365-古今医案按-第30章

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至元癸未季春。罗谦甫奉旨诊之。脉沉缓。时时带数。常记小便不利者有三。不可一例而　
论。若津液偏渗于肠胃。大便泄泻而小便涩少。一也。宜分利而已。若热抟下焦津液。则热　
涩而不行。二也。必渗泄则愈。若脾胃气涩。不能通利水道。下输膀胱而化者。三也。可顺　
气令施化而出也。今右丞平素膏粱湿热内蓄。不得施化。膀胱窍涩。是以起数而见少也。当　
须缓之泄之。必以甘淡为主。遂用茯苓为君。滑石甘寒。滑以利窍。猪苓、琥珀之淡。以渗　
泄而利水道。三味为臣。脾恶湿。湿气内蓄。则脾气不治。益脾胜湿。必用甘为助。故以甘　
草、白术为佐。咸入肾。咸味下泄为阴。泽泻之咸以泻伏水。肾恶燥。急食辛以润之。津液　
不行。以辛散之。桂枝味辛。散湿润燥。此为因用。故以二物为使。煎用长流甘澜水。使下　
助其肾气。大作汤剂。令直达于下而急速也。两服减半。旬日良愈。　
震按前两案论治淋道理。最为明白晓畅。后两案乃淋证别因。虽由问而知之。而唐公之　
灵悟。更不可及。　
罗又治刘太保淋疾。刘问曰。近夏月来。同行人多有淋证。气运使然。抑水土耶。罗曰　
此间别无所患。独公有之。殆非气运水土使然。继问公近来多食何物。曰。宣使赐木瓜百　
余对。遂多蜜煎之。每客至。以此待食。日三五次。曰。淋由此也。内经曰。酸多食之。令　
人癃。夺饮则已。曰。醋味致淋。其理安在。曰。小便主气。经云。酸入于胃。其气涩以收　
上之两焦。弗能出入也。不出则留胃中。胃中和温。则下注膀胱之胞。胞薄以懦。得酸则　
缩蜷。约而不通。水道不行。故癃而涩。乃作淋也。果如言而愈。　
唐与正治吴巡检。病不得前溲。卧则微通。立则不能涓滴。医遍用通小肠药。不效。唐　
因问吴。常日服何药。曰。常服黑锡丹。问何人结砂。曰。自为之。唐洒然悟曰。是必结砂　
时铅不死。硫黄飞去。铅砂入膀胱。卧则偏重。犹可溲。立则正塞水道。以故不能通。令取　
金液丹三百粒。分为十服。煎瞿麦汤下之。膀胱得硫黄。积铅成灰。从水道下。犹累累如细　
砂。病愈。　
丹溪治一老人。因疝疼二十年。多服苍术、乌、附等药。疝稍愈。又患淋十余年。其间　
服硝、黄诸淋药。不效。忽项右边发一大疽。连及缺盆。不能食。淋痛愈甚。叫号困惫。时　
当六月。脉短涩。左微似弦。皆前乌、附积毒所致。凝积滞血。蓄满膀胱。脉涩为败血。短　
为血耗。忍痛伤血。叫号伤气。知其溺后有如败脓者。询之果然。遂先治淋。令多取土牛膝　
根茎叶浓煎汤。并四物汤大剂与之。三日痛与败脓渐减。五七日渐止。疮势亦定。盖四物能　
生血也。但食少。疮未收敛。用四物加参、　、白术熬膏。以陈皮、半夏、砂仁、木香煎取　
清汁。调膏与之。逐渐能食。一月疮安。　
震按土牛膝汁。治血淋最效。以其能疏通滞血也。脉涩者。更宜之。丹溪合四物同　
用。因脉兼短耳。即不短。亦宜之。涩为血瘀。亦主血虚也。　
〔附〕周慎斋治一人年老。因入房忍而不泄。小便不利。诸药不效。此肾虚而气滞血凝　
也。用土牛膝捣汁。酒服二碗。小便出物长三寸长六寸者二虫而愈。　
丹溪又治一男子。患淋久。囊大如球。茎如槌。因服利药多。痛甚。脉微弱如线。以参　
、归、术加肉桂、元胡各一钱。木通、山栀、赤芍、赤茯苓、甘草梢等药。一服痛稍减　
二服不溲利。四服愈。　
薛立斋治大尹刘天锡。内有湿热。大便滑利。小便涩滞。服淡渗之剂。愈加滴沥。小腹　
腿膝皆肿。两眼胀痛。此肾经虚热在下焦。淡渗导损阳气。阴无以化。遂用地黄滋肾二丸。　
小便如故。更以补中益气。加麦冬、五味。兼服而康。　
震按服利药既多。脉微弱如线。法必宜补矣。犹兼延胡、赤芍、木通、赤苓、山栀等利　
血利水药者。以其证仍痛甚也。可见淋证宜利者多。惟薛案所叙病因病情。必该用所用三方　
其合滋肾丸者。以小便仍涩滞也。若果阳虚脉微。又当用金匮肾气丸。与知、柏不宜。至　
如叶氏治淋。有虎杖、麝香、大黄、牵牛、两头尖、威喜丸、连、柏、胆、荟、参、茸、八　
味等方。较薛氏法多而且备矣。　
孙东宿治丁耀川令堂。年四十四。常患胃脘痛。孀居茹素十五年。七月中。触于怒。吐　
血碗许。不数日平矣。九月又怒。吐血如前。加腹痛。至次年二月。忽里急后重。肛门大疼　
两胯亦痛。小便短涩。出惟点滴。痛不可言。腰与小腹之热。如滚汤泡。日惟仰卧不能侧　
一侧则左胯并腿痛甚。小便疼。则肛门之痛减。肛门疼。则小便之痛减。遇惊恐。则下愈　
坠而疼。经不行者两月。往常经来时。腰腹必痛。下紫黑血块甚多。今又白带如注。口渴。　
通宵不寐。不思饮食。多怒。面与手足虚浮。喉中梗梗有痰。肌肉半消。孙诊之。脉仅四至　
两寸软弱。右关滑。左关弦。两尺涩。据脉。上焦气血不足。中焦有痰。下焦气凝血滞。郁　
而为火。盖下焦之疾。肝肾所摄。腰胯乃肝之所经。而二便乃肾之所主也。据证面与手足虚　
浮。则脾气极弱。饮食不思。则胃气不充。不寐由过于忧愁思虑而心血不足。总为七情所伤　
故耳。内经云。二阳之病发心脾。女子不月。此病近之。且值火令当权之候。诚可虑也。所　
幸者脉尚不数。声音清亮耳。因先为开郁清热。条达肝气。保过夏令后。再为骤补阴血。必　
戒绝怒气。使血得循经。方可获生也。初投当归龙荟丸。以撤下部之热。继以四物汤、胆草　
知、柏、柴胡、泽兰煎吞滋肾丸。连服四日。腰与小腹之热始退。后以香薷、石苇、胆草　
桃仁、滑石、杜牛膝、甘草梢、柴胡煎吞滋肾丸。大小便痛全减。　
东宿曰。族侄孙伍仲。三十岁。善饮好内。小便血淋疼痛。予以滑石、甘草梢、海金沙　
琥珀、山栀、青蒿。以茅草根煎膏为丸。每晨灯心汤送三钱而愈。后五年。因子迟。服补　
下元药过多。血淋又发。小便中痛极。立则不能解。必蹲下如妇女状。始能解出。皆大血块　
每行一二碗许。诸通利清热药。遍尝不应。脉俱洪数。予以五灵脂、蒲黄、甘草梢各二钱　
小蓟、龙牙草各三钱。二帖而痛减半。血仍旧。改用瞿麦、山栀、甘草梢各二钱。茅根、　
杜牛膝、车前草叶各三钱。生地、柴胡、川柏、木通各一钱。四帖痛全减。血全止。惟小便　
了而不了。六脉亦和缓不似前矣。后以四君子加葛根、青蒿、白芍、升麻、知、柏。调理万　
全。　
震按上条不用补。次条不用养阴。认证最清。设效立斋景岳。狃于归脾汤补中益气六味　
生脉者。必为二证之戈矛矣。　
又治李寅斋。患血淋几二年不愈。每发十余日。小水艰涩难出。窍痛不可言。将发。必　
先面热牙疼。后则血淋。前数日饮汤水。欲温和。再二日欲热。又二日。非冷如冰者不可。　
烦渴之甚。每连饮井水二三碗。其未发时。大便燥结。四五日一行。发则泻而不实。脉左寸　
短弱。关弦大。右寸下半指与关皆滑大。两尺俱洪大。据此中焦有痰。肝经有瘀血也。向服　
滋阴降火。及淡渗利窍之剂。皆无效。且年六十有三。病已久。血去多。何可不兼补治。当　
去　
瘀生新。提清降浊。用四物汤加杜牛膝补新血。滑石、桃仁消其瘀血。枳实、贝母以化痰。　
山栀仁以降火。柴胡升提清气。二十帖而诸证渐减。再以滑石、知母、黄柏各一两。琥珀、　
小茴、肉桂各一钱五分。元明粉三钱。海金沙。没药各五钱。茅根汁熬膏为丸。每服一钱。　
空心及晚。茅根汤送下而愈。　
又治祝芝岗秀才。每喜酒后御女。行三峰采战对景忘情之法。致成血淋。自仲夏至岁杪　
未愈。便下或红或紫。中有块如筋膜状。或如苏木汁色。间有小黑子。三五日一发。或劳心　
或劳力。或久立坐亦发。百治不效。东宿观其色白而清。肌肉削甚。诊其脉左寸沉弱。关　
尺弦细。右寸略滑。据此。必肺经有浊痰。肝经有瘀血。总由酒后竭力纵欲。淫火交煽。精　
离故道。不识澄心调气。摄精归源之法。以致凝滞经络。流于溺道。故新血行至。被阻塞而　
成淋浊也。三五日一至者。盈科则溢耳。先与丹参、茅根浓煎服。小便以瓦器盛之。少顷即　
成金色黄沙。乃用肾气丸加琥珀、海金沙、黄柏。以杜牛膝连叶捣汁熬膏为丸调理。外以川　
芎三钱。当归七钱。杜牛膝草根煎服。临发时。用滑石、甘草梢、桃仁、海金沙、麝香为末　
以韭菜汁、藕汁调服。去其凝精败血则新血始得归原。而病根可除矣。三月全愈。　
震按前案云。何不可兼补治。而所谓补者。不过四物汤耳。其余则皆消瘀及清利药也。　
次方知、柏各一两。小茴、肉桂各钱半。即滋肾丸意。而重用滑石、元明粉、没药、海金沙　
为佐。茅根汁为丸。仍是清利兼消瘀。以六旬之老。二年之久。治法如此。信乎血淋之宜通　
不宜补矣。后案用肾气丸加黄柏、琥珀、海金沙。以杜牛膝汁熬膏为丸。是于温补下元药中　
佐清利湿热疏通瘀窍之法。较前案稍异。而煎方之芎、归、杜牛膝。末药之滑石、金沙、　
桃仁、麝香、韭汁、藕汁。仍是行瘀通窍。并无参、　、熟地等药。大旨约略可见。　
李士材治邑宰严知非。患淋经年。痛如刀锥。凡清火疏利之剂。计三百帖。病势日甚。　
至岁暮。李诊之曰。两尺数而无力。是虚火也。从来医者皆泥痛无补法。愈疏通则愈虚。愈　
虚则虚火愈炽。遂以八味丸料加车前、沉香、人参。服八剂。痛减一二。而频数犹故。原医　
者进云。淋证作痛。定是实火。若多温补。恐数日后。必将闷绝不可救矣。知非疑惧。复来　
商之。李曰。若不宜温补。则服药后病势必增。今既减矣。复何疑乎。朝服补中益气汤。晚　
服八味丸。逾月而病去其九。更倍用参、　。十四日而霍然。　
张路玉治太史沈韩倬。患膏淋。小便频数。昼夜百余次。昼则滴沥不通。时如欲解。痛　
似火烧。夜虽频迸而所解倍常。溲中如脂如涕者甚多。先曾服清热利水药。半月余。其势转　
剧。面色痿黄。饮食艰进。张诊之。脉得弦细而数。两尺按之益坚。而右关涩大少力。此肾　
水素亏。加以劳心思虑。肝木乘脾所致。法当先实中土。使能堤水。则阴火不致下溜。清阳　
得以上升。气化通而疼涩瘳矣。若用清热利水。则气愈陷而精愈脱。溺愈不通耳。乃定补中　
益气汤。用人参三钱。服二剂。痛虽少减。而病者求其速效。改进四苓散加知母、门冬、沙　
参、花粉。甫一服。彻夜痛苦倍甚。于是专服补中益气兼六味丸。用紫河车熬膏代蜜调理。　
服参尽斤余而安。　
震按淋证。如孙东宿之治法。经也。此二案之治法。权也。经权合宜。皆审脉以为辨。　
庄子曰。匠石觉而诊其梦。梦何以诊。诊之为言审也。向来但云诊脉。未达诊字之义。不知　
善诊。即是善审。审得明白。病自显然。推之望闻问切。素称四诊。可见四件都要细审也。　

卷六
溺闭
属性：李东垣治长安王善夫。病小便不通。渐成中满腹大。坚硬如石。腿脚亦胀裂出水。双睛　
凸出。昼夜不得眠。饮食不下。痛苦不可名状。服甘淡渗泄之药皆不效。李曰。病深矣。非　
精思不能处。因记素问有云。无阳则阴无以生。无阴则阳无以化。又云。膀胱者。州都之官　
津液藏焉。气化则能出矣。此病小便癃闭。是无阴而阳气不化也。凡利小便之药。皆淡味　
渗泄为阳。止是气药。阳中之阴。非北方寒水阴中之阴所化者也。此乃奉养太过。膏粱积热　
损北方之阴。肾水不足。膀胱肾之室。久而干涸。小便不化。火又逆上而为呕哕。非膈上　
所生也。独为关。非格病也。洁古云。热在下焦。填塞不便。是关格之法。今病者内关外格　
之病悉具。死在旦夕。但治下焦可愈。随处以禀北方寒水所化大苦寒之味者。黄柏、知母。　
桂为引用。丸如桐子大。沸汤下二百丸。少时来报。服药须臾。前阴如刀刺火烧之痛。溺如　
瀑泉涌出。卧具皆湿。床下成流。顾盼之间。肿胀消散。李惊喜曰。大哉圣人之言。岂不可　
遍览而执一者乎。其证小便闭塞而不渴。时见躁者是也。凡诸病居下焦。皆不渴也。二者之　
病。一居上焦。在气分而必渴。一居下焦。在血分而不渴。血中有湿。故不渴也。二者之殊　
至易别耳。　
震按前贤之不可及者。以其善悟经旨而创立治法耳。若今人不过寻章摘句。即旧时成法　
尚未通晓。岂能另标新义。恰合病情乎。　
朱丹溪治一人。小便不通。医用利药益甚。脉右寸颇弦滑。此积痰在肺。肺为上焦。膀　
胱为下焦。上焦闭则下焦塞。如滴水之器。必上窍通而后下窍之水出焉。以药大吐之。病如　
失。　
李士材治郡守王镜如。痰火喘嗽正甚时。忽然小便不通。自服车前、木通、茯苓、泽泻　
等药。小腹胀闷。点滴不通。李曰。右寸数大。是金燥不能生水之故。惟用紫菀五钱。麦　
冬三钱。北五味十粒。人参二钱。一剂而小便涌出如泉。若淡渗之药愈多。反致燥急之苦。　
不可不察也。　
江右袁启莘。平素劳心。处事沉滞。时当二气。小便不通。用六一散。不效。再用苓、　
泻、木通、车前等。又不效。李诊两寸洪数。知为心火刑金。故气化不及州都也。用黄连、　
茯神、牛膝、人参、麦冬、五味。一剂而愈。　
士材曰。先兄念山。谪官浙江按察。郁怒之余。又当盛夏。小便不通。气高而喘。服胃　
苓汤四帖。不效。余曰。六脉见结。此气滞也。但用枳壳八钱。生姜五片。急火煎服。一剂　
稍通。四剂霍然矣。　
孝廉俞彦直。修府志劳神。忽然如丧神守。小便不通。士材曰。寸微而尺鼓。是水涸而　
神伤也。用地黄、知母各二钱。人参。丹参各三钱。茯苓一钱五分。黄柏一钱。二剂稍减。　
十剂而安。　
王金　曰。一妇人年五十。初患小便涩。医以八正散等剂。展转小便不通。身如芒刺加　
于体。予以所感霖淫雨湿。邪尚在表。因用苍术为君。附子佐之。发其表。一服得汗。小便　
实时便通。　
又治马参政父。年八旬。初患小便短涩。因服药分利太过。遂致闭塞。涓滴不出。予以　
饮食太过。伤其胃气。陷于下焦。用补中益气汤。一服小便通。因先多用利药。损其肾气。　
遂致通后遗尿一夜不止。急补其肾然后已。凡医之治是证者。未有不用泄利之剂。安能顾其　
肾气之虚哉。　
〔附〕本事方云。顷在毗陵。一贵官妻。小便不通。脐腹胀痛不可忍。众医皆作淋治。　
如八正散之类。皆治不通。病益甚。许曰。此血瘕也。非瞑眩药不可去。乃用桃仁煎。初服　
至日午。大痛不可忍。卧少顷。下血块如拳者数枚。小便如黑豆汁一二升。痛止得愈。此药　
猛峻。气虚血弱者。宜斟酌之。　
震按仲景云。小便利者为有血。小便不利者为无血。乃辨伤寒蓄血之规矩也。此却因蓄　
血而小便闭。岂非规矩又贵变通乎。　
孙东宿治一富家妇。当仲秋。大小便秘者三日。医以巴豆丸二服。大便泻而小便愈秘。　
胀闷。脐突二寸余。前阴胀裂。不能坐卧。啼泣欲尽。此转脬病也。　树东行根皮一寸。滑　
石三钱。延胡、桃仁、当归、瞿麦各一钱。水煎。入韭菜汁半杯。服后食顷而小便稍行。玉　
户痛甚。小便非极力努之则不出。改用升麻、桔梗、枳壳、延胡。煎成。调元明粉二钱。乃　
提清降浊