365-古今医案按-第20章

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孙东宿治臧六老。上吐血。下泻血。胸膈背心皆胀。原从怒触。又犬肉所伤。故发热而　
渴。医者用滋阴降火药。胸背愈胀。血来更多。孙诊之两关俱洪滑有力。曰。此肝脾二经有　
余证也。作阴虚治。左矣。阴虚者脉数无力。今之脉既不同。午后潮热。夜半而退。与今之　
昼夜常热者。亦不同也。经云。怒伤肝。甚则呕血并下泄。胸背胀痛。瘀血使然。脾为犬肉　
所伤。故不能统血。误用地黄、知、柏等剂。是以脾益伤。而上焦瘀血愈滞也。即与山楂、　
香附、枳实。调气消导为君。丹参、丹皮、桃仁、滑石、茅根。化瘀血为臣。黄连、芦根。　
解犬肉之热为佐。四帖胸背宽。吐血止。惟腹中不舒。仍以前药同保和丸与之。大下臭黑粪　
而全安。　
族侄明之。作文过劳。痰火上逆。大吐痰沫。因而呕血。一涌数碗。昏晕汗出。奄奄而　
卧。略不敢动。稍动即呕吐而血随出。色鲜红。饮食汤水皆不敢入。入即吐而眩晕。血即随　
之。医者皆曰。血如涌泉。体热脉大。眩晕而药食难入。似无佳兆。孙诊之曰。无妨。凡看　
证要圆活。勿拘泥。经云。心主血。肝藏血。又云。怒则气上。又云。脉虚身热。得之伤暑　
今左脉弦大。右脉虚大。是不独作文劳心动火。且亦被怒伤肝。抑又为暑所逼。以致木火　
上升。眩晕作吐。经云。诸风掉眩。皆属于肝。诸呕吐逆。皆属于火。又诸动属火。内为木　
火上冲。外为暑气所迫。故吐而汗多。血随吐出也。先以白丸子三钱解其暑气。清其痰饮。　
抑其冲逆。则吐可止。吐止气平。血自归经。服后果嗒然而睡。醒则吐止食进。眩晕寻已。　
继用滑石、香薷各三钱。黄连、扁豆各一钱五分。竹茹一钱。甘草五分。四帖全安。　
震按上条胸背皆胀。服阴药胀更甚。合以两关脉之洪滑有力。尚易辨其非阴虚。况恼怒　
食犬。亦可问而知之。此条因作文过劳。呕血数碗。昏晕汗出。稍动即吐。而血随至。势殊　
危矣。况右脉虚大。不认为虚而认为暑。竟合左脉之弦大。大剂清暑清汗。真妙手也。　
李士材曰。尚宝卿须日华。林下多郁。且有暴怒。吐血甚多。倦怠异常。余以六君子纳　
参一两。干姜一钱。木香八分。四日而血止。后因怒。血复大作。余曰。先与平肝。继当大　
补。然夏得秋脉。所谓早见非时之脉。当其时不能再见矣。果如期而殁。　
震按吐血甚多。其因由于郁且怒。则肝脾受伤久矣。重用人参。佐辛热以从治。可谓　
技　
进乎道者也。若解郁平肝。血岂能止。然血止后因怒复大作。更何法可治。其死无疑矣。　
大宗伯董元宰有少外家。吐血蒸嗽。先用清火。继用补中。俱不见效。士材诊之。曰。两尺沉　
实。少腹按之必痛。询之果然。此怒后蓄血。经年弗去。乃为蒸热。热甚而吐血。阴伤之甚　
也。以四物汤加郁金、桃仁、穿山甲、大黄少许。下黑血升余。少腹痛仍在。更以前药加大　
黄三钱煎服。又下血黑块如桃胶蚬肉者三四升。腹痛乃止。虚倦异常。与独参汤饮之。三日　
而热减六七。服十全大补汤百余日而康。　
震按两尺沉实。决其少腹有瘀。因瘀而蒸热。因蒸热而吐血。盖从脉象认得病根。故　
大下而病根去。去后峻补。不用养阴。更妙。　
景岳治倪孝廉。素以攻苦。思虑伤脾。时有呕吐之证。过劳即发。用理阴煎、温胃饮之属。　
随饮即愈。一日于暑末时。因连日交际。致劳心脾。遂上为吐血。下为泄血。俱大如手片。　
或紫或红。甚多可畏。医云。此因劳而火起心脾。兼之暑令。二火相济。所以致此。与犀角　
地黄、童便、知母之属。药及两剂。其吐愈甚。脉益紧数。困惫垂危。迨景岳往视。情势　
俱　
剧。乃以人参、熟地、干姜、甘草四味。大剂与之。初服毫不为动。次服觉呕恶少止。而脉　
中微有生意。乃复加附子、炮姜各二钱。人参、熟地各一两。白术四钱。炙甘草一钱。茯苓　
二钱。黄昏与服。竟得大睡。直至四鼓。复进之。而呕止血亦止。又服此方数日。而健如故　
盖此人以劳倦伤脾。脾胃阳虚。气有不摄。所以动血。时当二火。而证非二火。再用寒凉　
脾必败而死矣。　
震按此与生生子族侄之病病因同。现证及时令又同。而一用寒凉。一用温补。水火之　
别　
皆得收功。自非神手不能。但孙脉左弦大右虚大。与紧脉不同。孙案未曾以药尝试。张案　
用寒凉而病益甚。亦有不同也。临证者在乎细心体察也。　
喻嘉言治一人。素有失血病。晨起陡暴一口。倾血一盆。喉间气壅。神思飘荡。壮热如蒸。　
颈筋粗贲。诊其脉尺中甚乱。曰。此昨晚大犯房劳也。因出验血。色如太阳之红。再之寝所　
谓曰。少阴之脉系舌本。少阴者肾也。今肾家之血。汹涌而出。舌本已硬。无法可救。不　
得已用丸药一服。镇安元气。若得气转丹田。尚可缓图。内浓煎人参汤。下黑锡丹三十粒。　
喉间　有声。渐入少腹。顷之舌柔能言。但声不出。急用润下之剂以继前药。遂与阿胶一　
两溶化。分三次热服。半日服尽。身热渐退。颈筋渐消。进粥。与补肾药。多加秋石。服之　
遂愈。　
震按参汤下黑锡丹以治吐血。可补古法所未备。然继以阿胶而大效。再继以秋石补肾　
药而全愈。恐未必。　
又治顾枚先。年二十余岁。体肥嗜酒。孟夏患失血证。每晚去血一二盏。延至季夏。去　
血无算。然色不憔悴。身不消瘦。脉不洪盛。亦无寒热。但苦上气喘促。夜多咳嗽。喉间窒　
塞。胸前紧逼。背后刺胀。躁急多怒。医以人参、阿胶。治失血成法。用之月余。逾增其势　
更医用滋阴膏子润上。牛膝、黄柏导下。总不见效。及服酒研三七。则血止咳定。但未久　
血复至。咳复增。喻曰。是病为饮醇伤胃。胃家多气多血。故内虽渐亏。而外犹未觉。揆　
其致此之繇。又必以醉饱入房而得之。盖人身气动则血动。而媾精时之气。有乾坤鼓铸之象　
其血大动。精者。血之所化也。灌输原不止胃之一经。独此一经所动之血。为醉饱所阻。　
不能与他经缉续于不息之途。是以开此脱血一实。今者竟成熟路矣。夫胃之脉从头走足。本　
下行也。以呕血之故。逆而上行。则呼吸必致喘急。胃之气。传入大小肠膀胱等处。亦本下　
行也。以屡呕之故。上逆而不下达。则胸腹必致痛闷。胃气上奔。呕逆横决。则胸中之气必　
乱。所以紧逼痛楚。甚至攻入于背。以背为胸之府也。其心烦多怒者。以胃之上为膈。内经　
所谓血迸于膈之上。气迸于膈之下。气血倒而使然。且胃之大络。贯膈络肺。其膈间紧逼肺　
间。气胀痰胶。何莫非胃病之所传哉。当此长夏土旺。母邪尽传于子。至三秋燥金司令。咳　
嗽喘满之患必增。肺痈胃痈之变必来矣。今岁少阴司天。运气热也。炎夏酷暑。时令热也。　
而与胃中积热。合煽其虐。不治其热。血必不止。惟遵内经热淫血溢。治以咸寒之旨。用元　
明粉化水煮黄柏。秋石化水煮知母。少加甘草以调其苦。四剂而血止。惜病家不终其用。八　
月中。果生肺痈而死。　
震按此案议病制方。　绝人寰。岂西昌真有隔垣之见如长桑元化哉。亦惟熟于内经。　
而　
善于运用。则引集经义。证合病机。头头是道。无勉强附会之陋矣。士材先生云。熟读而精　
灵自启。思深而神鬼可通。诚哉是言也。　
周慎斋治陈姓人。年三十五岁。性嗜酒色。忽患吐血。一日三五次。不思饮食。每日食　
粥一碗。反饮滚酒数杯。次日清晨再食粥。前粥尽行吐出。吐后反腹胀。时时作痛作酸。昼　
夜不眠。饮滚酒数杯略可。来日亦如此。近七月矣。医人并无言及是积血者。俱言不可治。　
周诊之。六脉短数。曰。吐后宜宽反胀。饮滚酒略可。此积血之证也。盖酒是邪阳。色亦邪　
阳。邪阳胜则正阳衰。又兼怒气伤肝。肝不纳血。思虑伤脾。脾不统血。中气大虚。血不归　
络。积血中焦无疑。宜吐宜利。但脾胃大虚。不使阳气升发。阴寒何由而消。先用六君子汤　
白术以苍术制之。加丁香温胃。草蔻治中脘痛。三十余帖。再用良姜一两。百年陈壁土四　
两同煎。待土化切片。陈皮去白。草蔻、人参、白术、茯苓、甘草、胡椒、丁香各五钱。细　
辛四钱。共末。空心。清盐汤或酒送下二钱。此药专在扶阳。积血因阴寒凝结。阳旺而阴自　
化。服药后。血从下行者吉。乃血从上吐。约六七碗。胸中闷乱。手足逆冷。不省人事。急　
煎人参五钱。炮姜八分。遂静定。后胸中闷乱。脐下火起而昏。用茯苓补心汤。一剂而安。　
后用六味加人参、炮姜而痊。　
震按此案认病有卓见。用药有妙解。与诸吐血治法绝不相关。因在血止后。得吐反胀　
当治其胀耳。案中邪阳胜则正阳衰。至言也。凡人逞欲藉酒为助。自觉阳强可喜。不知仍靠　
命门真阳作主。迨欲既遂。而邪阳息。真阳始宁。欲火频起频息。真阳必渐用渐衰。或欲起　
而勿遂其欲。似与真阳无损。然如灯火本明。而于灯下另添一火以逼之。此火渐旺。则灯火　
渐灭。理更可悟。故凡中年之后多病之人。必以闭关为福。尤以泊然不起欲念为大福也。　
石顽治牙行陶震涵子。伤劳咳嗽。失血势如泉涌。服生地汁墨汁不止。门人周子。用热　
童便二升而止。石顽诊其脉弦大而虚。自汗喘乏。至夜则烦扰不宁。与当归补血汤。四帖而　
热除。时觉左胁刺痛。按之漉漉有声。此少年喜酒负气。尝与人斗狠所致。与泽术麋衔汤加　
生　
藕汁调服。大便即下累累紫黑血块。数日乃尽。后与四乌　骨一　茹为末。分四服。入黄牝　
鸡腹中煮啖。留药蜜丸。尽剂而血不复来矣。　
震按自汗喘乏。脉弦大而虚。不混投地黄汤、生脉散。高矣。用补血汤者。以其夜间　
烦扰不宁耳。至因胁痛想及斗狠。则此人形色必壮实。故消瘀不补益。最为得法。　
高士宗曰。友孙子度侄女。适张氏。病半产。咳嗽吐血。脉数而涩。色白。胃满脾泄。　
医用理气降火止血药。益甚。予投理中汤加木香、当归。倍用参、术而血止。继用归脾汤。　
及加减八味饮子。诸证渐愈。时鼓峰适从湖上来。视之曰。大虚证得平至此。非参、术之力　
不能。今尚有微嗽。夜热时作。急宜温补以防将来。因定朝进加减八味丸。晡进加减归脾汤　
未几。遇粗工。诧曰。血病从火发。岂可用热药。遂更进清肺凉血之剂。病者觉胃脘愈烦　
惋。饮食不进。而迫于外论。强服之。逾月病大发。血至如涌。或紫或黑。或鲜红。病者怨　
恨。复来招。予往视之。曰。败矣。脏腑为寒凉所逼。荣卫既伤。水火俱竭。脉有出而无入　
病有进而无退。事不可为也。未几果殁。仁斋直指云。荣气虚散。血乃错行。所谓阳虚阴　
必走也。曹氏必用方云。若服生地、藕汁、竹茹等药。去生便远。故古人误解滋阴二字。便　
能杀人。况粗工并不识此。随手撮药。漫以清火为辞。不知此何火也。而可清乎。所用药味　
视之若甚平稳。讵知其入人肠胃。利如刀锯。如此可畏哉。夫血脱益气。犹是粗浅之理。　
此尚不知。而欲明夫气从何生。血从何化。不亦难乎。操刀使割。百无一生。有仁人之心者　
愿于此姑少留意也欤。　
震按吐血一证。近日最多。有有因而患之者。亦有无因而患之者。外因六淫之邪。动　
血　
犹轻。内因酒色忧愤。动血为重。及不内外因作劳举重。忍饥疾行。皆使失血。然尚可求其　
因而治之。若与诸项并不相犯。无端而吐血。此则最重。内经谓地居太虚之中。大气举之也　
大气偶泄。即有地震山崩之患。而水不安澜。或溢或竭。人身亦然。大气浓。足以包固。　
纵犯三因。亦成他病。不至吐血。大气衰。不能担护。如堤薄则水易漏。堤坍则水必决也。　
世人只守血热妄行一说。误矣。请观此案。可以猛省。但参、　、术。亦有效有不效。盖大　
气无形。与营气卫气宗气中气又不同。非草木血肉之补所能补。曾见大啖肉饭。俄顷血一冒　
而死者。又见日日服参。而血仍频发以死者。此皆恶疾。惟善养性修身。庶可挽回。内经云　
恬淡虚无。真气从之。精神内守。病安从来。此无形之大药也。予幼年凿窍太早。犯褚氏　
之戒。十四五岁。即患梦遗咯血。二十四岁更剧。咳痰必带血。一月梦遗十余次。遂咳嗽夜　
热。喉痒火升。颧红背痛。自分死矣。尔时上有垂白之高堂。下无襁褓之童稚。于是忧病畏　
死。苦不可言。欲却其畏死之念而末由也。父母见予形瘠。命媳分房别寝。并得复阅贤愚因　
缘。视身命如敝屣。而畏死之念涣然冰释。淫欲之梦绝不复作矣。从此泰然自得。自无恼怒　
自不躁急。惟戒烟酒。畏色如蝎。二年而诸病瘳。三年而儿女育。敢不举以告世。惟愿患　
斯疾者。请尝试之。　
震又按缪仲淳治吐血三诀。举世奉为明训。实未细绎其义。首条云。宜行血。不宜止　
血　
固是。然行血之药。惟有大黄。所谓血以下行为顺也。又须看其血证之新久。与失血之多　
少而去取之。盖宜下于妄行之初。不宜下于脱血之后也。今本文不注明行血者何药。但云行　
血则血循经络。致近日有多服山羊血而死者。安知不误于此句。至如血来汹涌。必须止之。　
古方花蕊石散、十灰散。及童便、墨汁等。皆欲其止也。止之后。或消或补。尚可缓商。任　
其吐而不思所以止之。何从求活。特是止血之法。贵于虚实寒热辨得明。斯于补泻温清拿得　
稳耳。本文云。止之则血凝。血凝则发热恶食而病日痼。抑思今之吐血者。每多发热恶食。　
何尝由于血凝耶。果系血凝。则仲景大黄　虫丸尚可救之。只虑血去无算。阴虚则病。阴竭　
则死。无可奈何也。次条宜补肝不宜伐肝。注谓养肝则肝气平。而血有所归。伐之则肝虚不　
能藏血。血愈不止。此说诚妙。然亦要看脉象若何。肝阴固宜养。肝阳亦宜制。设遇木火两　
亢。血随气逆者。则抑青丸、龙胆泻肝汤。醋制大黄、桃仁、枳壳、青铅、铁锈水等。何尝　
禁用。盖得其道。则伐之即所以补之。不得其道。而徒奉熟地、当归、萸肉、枸杞等为补肝　
之药。则谬矣。末条宜降气。夫气有虚实。亦分寒热。血证之气。虚者多。实者少。热者多　
寒者少。惟恃强善怒之人。肝气实而吐血。往往有之。抑肝清肝。宜降气又宜降火矣。他　
如肺气虚而不降。则生脉散、观音应梦散。中气虚而不降。则四君子、参橘煎。肾阳虚不能　
纳气而不降。则八味丸、黑锡丹。肾阴虚不能纳气而不降。则大补阴丸、三才封髓丹。必求　
其所以不降之故而治之。斯为降。乌可恃韭汁、苏子、番降香。为下气药耶。至不宜降火之　
句。医中狡狯者。藉为口实。辄称吐血服生地、麦冬。必成痨病。随将假阿胶售人以代二物　
不知世之一见血证。概用生地、麦冬。诚应诃责。若将二物屏弃。岂非因噎废食。况予生　
平所见。血溢上窍之人。合乎丹溪所谓阳盛阴虚有升无降者。十居八九。合乎仁斋所谓阳虚　
阴必走。及曹氏必用方之甘草干姜汤。赵氏绛雪丹书之桂附者。百中一二而已。惟虚而有火　
者。清补并用。虚而无火者。气血兼补。或宜降火。或不宜降火。总无一定之法也。若谓服　
苦寒药必死。则仲景金匮之泻心汤。不几为罪之魁哉。　

卷四
衄血
属性：滑伯仁治一妇。体肥而气盛。自以无子。尝多服暖宫药。积久火盛。迫血上行为衄。衄