365-古今医案按-第14章
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背加。病患不知也。每诊脉。必曰疾已渐平。幸勿遽补。恐废前功。讵知人参已服十日。计
二两许矣。此后脉仅四至。软而无力。忆丹溪云。虚回而痢自止。又云。气虚甚者。非附子
不能行参 。乃以胃风汤加 、附、炮姜。四剂而血止。后重亦止。再用菟丝、萸肉、故纸
杜仲、参、附。全安。
震按此条与下慎柔案。俱非妙论奇方。然此条或补或清。独用并用。随机变换。而终之
以专补专温。丝毫不误。较之今人见补而不应。惟知有清。清又不应。不敢再补者。其智愚
相远若何。慎柔案证屡变。而方不易。亦可谓铁中铮铮者矣。
慎柔和尚云。余四弟年二十七。于甲辰闰九月。患痢。先来取药。付以芍药汤一帖。香
连丸二服。数日不止。反增心口如刀割。脐腹痛。肛门痛。声撼四邻。自分必死。因往乡视
之。昼夜不得卧。日下红血一桶。痛不可忍。发热流汗。不食。脉之六部俱豁大。浮中沉无
力。四至。虽痛虽发热。脉无力。已虚寒矣。古人云。脱血益气。此证正宜。遂用六君子一
帖。次投异功散。加升麻三分。木香五分。炒干姜五分。一剂。去后觉可。痛亦少减。至五
更。腹痛如前。予曰。此药力尽也。急煎一剂与之。比前更可。痛又减七八。即酣睡至日中
方醒。曰。不甚好过。予曰。此药止能支持一觉。再煎与之。遂安寝至晓。心腹痛止。后重
亦轻。再服前剂而愈。二日后。吃鸡肉。仍前腹痛肛肿。下秽不止。又三日。病势笃极。予
复往诊之。脉三至余。浮取无。沉按之则大。脾命脉微。与补中益气汤。不应。此虚脱之甚
加御米壳一钱。亦不应。下如洞泄。流汗发躁。尺脉渐欲收短。危甚。急于补中益气汤加
人参二钱。服之。下咽觉愦。此正气欲复。邪气欲退也。顷之。精神顿增。痢稍缓。恐再作
又一剂。下注昏愦热躁诸证渐缓。脉有神。短脉退。思古人云。久泻久痢。汤剂不如丸散
即合参苓白术散与服。觉减可。至下午复躁。予亦无奈。再诊左尺洪如火射状。此阴虚火动
之象。与加减八味丸五六十丸。精神觉爽。顷之。又下八九十丸。睡至天明。病去十七。方
信立斋谓加减八味丸治水涸之证。即令朝暮服此丸。间以参苓白术散。渐愈。复劳。觉小便
痛。想动色欲之故。服逍遥散、麦冬、五味子而平。
高果哉治丁清惠公。予告在籍。患痢。里急后重。白积兼鲜血。昼夜十余次。饮食减少
两尺脉似有似无。两寸关弦数。小便短少。众医皆以望八高龄。当凭尺脉而投温补。高独
谓禀赋素浓。宜从寸关而用清理。遂进黄芩、白芍、浓朴、槟榔、陈皮、甘草、阿胶、滑石
槐花、木香。四五剂全愈。
震按此由平素熟悉。故取舍不缪。然亦必兼有实证可据及神气不衰以断之也。
喻嘉言治周信川。年七十三岁。平素体坚。不觉其老。秋月病痢。久而不愈。至冬月成
休息痢。昼夜十余行。面目浮肿。肌肤晦黑。喻诊其脉。沉数有力。谓曰。此阳邪陷入于阴
之证也。当用逆流挽舟法。提其邪转从表出。则趋下之势止而病可愈。于是以人参败毒散本
方煎好。用浓被围椅上坐定。置火其下。更以布条卷成鹅蛋状。置椅褥上殿定肛门。使内
气不得下走。方以前药热服。良久又进前药。遂觉皮间津津微润。再溉以滚汤。教令努力忍
便。不得移身。如此约二时之久。病者心躁畏热。忍不可忍。始令连被带汗。卧于床上。是
晚止下痢二次。以后改用补中益气汤。不旬日而全愈。
朱孔阳年二十五岁。形瘦。素安逸。夏月因构讼。奔走日中。致痢。昼夜一二百次。不
能起床。但饮水而不进食。其痛甚厉。肛门如火烙。扬手掷足。躁扰无奈。喻诊其脉弦紧劲
急。不为指挠。谓曰。此证一团毒火。蕴结在肠胃之内。其势如焚。救焚须在顷刻。若二三
日外。肠胃朽腐矣。于是以大黄四两。黄连、甘草各二两。入大沙锅内煎。随滚随服。服下
人事稍宁片刻。少顷。仍前躁扰。一昼夜服至二十余次。大黄俱已煎化。黄连、甘草俱煎
至无汁。次日病者再求前药。喻又诊之。见脉势和柔。知病可愈。但用急法。不用急药。改
以生地、麦冬各四两。另研生汁。而以花粉、丹皮、赤芍、甘草各一两。煎成和汁。大碗咽
之。以其来势暴烈。一身津液从之奔竭。待下痢止。然后生津养血。则枯槁一时难回。令脉
势既减。则火邪俱退。不治痢而痢自止。岂可泥润滞之药而不急用乎。服后。痢渐止。粥饮
渐进。调理旬余。方能消谷。
陈汝明病痢。发热如蒸。昏沉不食。重不可言。至第三日。危急将绝。乃诣嘉言。其脉
数大空虚。尺脉倍加洪盛。喻曰。此两病而凑于一时之证也。内有湿热。与时令外热相合。
欲成痢症。尚不自觉。又犯房劳而为骤寒所乘。以致发热身重。不食昏沉。皆属少阴肾经外
感。少阴受邪。原要下利清白。此因肠中湿热已蒸成猪肝鱼脑之形。故色虽变而下利则同也
再用痢疾门药一剂。即刻不救矣。遂忙以麻黄附子细辛汤一剂。与之表散外邪。得汗后。
热即微减。再以附子理中汤。连进二剂。热退身轻能食。改用连理汤丸服。至旬日全安。
浦君艺病痢。初起表邪未散。误用参、术固表。病反加重。乃频进黄连、大黄。治经月
余。胃气不运。下痢一昼夜百余行。一夕呕出从前黄连药汁三五碗。呕至二三次后。胃与肠
遂打为一家。幽门兰门。洞开无阻。不但粥饮直出。即人参浓膏。才吞入喉。已 从肠奔
下。危急之至。乃以大剂四君子汤煎。调赤石脂、禹余粮二末。连连与服。服后。其下痢之
势少衰。但腹中痛不可忍。君艺曰。前此下痢虽多。尚然不痛。服此药而痛增。未可再服矣
喻曰。此正所谓通则不痛。痛则不通之说也。不痛则危。痛则安。何乐而不痛耶。仍以前
药再进。俟势已大减。才用四君子倍茯苓。十余剂全安。
震按此四案议论方法。皆古人所未有。洵足超前绝后。然较之丹溪。犹有粗豪精细之别
张路玉治春榜陈颖雍。暑月自都门归。抵家即患痢疾。半月以来。攻克不效。遂噤口。
粒米不入。且因在京久食煤火。肩背发毒。不赤不疼。陷伏不起。发呃神昏。势日濒危。内
外医科。互相推委。乃延石顽诊之。六脉弦细欲绝。面有戴阳之色。所下瘀晦如烂鱼肠脑。
证虽危殆。幸脉无旺气。气无喘促。体无躁扰。可进温补。但得补而痈肿 发。便可无虞。
遂疏保元汤。每服人参三钱。生 二钱。甘草、肉桂各一钱。伏龙肝汤代水煎服。一服粥饮
稍进。二服后重稍轻。三服痈毒贲起。另延疡科敷治其外。确守前方。又十余服而安。前后
未尝更易一味也。
震考古人治痢方案。攻补温凉。无法不备。兹选其认证明晰。用药确当者。各备数则。
此条以痢兼疡。又属一局。故录之。他如乳煎荜茇、独炼雄黄、鳖糖汤、人参樗皮散诸说。
昔日固为奇方。今时未必效验。故不采录。
又阅儒门事亲载一男子恶痢。痛不可忍。忽见水浸甜瓜。连皮食数枚。脓血皆已。而本
草却有贫人多食甜瓜。深秋下痢难治之戒。可见下痢无正形。治痢亦无正形也。刘宗浓曰。
夏月食冰水瓜果太过。致令脾胃伤冷。血不行于四肢八脉。渗入肠胃间而下痢。是诚至言。
然其咎在太过耳。若偶食之。未必为害。惟饱餐饭肉浓鲜之后。即偶食亦不可。盖凡空腹吃
井水西瓜。颇能消涤无形之暑气。使从小便出。倘胃中先有食物填实在内。而加以生冷。则
脾不营运。必成积滞矣。予少年时。赴一友人招。其家长幼俱患痢疾。窃骇之。意此岂杨子
建所谓疫毒痢耶。何独疫于其家也。及设中饭。荤腥海鲜盛备。而以冷酒偏斟。独予不饮。
反以为怪。予曰。君家之所以致痢者。由于此也。盘中诸品。正藉极热之好酒以疏通之。则
胃气方畅。乃与冷酒为伍。古语为得冷则凝。如油粘碗。虽洗难脱。滞气泣血。痢能免乎。
其家豁然省悟改焉。迄今二十余年无痢疾。又有人曰。都中土着士民。夏月饭上置冰一片。
凡鱼肉多悬井内。瓜果安放冰边。却不见其患痢。不知北方生长者。禀气刚浓。且食煤火之
食。内有蕴热。故尔相宜。若吴地人。断不可效也。
孙见心治一人秋间下痢脓血。昼夜百余次。里急后重。前医见脉歇止。谓因积滞所致。
用槟、朴、青皮、枳壳、木香等。孙诊之。脉洪弱而数。或一二至。或三四至。或五六至。
辄一止。曰。毒及少阴矣。当急顾其阳明。用生熟地各一两。归、芍、丹皮、黄连各三钱。
甘草五分。群疑阴药太重。恐饱闷增剧。然服二帖。次数尚频。急重已除。脉之洪数亦减。
至数相续。仍用前方。病去大半。又次日。去生地、黄连。加参、术、茯苓、山药。饮食大
进。午后弦脉亦减。而至数复有止状。或骇曰。病退而脉复变。防其加重。孙曰。无妨也。
歇至者。即古代结促之俗名耳。若冲气中绝。脏脉自见者危。今此证歇至。本以毒盛拥遏隧
道。阴精不承。故一二至。或三四至。或五六至而至也。经曰。数动一代者。病在阳之脉也
泄及便脓血。今予去阴药之过甚。进阳药太骤。中脏得补。则木土和而胃气安。故饮食进
而毒尚未尽者。亦随壮气而旺。故复有止状也。于方中仍加生地、黄连。即平矣。果验。
震按此条与西昌治朱孔阳案相似。而此以生地换大黄。则因脉之促止。与弦动不为指挠
者。有别也。此从炙甘草汤得之。然幸洪数而歇止。若细涩无神而歇止。断不可治。亦必其
人身不发热。尚能饮食而腹痛者。观案中云。饮食大进可见矣。总之。痢以能食为吉。腹痛
亦吉。不能食而不腹痛者大不吉。
〔附〕嘉善一妪常便血。时发时止。至五旬外。夏月便鲜血。里急后重。时或不禁。脉
软不数。用五苓建中转甚。因向宜凉血药。仍用四物加槐、榆、楂、曲。亦无效。叶天士先
生以生苍术、生浓朴、炒陈皮、炙甘草、鸡内金、砂仁壳、丁香柄丸服。全愈。又有一童子
患久痢。叶亦用此方全愈。人不解其故。震读徐春甫医统。因见此方名醉乡玉屑。治小儿食
瓜果致痢久不愈者。乃服先生之典博也。至如临证指南所载。都属古人常用方法。惟以温药
下之。乃江氏类案所未有。而附子、大黄为君。参入苓、朴及草果、益智、木香、大茴等。
谅系对证择加。总不外举散温通之义。又有用大黄、芩、连、肉桂、丹皮、归、芍者。是从
芍药汤化出。有用人参、芩、连、干姜、生姜、枳实者。是从泻心汤化出。以及二妙散加地
榆、苓、泻。白头翁汤加黄芩、白芍。亦世俗所通晓。至如附子粳米汤、脾肾双补丸、理阴
煎、四神丸、桃花汤、余粮丸。或养阴。或发表。均非创立。独有肾气丸之炒焦。及姚颐真
之用大剂苁蓉为创立。但炒焦者不过熟地炭、桂、附炭之侣。苁蓉配参、归、姜、附。即以
温药下之。化为温药滑之耳。然同温药则可。同阴药则不可。予曾试之矣。其痢久伤肾。下
焦沉坠。刚药不效者。用人参、鹿茸、大茴、茯、菟、故纸。痢久伤阴。唇燥舌干。胃气又
弱。戒投阴腻柔药者。用人参、炙草、茯神、炒麦冬、炒白芍、炒乌梅肉。一系温柔补固。
一系酸甘化阴。仍是率由旧章也。至谓治痢大法。无过通塞二义。乃先生略举大端。比如读
云汉之诗。勿以辞害志可矣。
卷三
疟痢
属性：罗谦甫于至元己亥。治廉台王千户。年四十五。领兵镇涟水。此地卑湿。因劳役过度。
饮食失节。至深秋。疟痢并作。月余不愈。饮食全减。形羸瘦。仲冬舆疾归。罗诊得脉弦而
微如蛛丝。身体沉重。手足寒逆。时复麻木。皮肤痂疥如疠之状。无力以动。心腹痞满。呕
逆不止。此皆寒湿为病。久淹。真气衰弱。形气不足。病气亦不足。针经云。阴阳皆不足。
针所不为。灸之则宜。内经曰。损者益之。劳者温之。十剂曰。补可去弱。先以理中汤加附
子。温养脾胃。散寒湿。涩可去脱。养脏汤加附子。固肠胃。止泻痢。仍灸诸穴以并除之。
经云。府会太仓。即中脘也。先灸五七壮。以温养脾胃之气。进美饮食。次灸气海百壮。生
发元气以荣百脉。充实肌肉。复灸足三里。胃之合也。三七壮。引阳气下交阴分。亦助胃气
后灸阳辅二七壮。接阳气。令足胫温暖。散清湿之邪。迨月余。病气去。神完如初。
震按温补固涩以治疟痢虚证。其效犹迟。得诸灸法。参、附之力加倍矣。遇险病。宜宗
滑伯仁治一妇。年五十余。患疟。寒热涌呕。中满而痛。下利不食。殊困顿。医药不效
伯仁诊其脉。沉而迟。曰。是积暑与食。伏痰在中。当下之。或曰。人疲倦若是。且下利
不食。焉可下。方拟进参、附。滑曰。脉虽沉迟。按之有力。虽利而后重下迫。不下则积不
能去。病必不已。乃以消滞丸。微得通利。觉少快。明日再服之。宿积肠垢尽去。向午即思
食。旋以姜、橘、参、苓。淡渗和平饮子调之。旬余乃复。
震按此条疟痢兼呕。竟以消导药愈。较之专以发散药愈者。可作两大局。但须着眼中满
而痛。脉沉有力。知其病在里不在表也。
南浔董宗伯。门下有马厨者。七月初旬病。病二十余日。愈剧。其证大发寒热。寒至不
惮入灶。热至不惮下井。痢兼红白。日夜八十余行。腹痛恶心。神气倦甚。时孙东宿在宗伯
家。问向来医者言脉何如。有客曰脉不吉。下痢脉洪大者死。细微者生。今洪大。逆也。东
宿曰。痢固忌洪大。寒热亦非细微所宜。其中必有故。试往视之。见面色微红。汗淋淋下。
因究病所由起。渠谓过客众。厨门燥热。食瓜果菱藕过多。晚又过饮御内。而寝于楼檐之下
次日即寒热腹痛。因而下痢。病情虽述。治法难谐。因沉思之。告宗伯曰。偶有一得。乃
背水阵也。人参、白术、石膏、滑石各五钱。知母、炮姜各三钱。大附子、炙甘草各二钱。
作一大剂煎之。服后倘得一睡。则阴阳始和。和则汗可敛。而寒热呕恶可止也。至夜。痢减
其半。汗吐全无。脉亦敛矣。再用参、术、白芍、石膏、滑石各三钱。炮姜、肉桂、知母各
二钱。炙甘草、附子各一钱。服后疟止。痢又减半。饮食渐进。神气渐转。改用酒炒白芍五
钱。去石膏、附子。余药各减一钱。三剂全愈。客问曰。公寒热均投。此为何证。而剂何名
耶。东宿曰。此滑公所谓混沌汤也。经云。夏伤于暑。秋必疟痢。白虎汤、益元散。皆解暑
之剂。瓜果寒凉。伤其中气。酒后御色。损其下元。故合附子理中汤温中补下。若以寒热均
用为疑。则仲景附子泻心汤、大黄、芩、连与附子并用。此何说哉。盖假对假。真对真也。
震按古方中寒热并用者诚多。如仲景五泻心汤、黄连汤、乌梅丸、麻黄升麻汤。为后贤
连理汤、左金丸诸方之祖。夷考其义。泻心汤用芩、连之苦以泻痞热。姜、夏之辛以散结气
即寒因热用也。黄连汤则以桂枝代柴胡。黄连代黄芩。干姜代生姜。喻西昌所谓换小柴之
和表里者。为通上下法也。乌梅丸则以厥阴一经。本阴标热。故用姜、附之辛热。佐连、柏
之苦寒。柯韵伯引经文所谓伏其所主而先其所因也。麻黄升麻汤以知母、石膏。合麻、桂、
干姜。犹是越婢汤成例
