所下褐色。后重食减。时有微热。察其　
脉皆弦而涩。似数而稍长。喜不甚浮大。两手相等。视其神气大减。朱曰。此忧虑所致。心　
血亏。脾气弱耳。以参、术为君。归身、陈皮为臣。川芎、白芍、茯苓为佐使。时暄热甚。　
少加黄连。两月而安。此等证。若因其逼迫而用峻剂。误矣。　
梅长官年三十余。奉养浓者。夏秋息痢。腹大痛。或令单煮干姜。与一帖。痛定。少顷　
又作。又与之。又定。八日服干姜三斤。左脉弦而稍大。似数。右脉弦而大稍减。亦似数。　
重取似紧。朱曰。此必醉饱后食寒凉太多。当作虚寒治之。因服干姜多。以四物去地黄。加　
参、术、陈皮、酒红花、茯苓、桃仁煎。入姜汁饮之。一月而安。　
丹溪云。赵立道年近五十。质弱而多怒。七月炎暑。大饥索饭。其家不能急具。因大怒　
两日后。得滞下病。口渴。自以冷水调生蜜饮之。甚快。滞下亦渐缓。如此者五七日。召　
予视。脉稍大不数。遂令止蜜水。渴时但煎人参白术汤。调益元散与之。滞下又渐收。七八　
日后觉倦甚。发呃。予知其久下而阴虚也。令守前药。然滞下尚未止。又以炼蜜饮之。如此　
者三日。呃犹未止。众皆尤药之未当。将用姜、附。予曰。补药效迟。附子非补阴者。服之　
必死。众曰。冷水饮多。得无寒乎。予曰。炎暑如此。饮凉非寒。勿多疑。待药力到。当自　
止。又四日而呃与滞下皆止。　
陈宅仁年近七十。浓味人也。有久喘病而作止不常。新秋患痢。食大减。五七日。呕逆　
发呃。丹溪视脉皆大豁。众以为难。朱曰。形瘦者尚可为。以黄柏炒燥研末。陈米饭丸。小　
豌豆大。每服三十丸。人参、白术、茯苓三味煎浓汤下。连服三剂即愈。切不可下丁香等热　
震按丹溪诸案绝不雷同。与马元仪大相悬绝。其最难及者。以服干姜至三斤而仍认为虚　
以呃逆已投参、术。而一兼益元。一兼黄柏。苟非识得真。岂能不惑如此。　
壶仙翁治一命妇。病滞下。腹痛腰胀。翁诊其脉。曰。此气血滞郁而然。当调血和气。　
则痢自止。所以知其病者。切其脉。沉而滞。循其尺。尺涩。沉滞则气不和。涩则精血伤。　
病由积郁而强食。故气血俱伤。乃投以四物、五苓、木香。痛少止。倍当归。经通而滞下已　
汪石山云。予兄年逾六十。色苍素健。九月患滞下。予适出外。自用利药三帖。病减。　
延至十月。后重未除。滞下未止。诊之。脉皆濡散。颇缓。初用人参二钱。归、芍、黄芩、　
升麻、桃仁各一钱。槟榔五分。煎服。后重已除。再减桃仁、槟榔。加白术一钱五分。滞下　
亦定。惟粪门深入寸许。近后尾闾穴傍。内生一核如梅。颇觉胀痛不爽。予曰。此因努责气　
血下滞于此。耐烦数日。脓溃自安。果如所言。后服槐角丸。痔痛如故。仍用人参三钱。归　
、升麻等剂而愈。　
一妇年逾五十。病痢半载余。医用四物凉血之剂。及香连丸。愈增。脘腹痛甚。里急后　
重。下痢频并。嗳气。亦或咳嗽。遍身烦热。石山诊之。脉皆细弱而数。曰。此肠胃下久而　
虚也。医用寒凉。愈助降下之令。病何由安。经曰。下者举之。虚者补之。其治此病之法欤　
遂以参、术为君。苓、芍为臣。陈皮、甘草、升麻为佐使。研末。每服二钱。清米饮调下　
日二次。或三次。遂安。　
吴茭山治一妇。长夏患痢。痛而急迫。其下黄黑色。诸医以薷苓汤。倍用枳壳、黄连。　
其患愈剧。吴诊之。两尺脉紧而涩。知寒伤荣也。问其病由。乃行经之时。因渴饮冷水一碗　
遂得此证。盖血被冷水所凝。瘀血归于大肠。热气所以坠下。遂用桃仁承气汤。加马鞭草　
延胡索。一服。次早下黑血升许。痛止脏清。次用调脾活血之剂。遂痊。此乃经凝作痢。　
震按此条先用薷、连。其患愈剧。再合以尺脉之紧涩。明知为寒伤营矣。乃不用温药佐　
消瘀。仍以承气加逐瘀药。岂因后重急迫。宜下不宜温耶。　
薛立斋治少宗伯顾东江。停食患痢。腹痛下坠。或用疏导之剂。两足浮肿。食少倦怠。　
烦热作渴。脉洪数。按之微细。以六君子。加姜、桂各二钱。吴茱萸、五味子各一钱。煎成　
冷冻饮料。即睡。觉而诸证顿减。此假热而治以假寒也。　
立斋又云。先母年八十。仲夏患痢。腹痛。作呕不食。热渴引汤。手按腹痛稍止。脉鼓　
指而有力。真气虚而邪气实也。急用人参五钱。白术、茯苓各三钱。陈皮、升麻、附子、炙　
草各一钱。服之睡。觉索食。脉证顿退。再剂而安。此取证不取脉也。凡暴病毋论其脉。当　
从其证。时石阁老太夫人。其年岁脉证皆同。彼乃专治其痢。遂致不起。　
震按立斋云。暴病毋论其脉。当从其证。想先生只从虚寒之证为据。若证现实热。而脉　
微细。或按之空豁者。又从脉不从证矣。多阅薛氏医案自知。　
又云。一老人素以酒乳同饮。去后。似痢非痢。胸膈不宽。用痰痢等药不效。余思本草　
云。酒不与乳同饮。为得酸则凝结。得苦则行散。遂以茶茗为丸。时用清茶送三五十丸。不　
震按此与沈绎治肃藩同案。而以茶为丸。以茶送下更佳。　
张三锡治一人。病痢。发寒热。左脉浮紧。右脉滑大。乃内伤挟外感也。先用败毒散加　
姜葱一服。表证悉退。但中脘作胀闷。后重不已。以平胃散加枳壳、木香、槟榔、山楂。又　
二服。胀闷移于小腹。投木香槟榔丸三钱。下粘硬物而愈。　
又一妇病痢。自投承气汤二服。不愈。张诊之。左脉浮而带弦。右三部俱沉。关脉略滑　
必郁闷中食物所致。病家云。素恼怒。遂以浓朴、苍术、香附、抚芎舒郁。山楂、槟、橘　
木香理气。芍药调中。三服愈。　
龚云林治大司寇刘春冈。年近古稀。患痢。脓血腹痛。诸医弗效。龚诊六脉微数。此肥甘太　
过。内有积热。当服酒蒸大黄一两清利之。司寇曰。吾衰老。恐不胜。惟滋补平和之剂可也　
龚再四宽释。遂服之。逾日而愈。　
又治通府何竹峰赤白痢。昼夜无度。遍身瘙痒。心中烦躁。龚诊六脉大数。人迎偏盛。　
此风邪热毒也。以人参败毒散。去人参加荆、防、黄连。二服即愈。而六脉仍前大数。龚曰　
数则烦心。大为病进。将来必有痰喘之患。不起。后逾月。果如其言。　
震按此二条一以年近古稀。而用大黄至一两。不可为训。一以病退脉不退。决其变证。　
诚有先见之明。然何不用补阴药。以治其脉之数大也。　
李士材治屯院孙潇湘夫人。下痢四十日。口干发热。饮食不进。腹中胀闷。完谷不化。　
尚有谓其邪热不杀谷者。计服香、连、枳、朴、豆蔻等。三十余剂。绝谷五日。命在须臾。　
李诊之。脉大而数。按之豁然。询得腹痛而喜手按。小便清利。此火衰不能生土。内真寒而　
外假热也。亟煎附子理中汤。冷服一剂而痛止。六剂而热退食进。兼服八味丸。二十余日而　
兵尊张　秋间患痢。凡香、连、枳、朴等剂。用之两月而病不衰。士材诊之。滑而有　
力。失下之故也。用香、连、归、芍、陈皮、枳壳。加大黄三钱。下秽物颇多。诊其脉尚有　
力。仍用前方。出积滞如鱼肠者约数碗。调理十余日而痊。　
震按此案比前案更高。其得手处总在于能审脉也。　
缪仲淳治一少年贵介。暑月出外。饮食失宜。兼以暑热。遂患滞下。途次无药。痢偶自　
止。归家腹痛不已。遍尝诸医之药。药入口。痛愈甚。亦不思食。缪视之曰。此湿热尔。其　
父曰。医亦以湿热治之而转剧。缪问投何药。曰。苍术、黄连、浓朴、陈皮等。缪曰。误也　
术性温而燥。善闭气。郎君、阴虚人也。尤非所宜。乃以滑石一两为细末。以牡丹皮汁煮　
之。别以芍药五钱。炙甘草二钱。炒黑干姜五分。煎调滑石末服之。须臾。小便如注。痛立　
祝茹穹治部堂祖泽远。夏得痢疾。昼夜七八十次。疼不可言。便出仅血脓数点。饮食不　
进。已月余。瘦弱已极。诸医咸虑之。以为此毒瓦斯熏蒸清道。致胃口遏塞。闻食即吐。凶兆　
也。祝视之。面热身凉。脉大而滑。夫病久则邪气日盛。当身热。而今身凉。身凉不宜脉大　
而今脉大。细视胃脉。乍大乍小。茹穹豁然曰。此非噤口证也。因感寒不发散。故胃以上　
有积寒。冒暑不清凉。故胃以下有积热。宜以温药开胃口之寒。以凉药通谷道之热。久病虚　
甚。补之。四五日即可愈耳。闻者大惊。乃以吴茱萸制黄连。姜汁炒黄芩。煨干姜、白豆蔻　
各一钱。陈壁土炒白术八分。南枣包煨人参八分。煎服。是夜即减病之半。五六服而神气渐　
震按丹皮汁煮滑石。少佐炮姜为从治。制方服法俱妙。祝案议论颇佳。方却平庸。其效　
孙东宿治温巽桥子妇。发热恶心。小腹痛。原为怒后进食。因而成积。左脚酸痛。已十　
日矣。有南浔女科。始作瘟疫治。呕哕益加。又作疟治。粒米不能进。变为滞下。里急后重　
一日夜三十余行。女科技穷。乃曰。病犯逆矣。下痢身凉者生。身热者死。脉沉细者生。　
洪大者死。今身热脉大而又噤口。何可为哉。因请东宿诊。两手皆滑大。尺部尤搏指。孙曰　
证非逆。误认为疫为疟治者逆也。虽多日不食。而尺脉搏指。经云。在下者引而竭之。法　
从下。可生也。即与当归龙荟丸一钱五分。服下。去稠积半盆。痛减大半。不食已十四日。　
至此始进粥一瓯。但胸膈仍饱闷。不如饥。又与红六神丸二钱。胸膈舒而小腹软。惟两胯痛　
小腹觉冷。用热砖熨之。子户中白物绵绵下。小水短涩。改用五苓散加白芷、小茴香、白　
鸡冠花、柴胡服之。至夜满腹作疼。亟以五灵脂醋炒为末。酒糊丸。白汤送下三钱。通宵安　
寝。次日精神清健。饮食大进。小水通利矣。而独白物仍下。再用香附炒黑存性。枯矾各一　
两。面糊丸。空心。益母草煎汤送下二钱。不终剂而白物无。病全愈矣。　
孙东宿治侄从明。夏初。由客邸患痢。昼夜三四十度。里急后重。口渴汗出。胸膈焦辣　
手心热。腹微痛。小水少。干哕呕恶。其脉左沉弦。右滑数。孙以病患原禀薄弱。今远归　
途次多劳。不敢疏下。姑以胃风汤加黄连。与二帖不效。腹稍加胀。渠嘱孙曰。古云无积　
不成痢。今积势胶固。切勿用补。无以体素弱为疑。孙即改用黄芩芍药汤。三剂无进退。乃　
曰。此证实实虚虚。热热寒寒。殊属难治。且谷食禁口不入。干哕可虑。须再觅高明参酌。　
无知病患信任益坚。孙因图欲先开胃口。使新谷食将宿秽压出。或补或攻。视缓急以为方略　
乃背嘱伊芳侄曰。令伯非人参不可。幸且勿露。俾予得以尽技。因仿丹溪法。用人参、黄连　
各二钱。煎浓。细细呷之。哕恶果止。连与两日。觉胸腹胀。即以保和丸应之。觉小水不利　
又以清六丸应之。里急后重。以参、术加芩、连、木香、槟榔、滑石、桃仁应之。人参皆　
背加。病患不知也。每诊脉。必曰疾已渐平。幸勿遽补。恐废前功。讵知人参已服十日。计　
二两许矣。此后脉仅四至。软而无力。忆丹溪云。虚回而痢自止。又云。气虚甚者。非附子